1、医院住院部制度(医院住院部 20 个上墙制度)医务人员道德规范1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 2、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族，性别，职业，地位，财产状况，都一视同仁。 3、文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，关心体贴病人。 4、廉洁奉公，尊纪守法，不以医院谋私。 5、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。 6、互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。首诊负责制度1、病员首先就诊的医院为首诊医院，挂号后就诊的科室为首诊科室，接诊的医务
2、人员为首诊医师。院前急救、院外出诊、会诊、抢救等，经医院医务科或院值班人员安排相应（科室）医务人员承担且首先与病员接触者亦属首诊医师。2、首诊医务人员要有良好的医德，热忱的服务态度，不得以任何理由拒诊拒治，严禁互相推诿和对病员采取不负责任的态度敷衍塞责，严格按照医院规章制度完成本职范围内的各项工作。2、首诊医师在接诊病员后，须按要求进行及时的检查、作出初步诊断与处理。门诊医师应当在规定的时间内书写简要的门诊病历（内容包括简要病史、身体检查、必要的辅助检查结果、诊断、处理） ，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，
3、诊断明确后即转有关科室治疗。3、复合伤或涉及多科室的急、危、重病人，在未明确由哪科主管之前，必须执行危重病人抢救制度，协同抢救，严禁相互推诿，不得擅自离去，并及时将处理情况记入病历。如因本院条件所限，确需转院者，待病人情况稳定后，须由责任医师（必要时由医疗管理部门和总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均做好交代和妥善安排。4、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。5、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。会诊制度1、会诊是指医师在遇到急危重症、诊断不明、治疗困难、以及其它不能自行决断处理的情况下向本科内、科
4、外、院外的其他高年资医师或专业医师请求诊治指导的一种医学行为。2、科内会诊一般由主管医师或主治医师向科室主任提出，科主任召集科室内有关人员参加。2科间会诊是由主管医师向科室主任、主任（副主任）医师提出申请，经科主任或主任（副主任）医师同意，填写会诊单，送到被邀请科室，被邀请的科室应及时派出主治医师以上的人员前去会诊。值班期间的紧急会诊可不填写会诊邀请单，直接电话邀请会诊。3全院会诊相当于全院疑难病例病案讨论，参照疑难病例讨论制度相关条款执行。4院外会诊是本院诊治比较困难的疑难病例，可以申请院外会诊，会诊由科主任提出，经医务科批准，并与有关单位联系，确定会诊时间、地点。填写邀请函送往被邀请单位医
5、务科。院外会诊由申请科室主任或主任（副主任）医师主持，必要时可请院领导参加。如遇特殊情况，可以送病人到院外会诊。5、被邀请的会诊医师必须在邀请会诊时间内尽快参加会诊，不得以任何理由拒绝。电话直接邀请的紧急会诊必须随叫随到。6、为保证会诊质量，会诊一般邀请具有较好经验的主治医师及以上人员，被邀请的医师要详细了解病情和检查病人，主管医师要介绍病情和请教问题，说明会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通。会诊时如在诊断原则上有明显分歧，应及时请本科室上级医师再次会诊，对会诊意见会诊科室应予采纳。7、会诊结束后，被邀请的会诊医师应当将会诊意见以会诊记录的题目详细记录在病历病程记录中。内容包括：会诊
6、邀请时间、会诊时对病员询问和体检发现、会诊分析意见、关于诊断治疗的总结性意见、进一步的诊治建议、会诊结束时间、签名等。8、主管医师要根据会诊意见调整诊治方案，并将会诊经过调整的诊治方案向病员说明，取得其知情同意、配合治疗。9、凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷的全院会诊，必要时邀请上级卫生管理部门或有关政府部门、司法部门参加。10、不论科内、科间、院内、院外的会诊均应按国家规定的收费标准执行收费。查房制度1、科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。2、危重病
7、员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任（副主任）医师临时检查病人。3、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X 线片、有关检查报告及所需的检查器材等。查房时，要自上而下逐级严格要求，认真负责。医师报告简要病历、病情并提需要解决的问题，主任（副主任）或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院医师应认真做好记录。5、查房内容：（1）科主任、主任（副主任）医师查房要解决疑难病历；审核新住院危重病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2）主治医师查房：
8、要求对所管病人进行系统查房。尤其是新住院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师护士的反应；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中的错误的记录；了解病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活方面的需要。6、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量、研究解决疑难问题，结合实际教学。7、院级领
