1、症 状 诊 断,赵良斌,常见症状,症状(symptom)：病人主观感觉到的异常或不舒适感,如：疼痛，眩晕 体征(sign)：客观检查到的病态表现，如：粘膜出血，肝脾肿大。广义的症状也包括了一部分体征，（既有主观感觉，客观检查也能发现）如：发热，黄疸，呼吸困难,疾病与症状的关系：疾病由症状构成，相同的症状可出现在不同的疾病中。 主要症状往往能提供疾病诊断的重要线索。 症状诊断是从症状角度探讨疾病现象与本质的一门学科，其内容包括症状的涵义、病因、发病机理、临床表现、诊断和鉴别诊断意义等，是临床诊断的基本功。,发 热,定义:机体在致热原的作用下,或各种原因引起体温调节中枢“调定点”上移，体温升高超出
2、正常范围 正常体温及其生理变化1 正常成人体温相对恒定，不同个体略有差异，一般维持在3637左右。口表： 36.3-37.2 ；腋表：低0.2-0.4 ；直肠：高0.3-0.5 2 体温可因机体内外因素的影响而稍 有波动：昼夜、年龄、性别、体力活动、精神紧张等。,正常体温调节机理,正常人体温受体温调节中枢调控，并通过神经，体液因素使产热和散热呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。,体温,温度感受装置,（控制系统）,（受控系统）,（受控对象）,体温调定点有其自身规定的温度值 （如正常为37），调定点的实质是 反映了温度敏感神经元对温度的感受 阈值。,体温 37，热敏神经元兴奋， 散热，产热，体
3、温至37,体温 37，冷敏神经元兴奋， 产热 ，散热 ，体温至37,过热,发热,月经前期 剧烈运动 应激,发热的病因及机理 一、病因 感染性发热 最常见不论是急性、亚急性或慢性；全身性或局部性感染均可出现发热；其病原体可为细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、支原体或原虫所致,非感染性发热 1、无菌性坏死物质吸收：由于组织细胞坏死，组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收所致的无菌性炎症。亦称为吸收热如：术后、内出血、烧伤、心梗、肺梗、脾梗、肢体坏死、癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应。 2、抗原抗体反应：风湿热、血清病、药物热、结缔组织病。 3、内分泌与代谢障碍：甲状腺功能亢进、重度失水。,4、皮肤散热减少
4、：广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心功不全，多为低热。 5、体温调节中枢功能失常(中枢性发热)：致热因素直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。物理性：中暑；化学性：安眠药物中毒；机械性：脑出血、硬膜下出血、脑震荡、颅骨骨折。高热无汗是这类发热的特点。6、植物神经功能紊乱：自主神经功能紊乱使产热散热，多为低热。,不明原因发热 其定义为发热持续三周以上，体温多次 38.3，经过至少一周深入细致的检查仍不能确诊的发热，即临床所称的发热原因待查,常见的功能性低热： a.原发性低热：自主神经功能紊乱所致的体温调节功能障碍或体质异常。 b.感染后低热：系体
5、温调节中枢对体温的调节功能仍未恢复正常所致。 c.夏季低热：多见于幼儿。 d.生理性低热：如紧张、剧烈运动后出现。,二、发病机理1，致热原学说：体温调定点上升外源性致热原中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-巨噬细胞系统产生并释放内源性致热原(白细胞致热原)体温调节中枢体温调定点上移产热散热发热内源性致热源：又称白细胞致热原2，体温调节中枢受损：颅脑外伤等3， 产热过多或散热减少：癫痫持续状态；广泛性皮肤病,发热的3个基本环节。,1.信息传递：发热激活物作用于产内源性致热原（EP）细胞，产生、释放 EP；2.体温调节中枢“调定点”上移；3.效应器的作用：产热大于散热，体温升高。,体温调节中枢“调定点
6、”上移,发热发病学基本环节示意图,临床表现 一、发热的临床分度低热：37.538中等度热：38.139高热：39.141超高热：41以上,二、发热的分期 1、体温上升期：(1)骤升型：体温在几小时内达39-40 或以上，常伴有寒战。小儿易伴有惊厥。(2)缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。 2、高热持续期：在高水平上产热散热数小时：疟疾；数日：流感、大叶性肺炎；数周：伤寒。 3、体温下降期：产热散热 分为骤降型， 缓降型,发热的时相及热代谢特点,典型的发热过程分为3个阶段。,调定点上移,调定点恢复,三、热型 1、稽留热(continued fever)：恒定的维持在39-40 以上
