1、1,中暑急救,山东大学齐鲁医院 中毒与职业病科 急诊科 菅向东 M.D. & Ph.D. E-mail: 办公电话：0531 82166111 821661122012年5月,2,5月急危重症会事频繁！,全国中毒急危重症大会（齐鲁医院中毒与职业科） 全国重症医学大会（中华医学会） 急诊论坛（省立医院急诊科） 应急大练兵（医师协会） 唉！这么热，我都快中暑了！,3,概念,中暑（heat illness）是在高温环境下，发生以体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭、水电解质丢失过多为特征的疾病。 根据发病机制和临床表现不同，中暑可分为热痉挛、热衰竭和热（日）射病三种类型，也可有混合型。,4,病因,对高温的
2、适应能力不足是中暑的主要病因，促使中暑发生的诱因主要有 环境温度较高，湿度较大，通风不良等； 产热增加，如从事重体力劳动，患发热、甲状腺机能亢进症以及应用抗胆碱药物等； 散热减少，如肥胖、先天性汗腺缺乏症等。 其他如老龄、饮酒、饥饿，患糖尿病、心血管疾病等均可成为诱因。,5,发病机制,下丘脑体温调节中枢控制产热和散热，使正常体温维持在相对恒定的范围。正常人体温腋窝温度波动在3637.4之间，直肠温度在36.937.9之间。(内科学版本) 发热可分为低热（37.338），中等度热（38.139），高热（39.141），超高热（41以上）。发热临床上可分为体温上升期、高热期和体温下降期。临床上主要
3、热型有稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热等。（诊断学版本）,6,发病机制,中暑损伤主要是由于体温过高（42）对细胞的直接损伤作用，可累及各个器官。高热可使神经细胞死亡，继发脑水肿和局部出血，颅内压升高以至昏迷。高热能引起心肌缺血、坏死、促发心律失常或心力衰竭。,7,中暑早期皮肤血管扩张，引起血液重新分配，心排出量增多，加重心脏负荷。大量出汗可使水和钠丢失。脱水、心血管功能障碍、横纹肌溶解可致急性肾衰竭。热损害还可引起消化道出血和不同程度的肝细胞坏死及胆汁淤积，中暑还可导致弥漫性血管内凝血。,发病机制,8,临床表现,热射病(包括日射病)亦称中暑高热，是一种致命性内科急症，其特点是在
4、高温环境中突然发病，体温高达40以上，早期大量出汗，继之无汗，可伴有皮肤干热及不同程度的意识障碍等。严重者可并发休克、心律失常、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、横纹肌溶解、急性肾衰竭、急性肝衰竭、弥漫性血管内凝血等。,9,临床表现,热痉挛主要表现为明显的肌痉挛，伴有收缩痛。好发于活动较多的四肢肌肉及腹肌等，尤以腓肠肌为著。常呈对称性，时而发作，时而缓解。患者意识清，体温一般正常。,10,临床表现,热衰竭常发生于老年人、儿童和慢性病患者，起病迅速，主要临床表现为头昏、头痛、多汗、口渴、恶心、呕吐，继而皮肤湿冷、血压下降、心律失常、轻度脱水，体温稍高或正常。 临床上以上三种类型可同时存在，不能截然区分。
5、,11,职业性中暑诊断标准GBZ 41-2002,诊断原则 根据高温作业人员的职业史(主要指工作时的气象条件)及体温升高、肌痉挛或晕厥等主要临床表现，排除其他类似的疾病，可诊断为职业性中暑。,12,职业性中暑诊断标准GBZ 41-2002,中暑先兆 中暑先兆(观察对象)是指在高温作业场所劳动一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体温正常或略有升高。,13,职业性中暑诊断标准GBZ 41-2002,诊断及分级标准 轻症中暑 轻症中暑除中暑先兆的症状加重外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现，体温升高至38.5以上。,14,职业性中暑诊断标准G