9、导及职能部门定期参加科室查房，指导和检查科室查房工作落实情况，有效督促科室查房质量不断提高。查对制度 1临床科室 (1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对“：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 (3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4)用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精等限制药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5)输血前，需经两人查对
10、： 查采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破损。 查输血单位与血袋签上供血者姓名、血型、血袋号、血质量是否相符及交叉配血报告有无凝集。 查病人床号、姓名、住院号及血型。 3、药房 (1)配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 (2)发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 4、检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 (2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 (3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 (4)检验后查对目的
11、、结果。 (5)发报告时，查对科别、病房。 (6)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双检” ，一人工作时要重做一次。 (7)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。 5、功能科 放射线 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，查对科别、病房。 心电图、脑电图、B 超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪TCD、心向量等。 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结
12、果。 发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。 6、康复理疗室 (1)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 (2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 (4)针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。 7、供应室 (1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2)发器械包时，查对品名、消毒日期。 (3)发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。 疑难病例讨论制度1、疑难病例是指：、因症状复杂、体征多样或多种疾病混杂致使临床诊断在短时间内难以确定的病患；、经过一
13、段时间正规治疗效果不佳的病患；、尚不能得到准确认知的病患；、因患者不能叙述或叙述不清、遗忘、查体不合作、提供虚假病例等原因不能确诊的病患；、在本院现有技术条件下诊断治疗较为困难的病患。2、门诊患者就诊三次不能得到确诊的病员，门诊医师应当主动收入住院治疗。住院患者三日内不能确诊的病例，主管医师应当提请科主任组织本科室内疑难病例讨论，七日内不能确诊的病例，科室应当向医务科申请组织全院疑难病例讨论。科室疑难病例讨论由科主任主持全科医师进行讨论，科主任可以根据疑难病例的具体情况决定是否邀请其他科室参加，全院疑难病例讨论由医务科组织主持讨论，凡被邀请参加的科室和人员均不得以任何理由拒绝参加。3、讨论前主
14、管医师应当做好病例资料准备工作，并主动邀请参加讨论的其他医师成员对病员进行询问、查体、阅读病历和其他检查资料。凡全院性的疑难病例讨论，病例提供科室应当将病例资料提前一天交到医务科，打印后发给参加讨论人员。病例资料摘要的具体内容包括：讨论时间、地点、邀请参加人员、主持人、病例一般情况、简要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、重要的辅检结果、临床初步诊断、住院诊治经过、现在病员情况、讨论的主要目的等。4、讨论的程序：主管医师汇报病历，对该病例提出讨论的理由与目的并初步分析意见；科室其他医师发表诊治分析意见；科室主任发表诊治分析意见；对各自发表的诊治分析意见进行讨论，并形成较为一致的诊治意见；科主任
15、做总结性发言，尽可能明确疾病的诊断、提出治疗方案。如讨论不能形成一致诊断意见和提出明确的治疗方案，本次讨论会应提出有益于诊疗的医学建议。7、主管医师应作好科室疑难病历讨论会议记录，并在会后将讨论形成一致意见或决议以疑难病例讨论的题目记入病历中并科主任签字，全院性疑难病例讨论，除科室应作好记录外，医务科亦应作好记录。8、医疗质量管理小组将不定期对科室疑难病例讨论情况进行督查，并纳入医疗质量考核体系，进行考评，促使疑难病例讨论质量提高。急、危、重病人抢救及报告制度1、凡病情危重，短期内可能危及生命者均应积极进行抢救。2、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，对重大抢救或特殊情况（如查
16、无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科及业务院长。3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救纪录，须在抢救结束后 6 小时内补记。4、抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医