7、的高水平，达数日或数周。24小时T波动范围不超过1 。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 2、驰张热(remittend fever)：常39 ，波动幅度2 ，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。,3、间歇热(intermittent fever)：高热期与无热期交替出现，波动幅度可达数度，间期持续1-数日，反复发作，见于疟疾、急性肾盂肾炎。 4、不规则热(irregular fever)：发热无一定规律，见于结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。,5、波状热：体温逐渐升高达39 以上，持续数日以后又达到正常水平，数日后再度升高，如此反复
8、多次。常见于布氏杆菌病 6、回归热：体温急剧上升至 39 以上，持续数天后骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性地交替一次。可见于回归热、霍奇金病,诊断要点 一、问诊要点 摸清发热规律 1、发热的缓急 1急性起病：体温呈骤升型，可伴有寒战。见于急性传染病：流脑、疟疾等；急性感染性疾病：大叶肺炎、急性肾盂肾炎等。 2缓慢起病：体温呈缓升型。见于伤寒、结核等。 2、热程与热度 1急性发热：病程在2周以内，体温在39以上。常见于急性感染,2长期发热：病程在2周以上，体温在3940之间。常见于：急性化脓性感染；血液病；癌性发热；结缔组织病：SLE、风湿热等。 3长期低热：病程在2周以上
9、，体温在38以下。见于：慢性感染：腔道器官及五官的感染；肝脏疾病；恶性肿瘤；结缔组织疾病；功能性低热：需排出器质性病变方可诊断,3、热型：许多疾病有其特殊的热型 4、伴随症状：伴有某一系统的症状，多为该系统的疾病，有定位诊断的意义。 5、传染病接触史：发病季节、地区 6、饮食习惯： 7、外伤、手术史： 8、职业：,注意伴随症状 1、寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、药物热、急性溶血或输血输液反应。 2、结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。 3、单纯疱疹：多见于急性发热性疾病。,4、淋巴结肿大：传染性单核C增多症、白血病、淋巴瘤、淋巴结结核、转移癌。
10、5、肝脾肿大：传染性单核C增多症、肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤及黑热病。 6、出血：伴皮肤粘膜出血可见于重症感染及某些急性传染病；也可见于某些血液病，如急性白血病、再障。,7、关节肿痛：常见于败血症、猩红热、风湿热、结缔组织病、痛风等。 8、皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。 9、昏迷：先发热后昏迷常见于流脑、斑疹伤寒、中毒性痢疾；先昏迷后发热：脑出血、巴比妥类中毒。,检查要点 一、体格检查：对发热病人应进行系统而全面的体检。 二、实验室与器械检查 1、血常规：重点是白细胞计数和分类。 2、尿常规：注意尿蛋白和白细胞、管型等。
11、必要时作清洁中段尿培养。 3、粪便常规：注意外观、细胞和虫卵。 4、病原体检查： 5、对原因不明的发热，特别是伴有胸部体征时，常规作X线胸片检查。 6、其他：,疼 痛,定义 疼痛的类型 1、皮肤痛：定位明确，具“双重痛感”，性质尖锐。 2、内脏痛：痛觉位于深部，慢而持久，定位不明确，无“双重痛感”，多为钝痛，酸痛，烧灼痛或绞痛 （1）体腔壁痛：体腔的壁层受刺激 （2）真性内脏痛：内脏本身受到刺激,3、牵涉痛：当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛。原因：内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，故内脏感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相
12、应体表区域的痛感胆囊疾病右上腹痛，右肩痛心绞痛心前区或胸骨后痛，左肩及左臂内侧疼痛,胸 痛,定义：由胸内外器官病变所引起的胸部疼痛。胸痛的程度因个体对痛觉的阈值不同而有所不同，而与病情程度不完全一致 病因与疼痛特点 一、病因 1、炎症 2、内脏缺血 3、肿瘤 4、其他原因：自发性气胸、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤、 过度换气综合征、外伤等。 5、心脏官能症,二、疼痛的部位与特点 1、胸壁疾患与特点：胸壁的皮肤、神经、肌肉、骨骼等处的病变均可致胸痛。其特点是：疼痛部位多固定于病变处；局部常有压痛；胸廓活动时加重：如深呼吸、咳嗽、举臂等。 2、呼吸系统疾病与特点：包括肺部疾病累及胸膜，或胸膜病变时。胸痛