6、BZ 41-2002,重症中暑 重症中暑可分为热射病、热痉挛和热衰竭三型，也可出现混合型。,15,职业性中暑诊断标准GBZ 41-2002,热射病 热射病(包括日射病)亦称中暑性高热，其特点是在高温环境中突然发病，体温高达40以上，疾病早期大量出汗，继之“无汗“，可伴有皮肤干热及不同程度的意识障碍等。 热痉挛 热痉挛主要表现为明显的肌痉挛，伴有收缩痛。好发于活动较多的四肢肌肉及腹肌等，尤以腓肠肌为著。常呈对称性。时而发作，时而缓解。患者意识清，体温一般正常。 热衰竭 起病迅速，主要临床表现为头昏、头痛、多汗、口渴、恶心、呕吐，继而皮肤湿冷、血压下降、心律紊乱、轻度脱水，体温稍高或正常。,16,
7、职业性中暑诊断标准GBZ 41-2002,本标准适用于从事生产劳动(工厂、矿山、农场及其他露天作业等)、体育竞赛和军事训练时所发生的中暑。诊断职业性中暑，应了解患者作业场所的气象条件气温、气湿和(或)热辐射强度。夏季露天作业场所以测定气温为主。按中暑临床表现分为轻症中暑和重症中暑两级，重症中暑又可分为热射病(包括日射病)、热痉挛和热衰竭三型，也可有混合型。,17,职业性中暑诊断标准GBZ 41-2002,热射病的诊断与鉴别诊断 热射病主要根据在高温环境中突然发病以及高热、严重的中枢神经系统症状和皮肤干热三特征进行诊断。测体温应以肛温为宜。主要应与其他引起高热伴有昏迷的疾病作鉴别诊断，如脑炎和脑
8、膜炎、脑型疟疾、产后感染、脑出血昏迷等。,18,实验室及辅助检查,血清酶学检查包括丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶测定，常规测定血清钾、钠、氯、二氧化碳结合率。凝血功能检查异常时应考虑到弥漫性血管内凝血。尿液检查及血肌酐、尿素氮测定有助于诊断急性肾衰竭。昏迷患者应行脑CTMRI检查。,19,诊断和鉴别诊断,根据病史及典型的临床表现，结合有关的实验室检查，中暑的诊断并不难。主要应与其他引起高热伴有昏迷的其他疾病如脑炎、脑膜炎、脑出血、甲状腺危象、中毒性菌痢、伤寒等鉴别。,20,治疗,迅速将患者转到通风阴凉处休息，热痉挛患者给予含盐清凉饮料口服或静脉注射生理盐水，病情可迅
9、速好转。热衰竭患者经补液治疗后数小时内也可恢复。热射病患者病情危重，应积极采取救治措施，通常应在1小时内使直肠温度降至37.838.9。,21,治疗,1物理降温：在通风阴凉处或空调房间内，脱去患者衣服，进行皮肤、肌肉按摩，促进散热。无循环衰竭者可用冰水擦浴或将躯体浸入2730水中降温。对于循环衰竭者可用15冷水反复擦湿皮肤。其他降温方法包括冷水洗胃或灌肠等。,22,治疗,2药物降温：氯丙嗪25mg50mg加入500ml液体中静脉滴注12小时，治疗过程中应监测血压。,23,治疗,3治疗并发症：保持呼吸道通畅，脑水肿可给予甘露醇快速静脉滴入，抽搐可给予地西泮，低血压应补液恢复血容量。急性肾衰竭可行
10、血液透析治疗，弥漫性血管内凝血时应给予肝素等治疗。心力衰竭应及时纠正，同时还应注意水电解质平衡。应用质子泵抑制剂或H2-受体拮抗剂预防上消化道出血。,24,25,百草枯中毒之我见,邓小平同志说过： 不管白猫黑猫，能逮着老鼠就是好猫！ 我想说的是 百草枯中毒不管什么方法，能救活病人的方法就是好方法！谁救活的病人多，死的病人少，谁的方法就好。 救活病人才是硬道理，这就是我们的共识！,26,几种观点,救治方法需要创新和探索，需要百家争鸣，不提倡千篇一律 鼓励临床实践与研究，争取有所突破，哪怕只是一点点，细节有时候决定成败 发表文章要实事求是，不必顾虑成功率的问题，服毒量少救治成功率就高，反之就低。
11、百草枯中毒救治没有绝对权威，任何人的观点都不可能完全正确，或许你的方法是正确的。,27,他山之石，可以攻玉,泰安的几位急诊、ICU主任工作值得称赞 史主任提出：坐下来，谈一谈 我再补充一句：走一走，看一看 梁主任、张主任和我今年共同救治4例百草枯中毒病人，2例治愈，1例有望治愈，1例死亡。,28,2011年齐鲁医院中毒与职业病科 治愈百草枯中毒病人128例,29,2012年1-4月齐鲁中毒与职业病科 存活百草枯中毒病例49例,30,眼见为实-欢迎各位专家与病人面对面交流 我科今天住院百草枯病人13例，12例可以治愈，1例不行，今天早上自动出院，他们来自全国各地。,31,齐鲁医院中毒与职业病科 科室及个人理念,一切对病人有益的事情我们都愿意去做！,