17、嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。6、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到 100%。7、认真书写危重病人抢救登记本，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保记录的连续性、真实性和完整性。8、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。9、危重病员抢救医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，
18、避免发生一些不必要的纠纷。分级护理制度住院患者由医师根据病情决定护理登记并下达医嘱，分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级标识。 1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： （1） 、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2） 、重症监护患者； （3） 、各种复杂或者大手术后的患者； （4） 、严重创伤或大面积烧伤的患者； （5） 、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （6） 、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。对特级护
19、理患者的护理包括以下要点： （1） 、严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2） 、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3） 、根据医嘱，准确测量出入量； （4） 、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5） 、保持患者的舒适和功能体位； （6） 、实施床旁交接班。 2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： （1） 、病情趋向稳定的重症患者； （2） 、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （3） 、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （4） 、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。对一级护理患者的护理包括以
20、下要点： （1） 、每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2） 、根据患者病情，测量生命体征； （3） 、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4） 、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5） 、提供护理相关的健康指导。 3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: （1） 、病情稳定，仍需卧床的患者；（2） 、生活部分自理的患者对二级护理患者的护理包括以下要点： （1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施护理措施和
21、安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 生活部分自理的患者。4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： （1） 、生活完全自理且病情稳定的患者； （2） 、生活完全自理且处于康复期的患者。 对三级护理患者的护理包括以下要点： （1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导。 手术分级管理制度1、医院根据本院实际情况，对各科室手术按照其技术难度、风险程度等划分为特大手术级、大手术级、中等手术级、小手术级四级，此等级分类与医师职称无关。2、分级管理范围包括各类手术、麻醉、介入治疗等有创
22、操作项目。3、医院实行手术分级管理范围要与医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致。4、严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，5、各级手术医师要尊重患者的知情权和选择权，由手术医师向患者及其家属就患者病情、手术方式、可能发生的并发症及科采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。6、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向家属交代并签字同意后方可进行。对患者实施新开展的手术技术须征得患者及其家属同意。7、手术记录由手术者负责术后 24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量等，术后首次病程记录应由手术者负责在术后 8 小时内完成书写，除记手术
23、的重点内容外，还应记录对术后并发症的预防、标本去向等内容。8、手术批准权限（包括：决定手术治疗方式、参加手术人员及具体分工）、小手术由高年资住院医师审批； 、中等手术经科室讨论后由主治医师审批； 、大手术经科室或全院讨论后由主任（副主任）医师或科主任审批；、特大手术经科室或全院讨论后由主任（副主任）医师或科主任报医院职能部门审批；、节假日、夜班急诊手术、超出本人手术权限范围的应立即请示具备权限的上级医师或科主任审批。9、未列入手术名录的手术名称及级别，由科主任报医院职能部门审批确定。术前病例讨论制度1、必须进行术前讨论的手术类别包括：、手术分级为三级、四级；、技术难度达到或接近三级、四级手术难