13、特点：局部无压痛；咳嗽及深呼吸时加重；伴有咳嗽和原发疾病的症状和体征。 3、心血管疾病与特点：尤以心肌缺血和梗死最常见，特点是：,多位于胸骨后或心前区； 可向左肩部及左前臂放射；疼痛常因情绪激动、体力活动而诱发，并一般具有心血管疾病的体征。 4、食道、纵膈疾病：食道、纵膈的炎症、肿瘤等可引起胸痛，其特点是：疼痛位于胸骨后；常伴吞咽困难或吞咽时加重。 5、膈下病变：膈下脓肿、腹腔病变（肝炎、肝癌、脾梗塞、胆石症、胆囊炎等。特点是：部位常在胸肋下；常向肩部放射,三、诊断要点（一注意胸痛特点：部位、放射部位、疼痛性质、影响因素 （二重视伴随症状： （三发病年龄与病史 （四体格检查：重点是胸、腹部,（
14、五辅助检查：1、实验室检查：血常规；有指征时查血脂、SR、酶学 或血PH值。2、器械检查：1心、肺、胸膜及膈下病变作X线摄片、ECG等；2腹部病变可作B超；3胸腔肿瘤、积液时可作穿刺；肿大的淋巴结可作活检。 （六治疗性诊断：,胸痛性质带状疱疹呈刀割样或灼痛；食管炎烧灼痛、烧心感；肋间神经痛阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞窄性并有窒息感；心肌梗塞疼痛剧烈并有恐惧、濒死感；胸膜炎呈隐痛、钝痛、刺痛；胸夹层动脉瘤、气胸突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛；肺栓塞突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀；,39,影响疼痛因素包括诱因、加重与缓解因素。 心绞痛劳累、体力活动，精神紧张诱发， 休息、含服硝酸甘油，可使绞
15、痛缓解， （心肌梗死无效）； 食道疾病进食时发作或加剧，服用制酸 剂和促动力药后减轻； 胸膜炎、心包炎咳嗽、深呼吸加剧；,40,胸痛的伴随症状:,1.咳嗽、咳痰和（或）发热：气管、支气管、肺部疾病； 2.吞咽困难或咽下痛者提示食管疾病，如食管癌等； 3.呼吸困难提示较大范围病变，如气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞等； 4.苍白、大汗、休克提示心肌梗塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞； 5.咯血肺结核、肺栓塞、支气管肺癌；,41,腹 痛,定义:多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身疾病引起 临床分为：临床上根据起病的急缓一般将腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛，其中属于外科范围（需作外科紧急处理
16、)的急性腹痛称为“急腹症” 1、急性腹痛：（1）腹腔器官急性炎症（2）空腔脏器阻塞或扩张（3）脏器扭转或破裂,（4）腹膜炎症 （5）腹腔内血管阻塞 （6）腹壁疾病 （7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 （8）全身性疾病所致的腹痛 2、慢性腹痛： （1）腹腔脏器慢性炎症 （2）消化道运动障碍 （3）胃、十二指肠溃疡 （4）腹腔脏器扭转或梗阻,（5）脏器包膜牵张 （6）中毒与代谢障碍 （7）肿瘤压迫及浸润 病因和发病机理： 一、腹部疾病 腹膜炎症：由炎性分泌物刺激所致。具有以下特点：疼痛定位明确，一般位于炎症部位；呈持续性锐痛；腹痛常因加压、改变体位而加重；病变部位有腹膜刺激征；肠鸣音减弱或消失。腹痛
17、程度取决于刺激物的质和量。,腹腔脏器炎症：由于脏器包膜牵张或周围组织炎症而致腹痛，一般腹痛部位与脏器的体表投影相符。 空腔脏器梗阻或扩张：如肠梗阻，胆道结石，泌尿道结石，发病急骤，呈阵发性绞痛 脏器扭转或破裂：肠扭转，肠系膜或大网膜扭转，脾破裂，异位妊娠破裂 化学性刺激： 肿瘤压迫与侵润： 腹腔内血管梗阻：缺血性肠病，夹层腹主动脉瘤，门静脉血栓,二、中毒与代谢障碍：铅中毒，尿毒症常有以下特点：腹痛剧烈而无明确定位；腹痛剧烈但与轻微的腹部体征呈明显对比；有原发病的临床表现和实验室检查。 三、变态反应性疾病 如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热等。 四、胸腔疾病的牵涉痛：常伴心肺系统症状,临床上不少疾病的
18、腹痛涉及到多种发病机制。如急性阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，伴有恶心呕吐等症状，属内脏性疼痛；随着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入神经纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点；当炎症进一步发展波及腹部壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴有压痛，肌紧张及反跳痛,诊断要点 一、问诊要点 1、腹痛的特点：1部位：腹痛的部位常为病变部位。2性质与程度：3起病缓急与病程长短：4诱发、加剧或缓解疼痛的因素：5牵涉痛 2、发病年龄、性别、婚姻、职业 3、伴随症状 4、既往史及发病诱因,二、检查要点 1、体格检查：生命体征：T、P、R、BP及全面体检，重点是胸、腹部。必要时直肠指检。
19、 2、实验室检查： 血常规：区别感染与非感染性；过敏性紫癜及蛔虫梗阻，多有血中嗜酸细胞增多。 尿常规：对泌尿系统及代谢性疾病有意义。 大便常规：胃肠道疾病及寄生虫病 3、器械检查：B超、纤维内窥镜 4、剖腹探查：诊断未明或有手术指征（穿孔、破裂、扭转、绞窄性肠梗阻、肿瘤等须考虑及时剖腹探查。,腹痛的部位 常见内脏病变与腹痛部位 胃、十二指肠疾病 中上腹 急性胰腺炎 中上腹、左中腹 小肠疾病 脐部或脐周 结肠疾病 下腹或左下腹 急性阑尾炎 右下腹Mc Burney点 膀胱炎、盆腔炎 异位妊娠破裂 下腹部 肾与输尿管 腰部、腹股沟 急性弥漫性腹膜炎等 弥漫性或部位不变,腹痛的性质程度 胃、十二指肠
20、溃疡穿孔中上腹剧烈 刀割样痛 急性胰腺炎、急性胃炎中上腹持续性剧痛 或阵发性加剧 胆石症或泌尿系统结石阵发性绞痛 胆道蛔虫症阵发性剑突下钻顶样疼痛 急性弥漫性腹膜炎持续广泛性剧痛伴腹肌紧张 胃肠张力改变或轻度炎症隐痛、钝痛 实质脏器包膜牵张胀痛,伴 随 症 状 发热、畏寒急性胆囊炎、肝脓肿等； 黄疸肝胆胰疾病、急性溶血性贫血； 休克、贫血腹腔脏器破裂（如肝、脾或宫外孕） 休克胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、心肌梗死 呕吐幽门梗阻、肠梗阻； 反酸、嗳气胃炎、胃十二肠溃疡； 腹泻肠道炎症、溃疡、肿瘤等； 血尿泌尿系统疾病（结石、肿瘤）； 呕血或柏油样便消化性溃疡、胃癌； 便血溃疡性结肠炎、肠结核和大肠癌；
21、,三种绞痛的鉴别,呕血与黑便,定义呕血与黑便是上消化道出血的主要表现上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。呕血常伴有黑便，严重者可有急性周围循环衰竭的表现,呕血与黑便的关系 一、与出血部位和出血量有关1、幽门以上的出血常为呕血，幽门以下则多为黑便。2、若幽门以上出血量小，可为黑便；幽门以下出血量大，也可急性呕出。3、呕血者必有黑便，黑便者不一定呕血。,二、呕血、黑便的性状与出血量和持续时间的关系1、呕血的颜色取决于出血量及在胃内 停留的时间。2、出血量不大，血液在肠中停留时间长，血中的铁与肠内硫化物结
22、合成硫化铁，则成黑色且粘稠发亮，故便血称柏油样便；但若上消化道出血量大，刺激肠蠕动加快，血液在肠中停留时间短，血便可呈暗红色或鲜红色。,病因和发病机理 一、消化系统疾病 1、食管疾病：食管与胃底静脉破裂、食管炎、 食管异物、食管癌、食管外伤、食管裂孔疝等。 2、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡（最常见、 急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、十二指肠炎等。 3、肝、胆、胰疾病：肝硬化、急性出血性胆 管炎、胆石症、胆道肿瘤、出血坏死性胰腺炎、 胰头癌等。,二、血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、DIC等导致的止凝血功能障碍。 三、急性传染病 钩体病、重症肝炎、流行性出血热等 四、其他
23、尿毒症、脑出血等，由于出血及缺氧引起消化道粘膜糜烂出血；此外结节性动脉炎、血管瘤、抗凝剂治疗过量等也可引起。,以上引起呕血的原因中：最常见的是消化性溃疡；其次是食管与胃底静脉曲张破裂，急性胃粘膜病变；再其次是胃癌。因此考虑呕血的病因时，首先应考虑上述几种疾病，当病因不明时，也应考虑一些少见疾病;如血管畸形，血友病，原发性血小板减少性紫癜等,临床表现 一、急性失血 其表现与出血量有关 1、出血量550ml，大便隐血试验阳性； 2、出血量50ml以上，出现黑便； 3、出血量250300ml，可出现呕血； 4、出血量500800ml，除呕血与黑便外，出现失血性贫血的表现，皮肤厥冷、苍白、 头晕、乏力
24、、出汗、脉快、心悸等； 5、出血量1000ml，除上述症状外，还出现失血性休克的表现。 二、低热 三、氮质血症,诊断要点 一、确定是否为上消化道出血 1、与口、鼻、咽出血吞入消化道鉴别：主要通过详细询问病史和体检鉴别。 2、排出引起黑便的其他原因：口服铁剂等 3、与咯血鉴别： 二、确定病因 注意询问病史注意患者的年龄、发病时间、呕血诱因（饮食、药物等、呕血方式、失血量与血色、过去呕血史及治疗经过、既往病史等。 重视伴随症状,1、伴上腹痛：慢性反复发作，具有一定的周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛， 疼痛无明显规律性，有厌食及消瘦，要警惕胃癌。 2、伴肝、脾大：蜘蛛病、肝掌，