24、度；、术前诊断不明；、术前不能确定手术方式；、可能导致残疾或死亡等风险较大；、破坏性较大；、需完整摘除某重要器官或裁肢；、新开展的手术。2、术前讨论的内容应包括：尽可能明确术前诊断，掌握手术适应症、完成术前准备、确定术式、麻醉选择、预防性应用抗生素、术中可能出现的意外情况及应对措施，明确术后需重点观察或监护事项、护理要求等。3、急诊手术不需要术前讨论，但需报科主任、主任医师或副主任医师批准，特殊情况下应由科主任报请医院职能部门或分管业务院长批准、备案。4、由科主任主持全科讨论，全科医师、护士长、麻醉科、手术室护士等有关人员参加，科主任可以根据死亡病例的具体情况决定是否邀请其他科室参加，凡被邀请
25、参加的科室和人员均不得以任何理由拒绝参加。5、讨论前主管医师应当做好病例资料准备工作，并主动邀请参加讨论的其他医师成员对病员进行询问、查体、阅读病历和其他检查资料。凡全院性的术前讨论，病例提供科室应当将病例资料提前一天交到医务科，打印后发给参加讨论人员。病例资料摘要的具体内容包括：讨论时间、地点、邀请参加人员、主持人、病例一般情况、简要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、重要的辅检结果、临床初步诊断、诊治经过、现在病员情况、讨论的主要目的等。6、讨论的程序：主管医师汇报病历，对该病例手术治疗的初步意见；科室其他医师发表分析意见；科室主任发表分析意见；对各自发表的手术治疗意见进行讨论，并形成较为
26、一致的手术治疗意见；科主任做总结性发言，尽可能明确手术治疗方案及相关处理意见。7、主管医师应作好科室术前讨论会议记录，并在会后将讨论形成一致意见或决议以术前病例讨论的题目记入病历中并科主任签字，全院性术前讨论，除科室应作好记录外，医务科亦应作好记录。8、医疗质量管理小组将不定期对科室术前病例讨论情况进行督查，并纳入医疗质量考核体系，进行考评，促使术前病例讨论质量提高。死亡病例讨论制度1、在本院住院期间因各种原因死亡的病例必须进行死亡病例讨论。2、死亡病例讨论一般在死亡后七日内进行，特殊死亡病例、可能或已经引起医疗纠纷的病例应当在三天内及时进行讨论。3、死亡后进行了尸检的病例，先在死亡后三天内进
27、行一般死亡讨论外，还应当在病理报告后再进行正式死亡讨论。4、由科主任主持全科讨论，全科医师、护士长等有关人员参加，科主任可以根据病例具体情况决定是否邀请其他科室人员参加。凡被邀请参加的科室和人员均不得以任何理由拒绝参加。5、如遇特殊病例（尤其有医疗纠纷）进行死亡病例讨论，应报请医务科人员参加。6、死亡病例讨论的目的是尽可能明确死亡原因，探讨该病例在住院诊治及抢救过程中有何经验教训，以进一步提高临床诊治和抢救工作水平。5、讨论前主管医师应当做好死亡病例资料准备工作，凡全院性的死亡讨论，病例提供科室应当将病例资料提前一天交到医务科，打印后发给参加讨论人员。病例资料摘要的具体内容包括：讨论时间、地点
28、、邀请参加人员、主持人、病例一般情况、简要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、重要的辅检结果、临床诊断、死亡诊断、住院诊治经过、抢救过程等。6、讨论的程序：主管医师汇报死亡病历，对该死亡病例的初步分析意见；科室其他医师发表分析意见；科室主任发表死亡分析意见；对各自发表的死亡分析意见进行讨论，并形成较为一致的死亡原因意见；科主任做总结性发言，尽可能明确死亡原因。7、主管医师应作好科室死亡病例讨论会议记录，并在会后将讨论形成一致意见或决议以死亡病例讨论的题目单页记入病历中并科主任签字，全院死亡病例讨论，除科室应作好记录外，医务科亦应作好记录。8、医疗质量管理小组将不定期对科室死亡病例讨论情况进行督
29、查，并纳入医疗质量考核体系，进行考评，促使死亡病例讨论质量提高。病历书写规范与管理制度1、病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。2、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：（1） 、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要
30、复写、修改的除外） 。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。（2） 、病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写） 。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的简化汉字总表之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。（3） 、各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。（4） 、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线
31、划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（5） 、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/” 。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。（6） 、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。2、 实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。3、 进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历。4、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色