25、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍 ，多为肝硬化门脉高压； 肝区疼痛， 肝肿大、质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，化验甲胎蛋白(AFP)阳性，要警惕肝癌,3、伴黄疸：黄疸、寒战、发热，右上腹绞痛要考虑胆系疾病；黄疸、发热，全身皮肤粘膜有出血倾向，倾向于某些传染病如钩端螺旋体病等。 4、皮肤黏膜出血多与血液系统疾病和凝血功能障碍性疾病有关。 5、其他近期有服用非甾体抗炎药物史，酗酒史，大面积烧伤，颅脑手术，脑血管疾病和严重外伤伴呕吐者应考虑急性胃粘膜病变,6、头晕，黑朦，口渴，冷汗提示血容量不足，上述症状于出血早期可随体位变动（如由卧位变坐位，立位时）而发生，伴有肠鸣黑便者，提示有活动性出血。
26、辅助检查除常规的血常规、血型检查外，根据病情可选择： 1、纤维内窥镜：是急性上消化道出血判断出血部位及原因最好的方法，并可在直视下止血和活检。,2、腹部B型超声波检查 3、胃肠钡餐 4、止、凝血功能 5、肝、肾功能 6、选择性动脉造影,黄 疸,定义,血清中总胆红素浓度增高达34.2 mol/L以上(2.0mg/dl），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。 血清中总胆红素浓度增高在17.1-34.2 mol/L（1.0-2.0 mg/dl）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。 黄疸是症状，也是体征。,胆红素的代谢,胆红素的来源 胆红素在血循环中的运输 肝细胞对胆红素的摄取、结合和排
27、泄 胆红素的肠肝循环,胆红素的来源,衰老的红细胞主要来源（占80-85%），每天生成胆红素4275 mol/L 旁路胆红素（15-20%）171-513 mol/L/日 骨髓幼稚红细胞 肝中含有亚铁血红素的蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素酶与肌红蛋白）,胆红素的来源,血红蛋白肝 单核巨噬细胞系统脾 吞食、破坏、分解骨髓血红素+珠蛋白血红素加氧酶胆绿素+ 铁 + 一氧化碳胆绿素还原酶胆红素,胆红素的运输,胆红素+白蛋白血循环中胆红素-白蛋白复合物胆红素-白蛋白复合物：是游离胆红素（非结合胆红素UCB）,胆红素的摄取,肝窦 胆红素-白蛋白复合物Disse间隙 肝细胞摄取（载体介导膜转运）胆
28、红素+白蛋白肝细胞 载体蛋白Y和Z胆红素-载体蛋白Y/Z,胆红素的结合,肝脏 胆红素+ 葡萄糖醛酸光面内质网微粒体 葡萄糖醛酸转移酶 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯：是结合胆红素CB,胆红素的排泄,肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯高尔基复合体 主动运输毛细胆管细胆管胆管肠道 肠道细菌脱氢还原尿胆原（68-473 mol/L/日） 80-90%氧化粪便 粪胆素 排出,胆红素的肠肝循环,尿胆原回肠末段或结肠 10-20%重吸收肝门静脉回到肝内 尿胆原大部分再转变 小部分经体循环结合胆红素 尿胆素胆汁排入肠内 肾排出体外 “胆红素的肠肝循环” 6.8 mol/L/日,非结合胆红素,非结合胆红素(unc
29、onjugated bilirubin，UCB) ：游离胆红素 脂溶性，不溶于水，胆汁中不存在 需与血清白蛋白结合而运输 不能从肾小球滤出，尿液中不出现 凡登白(van den Bergh)试验呈间接反应 胆红素与重氮盐试剂反应：加茶碱和甲醇UCB和CB完全溶解，测得的胆红素为总胆红素；不加茶碱和甲醇仅CB与重氮盐试剂快速反应，1分钟测得CB。 UCB=TB- CB,结合胆红素,结合胆红素(conjugated bilirubin，CB)：胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素（单酯） 胆红素（双酯） 水溶性，可从尿中排出，存在于胆汁中 凡登白试验呈直接反应,胆红素升高,原因： 生成过多 摄取、结合和排泄受
30、损 胆红素从损伤的肝细胞或胆管流出判断： 非结合胆红素还是结合胆红素升高 肝功能检查是否有异常,三、黄疸的分类 1、按病因分：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性（旧称阻塞性或梗阻性黄疸） 2、按病机分：胆红素生成过多性、胆红素潴留及返流性 3、按病变部位分：肝前性、肝性、肝后性 4、按治疗方法分：内科性、外科性 5、按胆红素类型分：高未结合胆红素性、高结合胆红素性,溶血性黄疸,病因: 凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病 先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症 后天性获得性溶血性贫血：自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血,溶血性
31、黄疸,发病机制： 大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的处理能力。 大量红细胞破坏，造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的处理能力。,溶血性黄疸,发病机制 血 红细胞单核-巨噬 血红蛋白细胞系统 血 胆红素-白蛋白复合 （UCB）肝细胞的处理能力以UCB升高为主的黄疸,溶血性黄疸,血 胆红素 （UCB）肝 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)肠 尿胆原肠道 肾粪胆素 尿胆素,临床表现,黄疸：轻度，呈浅柠檬色 急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭 慢性溶血：脾肿大 贫血：苍白、乏力、头昏,3、实验室特点 总胆红素（TB增
32、加，未结合胆红素（UCB增加，CB/TB20 UCB CB 尿胆原 粪胆原 粪色变深 肠道回吸收入肝的尿胆原 肝大量处理能力 尿中尿胆原 尿胆红素（） 网织红细胞增加，骨髓红系增生活跃,二、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）,病因和分类 肝内胆汁淤积性 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸 肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致,胆汁淤积性黄疸,发病机制: 机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中 胆汁
33、分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成,胆汁淤积性黄疸,发病机制: 红细胞血红蛋白胆红素（UCB）胆红素葡萄糖醛酸酯(CB),胆汁淤积性黄疸,肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)细胆管 胆管 肠道 血 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 肠道 尿胆原 尿胆红素（+）肠肝循环 粪胆素 尿胆素,胆总管阻塞,肝内胆 管阻塞,胰头癌,临床表现 1、皮肤呈暗黄色甚至为黄绿色 2、皮肤搔痒、心动过缓、右上腹疼痛、脂痢等 3、实验室特点 TB增加，CB增加，CB/TB60 粪中粪胆素减少或消失 粪便颜色变浅或呈白陶土色 尿中尿胆原减少或消失，尿胆红素（）尿色加深 血中碱性磷
34、酸酶增高，胆固醇增高,三、肝细胞性黄疸,病因: 能引起肝细胞广泛损害的疾病：病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌、钩端螺旋体病,肝细胞性黄疸,发病机制: 肝细胞的损伤使它对胆红素的处理功能下降，因而血中非结合胆红素增加 未损伤的肝细胞将非结合胆红素转变为结合胆红素，部分经毛细胆管从胆道排泄，其余经已损害或坏死的肝细胞、胆管反流入血中；或因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流进入血循环，致血中结合胆红素增加,肝细胞性黄疸,发病机制：红细胞血红蛋白胆红素 （UCB）肝细胞的处理能力 血 胆红素 （UCB）UCB升高出现黄疸,肝细胞性黄疸,血 胆红素 （UCB）肝
35、脏 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 血 CB 尿胆原 尿胆红素（+）肠道 肾粪胆素 尿胆素CB也升高出现黄疸,临床表现 1、皮肤呈黄色或橙黄色，轻度皮肤瘙痒 2、肝功能受损的表现：疲乏、食欲下降、肝区疼痛、腹泻、肝肿大，严重者可有出血倾向，腹水，甚至昏迷等。 3、实验室特点： TB增高，CB和UCB均增高，CB/TB30 尿中尿胆红素（），尿胆原（）（肝细胞对回吸收的尿胆原处理能力下降，部分尿胆原直接经损伤的肝细胞入血） 粪色不变或变浅 转氨酶增高,诊断要点 一、问诊要点 病史 1、年龄： 2、起病情况： 注意黄疸的变化 重视伴随症状 二、检查要点 体格检查 注意肝、胆、脾的大小及质地 1、肝肿大
36、：有压痛、质软、表面光滑：肝炎、败血症；质硬、表面有结节：肝癌、肝硬化。,2、肝缩小：发病急、高热、出血、神经系统症状：重症肝炎；伴有脾大、腹水、侧支循环：肝硬化。 3、胆囊肿大：无压痛：胰头癌、壶腹癌、总胆管癌、胆总管结石；有压痛：提示炎症如急性胆囊、胆管炎。 4、脾大：急性疟疾为轻度肿大；血液病常有轻 中度肿大。 辅助检查 1、实验室检查：是黄疸类型及病变部位鉴别的重要方法。 2、器械检查：超声波、X线、CT、十二指肠引流液检查（ERCP）等。,黄疸,结合胆红素血症,非结合胆红素血症,肝细胞性,胆汁淤积性,遗传性,AST、ALT升高为主 病毒性肝炎 酒精性肝炎 药物性肝炎 自身免疫性 肝硬