32、钢笔或水笔。5、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊通用的疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如 NaCL） ，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等） 。6、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。7、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。（1） 诊断名称使用“初步诊断” 、 “入院诊断”与“出院诊断” 。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断” ，主治医师首次查房
33、所确定的诊断为“入院诊断” 。（2） 若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。（3） 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。8、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现” 。9、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。10、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批
34、准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。11、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。12、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。13、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士） （即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。14、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核
35、的必备项目。值班、交接班制度1、 病 区 值 班 需 有 一 、 二 线 人 员 。 病 区 均 实 行 小 时 值 班 制 。 值 班 医 师 应按 时 接 班 ， 听 取 交 班 医 师 关 于 值 班 情 况 的 介 绍 ， 接 受 交 班 医 师 交 办 的 医 疗 工 作 。交 班 医 师 在 交 班 前 应 完 成 本 班 的 诊 断 、 治 疗 、 记 录 等 工 作 ， 若 未 完 成 ， 交 班 时应 说 清 楚 事 由 ， 并 征 得 接 班 人 同 意 ， 方 能 离 岗 。 交 接 班 的 基 本 内 容 ： 新 入院 、 病 危 、 当 日 手 术 后 及 死 亡 的
36、 病 例 ； 病 情 发 生 重 要 变 化 的 病 例 ； 可 能发 生 （ 或 已 发 生 ） 医 疗 纠 纷 的 病 例 。2、 对 于 急 、 危 、 重 病 患 者 ， 必 须 做 好 床 前 交 接 班 。 值 班 医 师 应 将 急 、 危 、重 患 者 的 病 情 和 所 有 应 处 理 事 项 ， 向 接 班 医 师 交 待 清 楚 ， 在 科 室 交 接 班 记 录 本上 双 方 进 行 责 任 交 接 班 签 字 ， 并 注 明 日 期 和 时 间 。3、 值 班 医 师 负 责 病 区 各 项 临 时 性 医 疗 工 作 和 患 者 临 时 情 况 的 处 理 ， 同
37、时 作好 急 、 危 、 重 患 者 病 情 观 察 及 处 理 ， 并 作 相 应 的 记 录 。 一 线 值 班 人 员 在 诊 疗 活动 中 遇 到 困 难 或 疑 问 时 应 及 时 请 示 二 线 值 班 医 师 ， 二 线 值 班 医 师 应 及 时 指 导 处理 。 遇 有 需 主 管 医 师 协 同 处 理 的 特 殊 问 题 时 ， 主 管 医 师 必 须 积 极 配 合 。 遇 有 需要 行 政 领 导 解 决 的 问 题 时 ， 应 及 时 报 告 医 院 总 值 班 、 医 教 科 及 值 班 领 导 。4、 一 线 值 班 医 师 夜 间 必 须 在 值 班 室 留
38、宿 ， 不 得 擅 自 离 开 工 作 岗 位 ， 遇 到 需要 处 理 的 情 况 时 应 立 即 前 往 处 理 。 二 线 值 班 医 师 可 住 家 中 ， 但 须 留 联 系 方 式 ，若 一 线 值 班 医 师 因 出 诊 、 会 诊 、 抢 救 等 情 况 需 离 开 病 区 时 ， 应 立 即 通 知 二 线 。二 线 值 班 医 师 接 到 请 求 电 话 时 应 立 即 前 往 ， 10 分 钟 内 到 位 。5、 值 班 医 师 不 能 “一 岗 双 责 ”， 如 既 值 班 又 坐 门 诊 、 做 手 术 等 ， 若 需 急 诊手 术 ， 此 时 病 区 有 紧 急 处
39、 理 事 项 时 ， 应 由 备 班 进 行 及 时 处 理 。6、 每 日 晨 会 ， 值 班 医 师 应 将 重 点 患 者 情 况 向 病 区 医 护 人 员 报 告 ， 并 向 主 管医 师 告 知 危 重 患 者 情 况 及 尚 待 处 理 的 问 题 。医疗质量管理制度1、医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作中。2、医院要建全包括院级、科二级质量管理体系,配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3、质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。4、医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理小组、病案管