37、化等,ALP、GGT升高为主,Dubin-Johnson 综合症、Rotor综合症,溶血性,非溶血性,遗传性,获得性,UGT,其他,溶血性贫血RBC膜缺陷RBC酶缺乏珠蛋白结构异常和合成障碍等。,溶血性贫血免疫、微血管病变、感染、物理化学及获得性RBC膜缺陷,基因变异Gilbert综合症、Crigler-Naijar综合症。,血清酶学检查,溶血相关实验,梗阻性 （胆管扩张）,非梗阻性 （无胆管扩张）,肝外梗阻结石、胆道蛔虫、胆管炎、肿瘤、术后狭窄等,肝内梗阻肝内胆管泥沙样结石、肝癌、华支睾吸虫等,获得性 肝内胆汁淤积：PBC、PSC、药物、酒精等,遗传性 肝内胆汁淤积：进行性家族性肝内胆汁淤积
38、等,黄疸诊断流程,询问病史、体格检查,实验室检查 肝功能，血、尿常规，病毒学指标、自身抗体、AFP、免疫球蛋白等,根据病史、体检、实验室结果判断,明确诊断,溶血性,肝细胞性,胆汁淤积性,先天性非溶血性,RBC渗透脆性试验、酸溶血试验、自身溶血试验、血红蛋白电泳、红细胞G6PD活性测定、Coomb试验,腹部B超、CT、MRI、肝穿活检等,CEA、CA19-9、腹部B超、CT、MRI、MRCP、ERCP、超声内镜、腹腔镜、肝穿活检等,肝穿活检 胆囊造影基因检测,明确诊断,不能明确诊断,三种黄疸鉴别,三种黄疸实验室检查的区别,溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 TB 增加 增加 增加 CB - 增加 明显
39、增加 CB/TB 30-40% 50-60% 尿胆红素 - + + 尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失 肝功能 正常 损伤 可损伤,伴随症状,伴随症状对诊断有重要意义 发热 上腹痛 肝肿大 胆囊肿大 脾肿大 腹水,伴随症状,伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病 伴上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌 伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌,伴随症状,伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌 伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤 伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌,辅助检查,B超：观察
40、肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位，有无结石 X线检查：腹部平片可发现胆道钙化结石；胆道造影可发现胆道结石影、胆囊收缩功能及胆道有无扩张 ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）：可区分肝内或肝外胆管阻塞部位，可直接观察壶腹部与乳头部有无病变及胰腺有无病变,问诊要点,确定有否黄疸 黄疸的起病 黄疸的时间与波动情况 黄疸伴随症状 黄疸对全身健康的影响,思考题,试述自身免疫性溶血性贫血引起黄疸的特点 因胆总管结石导致完全梗阻的临床表现特点（症状、体征） 直接和间接胆红素的区别 溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别 名词解释：黄疸；隐性黄疸； 胆红素的肠肝循环,病案分析某男，42岁，干部，右上腹胀痛1
41、+月，尿黄半月+，伴低热、纳差、乏力、消瘦（体重下降4kg）。查体：皮肤巩膜黄染，蜘蛛痣，肝肋下2cm,剑下6cm，脾肋下3cm。,实验室检查血红素 10g/L,WBC 3.71012/L,中性粒细胞65%，TB 56.3mol/L，CB 22.5mol/L，尿胆红素阳性，ALT 123mol/L,AST80mol/L，ALP及GGT明显增高，PT延长。,问题：是那种类型的黄疸？进一步作那方面的检查？,诊断：原发性肝癌,明确以下几个问题,非结合胆红素也称游离胆红素，不溶于水，不能通过肾脏滤过，尿液中不出现游离胆红素。 结合胆红素为水溶性，能通过肾脏滤过，也称尿胆红素。 尿胆原尿胆素（随尿液排出
42、） 尿胆素粪胆素（随粪便排出）,意识障碍,定义：颅脑及全身的严重疾病损伤了大脑皮质及上行性网状激活系统，出现各种不同程度和不同类型的觉醒状态及意识内容的异常，称为意识障碍。意识是指中枢神经系统对体内、外刺激的应答力，包括觉醒状态及意识内容两个方面。,意识水平（觉醒状态）： 指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态。属皮质下激活系统的功能。意识内容：是指人对自身和环境的理解程度。包括记忆、思维、定向力和情感。还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力，属大脑皮层的功能。,意识障碍相应分为两种情况,一、脑干上行网状激活系统不能正常工作不能维持正常醒觉状态。表现为嗜睡、昏睡
43、和昏迷。 二、大脑皮质不能正常工作意识内容出现变化。表现为意识模糊、精神错乱和谵妄等。,病因及发病机理 一、发病机理 脑缺血、缺氧、葡萄糖供应不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍。 意识包括意识内容和“开关”系统。 意识内容：大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。 意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性。,意识的“开关”系统：包括1、经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）2、脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。 意识的“开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水
44、平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生 意识内容。 “开关”系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识障碍。,二、病因 感染性疾病 1、颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿等，病原体直接作用于中枢神经系统引起； 2、全身感染：见于严重感染，毒素进入中枢神经系统引起中毒性脑病。如肺炎，中毒性菌痢 非感染性疾病 1、颅脑疾患：脑血管疾病；颅内占位性病变；颅脑外伤；癫痫持续状态。,2、代谢性疾病：尿毒症、肝性脑病、低血糖等； 3、心血管疾病：心律失常、阿斯综合征重度休克等； 4、内分泌疾病：垂体前叶功能减退症、甲状腺危象等； 5、理化因素：有机磷农药及安眠药中毒，触电，溺水，中暑等
45、 6、水、电解质酸碱平衡紊乱：酸中毒，低钠血症,意识 障碍,常见的意识障碍类型,意识模糊,嗜睡,昏睡,晕厥,惊厥,昏迷,醒状昏迷,谵妄,木僵,癔病性抑制,癫痫,临床表现 一般分三类： 一、觉醒障碍 1、嗜睡：病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡；各种生理反射存在。生命体征无改变 2、昏睡：一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。,3、昏迷：是意识障碍的严重阶段，患者觉醒能力障碍和意识活动
46、尚失。 （1.）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反映。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，呼吸、血压，脉搏无改变 （2.）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展 （3.）重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。,意识障碍的分级及鉴别要点,二、伴意识内容改变的觉醒障碍 1、意识模糊：是较嗜睡更重的意识障碍。处于无欲状态；答话迟钝、简短，
47、回答基本合理；可出现定向障碍。 2、谵妄：是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。意识模糊，定向障碍最明显；可出现幻觉、错觉；躁动不安，言语杂乱无章。,三、意识内容障碍 醒状昏迷 1、去皮质综合征：言语刺激无任何意识反应；生理反射存在；常伴去皮质强直，病理反射，大、小便失禁等。 2、无动性缄默症：脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出却无病变。病人能够注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能够活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。对外界刺激无反应，强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒睡眠周期。,3、持续性植物状态：大面积脑损害后，仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。,诊断要点 一、确定意识障碍的类型和程度 二、确定病因 详细询问病史 1、起病缓急：起病急者，多为急性感染、心、脑血管疾病及某些意外事故；缓慢起病逐渐发展者，多为慢性疾病如尿毒症、肝昏迷、肺性脑病等。 2、发病时的情况及过去病史：,