40、理小组、药事管理小组、医院感染管理小组、输血管理小组）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限分明，定期开展会议，为医院质量管理提供决策依据。5、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。6、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并具备相应的质量管理与分析技能。7、根据上级有关要求和自身医疗工作的实践，建立切实可信的质量管理方案。8、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。9、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。10、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全
41、意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员“三基”必须人人达标。10、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。加强基础质量、环节控制和终末质量管理。12、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。传染病疫情登记报告制度1、认真学习、宣传、贯彻、执行传染病防治法和实施办法 。通过学习，促使医务人中牢固树立防病治病的法制观念，严格按照卫生法规办事，做好责任区范围内法定传染
42、病的报告工作。2、每位医务人员应牢记法定传染病的类别和病种，熟练掌握流行规律与防治防治措施。坚决按传染病防治法和实施办法规定的甲类传染病城市6小时，农村 12小时；乙类传染病城市 12小时，农村 24小时；丙类传染病城市和农村都在 24小时内的时限，以最快的通讯方式向卫生防疫部门上报疫情。3、诊治疾病的医务人员、检验人员，一旦发现立法的初诊传染病患者，应立即电话报告院防保科（传染病专管员） ，并及时、完整、准确地填写好传染病报告卡，并项目齐全的登记于传染病报告登记簿，将疫情卡片以最佳的报告形式上报顺庆区卫生防疫站，严防漏登、漏报。4、责任疫情报告人不得隐瞒、谎报或者授意他人隐瞒、谎报疫情，违者
43、按传染病防治法与实施办法和刑法的有关条款给予惩处。医疗安全管理制度1、各病房要严格执行三级医师负责制：主任或副主任医师每周查房二次，没有高级职称的由科主任代理；主治医师每日查房一次；住院医师执行 24小时负责制，同时做好一切查房记录。2、对疑难重危病人要及时组织科内病历讨论或组织院内外会诊。3、对死亡病历要进行及时讨论以总结经验、吸取教训，进一步提高诊疗水平。4、对住院病人的一切技术性操作，要按照各级各类专业技术人员职责范围进行；对复杂、疑难或有一定危险性的操作，要在上级医师的指导下进行，决不允许进修或实习医生单独处理。5、严格手术分级制度，坚决杜绝越级、越格手术，对一些重大破坏性手术（如脏器
44、部分或全部切除、肢体切除等）及新开展的手术应报医院职能部门及分管院长审批。6、坚决杜绝做非专业性手术。7、手术病人，术前应对诊断、术式进行反复讨论，对术中可能发生的意外或并发症要有防范措施，要把可能发生的一切危险与预后情况向病人亲属或单位领导说清楚、讲明白，要在亲属完全同意手术并同时在手术协议书签字盖章（手印）后方可安排手术。门诊手术或急症手术参照此程序执行。8、对当日手术病人，手术室人员和手术医师要陪同病人一同进入手术室直至结束后将病人安全送回病房为止；只有手术者本人有权向病人家属讲解或答疑，不允许他人随意解释或答复。9、手术麻醉科接到急症手术电话或通知后，做好一切手术准备，不允许以任何理由
45、拒绝手术或延误时间。10、各种手术标本（含冰冻标本）要由手术医师及时送病理科，病理科要及时写出书面报告。11、凡住院病人，未经科主任批准不准擅自转科、转院或到院外做任何检查或处理，不准擅自外出或回家，未经科主任同意不准出具住院病人的病情材料或证明。12、对死亡或有争议病历，在未做出妥善处理前要由科主任保管，不准私自涂改伪造，不准外借或复印，涉及上级医疗行政部门或公、检、法、律师需调阅材料者，要经医务科或分管院长批准。13、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过
46、程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。医疗差错、事故登记报告处理制度1、医疗质量监控科及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医
47、疗质量监控科报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。4、差错、事故发生后，医疗质量监控科及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论） ，尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。5、医疗质量监控科在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以
48、严肃处理。6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过 24小时，冬春季不得超过 48小时。7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。9、重大医疗过失行为导致 3人以上病人死亡，10 人以上人身损害的，要立即向卫生局报告。合理使用抗生素管理制度一、应严格掌握抗生素的适应
49、证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等） 、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止
