1、建档立卡贫困人口疾病筛查登记表 2017.7.20姓 名 性 别 口男 口女 证件类型 口身份证 口残疾证 证件号民族 出生日期 文化程度 医疗保障联系电话 与户主关系 劳动技能口普通劳动能力 口技能劳动能力 口丧失劳动能力口无劳动能力脱贫状态口已脱贫口未脱贫口预脱贫口返贫电子健康档案口有 口无卡号_(注：选择“有” ，需填写健康档案卡号)贫困户属性口一般贫困户 口低保户 口五保户 口低保户贫困户 口一般农户 口五保贫困户计生类型口独生子女户 口双女户口计划生育特殊家庭 口其他三个一批帮扶分类无需救治则填写以下内容： 需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项）无需救
2、治贫困人员状态: 疾病代码 一级疾病名称 二级疾病名称 患病年月 救治种类1、失联人员 2、死亡 3、拒绝配合 4、健康签约医生项签约医生（姓名）： 单位： 县 乡 村 医院 联系电话： 注：如所患疾病为 45 种重点疾病和 48 种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择 4649 其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称 治疗日期 治疗机构名称 属地 医院级别 医院类别 保障政策 治疗方式 是否住院 治疗效果 医院类别本次小记 自付 新农合 大病保险 医疗救助 临时救助 慈善救助扶贫资金救助政府兜底 其它第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名
3、称 治疗日期 治疗机构名称 属地 医院级别 医院类别 保障政策 治疗方式 是否住院 治疗效果 医院类别本次小记 自付 新农合 大病保险 医疗救助 临时救助 慈善救助扶贫资金救助政府兜底 其它第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称 治疗日期 治疗机构名称 属地 医院级别 医院类别 保障政策 治疗方式 是否住院 治疗效果 医院类别本次小记 自付 新农合 大病保险 医疗救助 临时救助 慈善救助扶贫资金救助政府兜底 其它注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。填报人（姓名）： 单位： 县 乡 村 联系电话： 填报说明一览表序号 项目名称 选项内
4、容 填报说明序号 项目名称 选项内容 填报说明1 姓名2 性别3 证件类型 1 身份证 2 残疾证4 证件号5 民族6 出生日期7 文化程度1 文盲或半文盲 2 小学 3 初中 4 高中（职高、中专） 5 大专及以上 6 学龄前儿童请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。8 致贫原因1 因病 2 因残 3 因学 4 因灾 5 缺土地 6 缺水 7 缺技术 8 缺劳力 9 缺资金 10 交通条件落后 11 自身发展动力不足 12 其他取自国务院扶贫办，无需调整。9 联系电话联系电话可以填写户主的联系电话。家庭没有电话的，可以填写邻居、村长等可以联系到患病人员的人员的联
5、系方式。10 与户主关系 参考表后备注11基本信息劳动技能1 普通劳动能力 2 技能劳动能力 3 丧失劳动能力 4 无劳动能力“普通劳动力”是指 16 周岁及以上具有劳动能力，但没有取得执业资格证书的人员；2“技能劳动力”指经过技术等级考试合格后，获得人社部门统一颁发的相应等级的执业资格证书的具有劳动能力的人；3 丧失劳动力”是指由于疾病、残疾而丧失序号 项目名称 选项内容 填报说明劳动能力；4“无劳动力”是指 16 岁以下未成年人和超过劳动年龄已经无劳动能力。12 脱贫状态 1 已脱贫 2 未脱贫 3 预脱贫 4 返贫13 医疗保障1 新农合（城乡居民医疗保险） 2 大病保险 3 商业保险
6、4 医疗救助 5 临时救助 6 慈善救助 7 临时资金救助 8 政府兜底 9 其他 10 无 若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。14 电子健康档案 1 有 2 无 有电子健康档案的，需要填写电子健康档案卡号。15 贫困户属性01 一般贫困户 02 低保户 03 五保户04 低保户贫困户 05 一般农户 06 五保贫困户16 计生类型01 独生子女户 02 双女户03 计划生育特殊家庭 09 其他计划生育特殊家庭，一般指失独户或独生子女严重残疾家庭。序号 项目名称 选项内容 填报说明17 无需救治1、失联人员 2、死亡 3、拒绝配合 4、健康18人员分类 需救一级疾病名称序号
7、 项目名称 选项内容 填报说明19 二级疾病名称20 救治种类1、大病集中救治，2、慢病签约服务，3、重病兜底保障，4、其他21治操作 可进行错填疾病的删除操作22 签约医生（姓名）23 单位 县 乡 村 医院24签约医生 联系电话联系电话：11 位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码） ；25 疾病名称 必须与三个一批帮扶分类的疾病名称对应一致。26 治疗时间 填写具体治疗的日期。27 治疗机构名称 填入治疗机构全称。28 治疗机构属地 1 县域 2 县外29 治疗机构级别1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室30救治填报治疗机构
8、类别1 综合医院 2 专科医院 3 中医医院 4 中西医结合医院 序号 项目名称 选项内容 填报说明31 保障政策1 新农合（城乡居民医疗保险） 2 大病保险 3 商业保险 4 医疗救助 5 临时救助 6 慈善救助 7 临时资金救助 8 政府兜底 9 其他 10 无必填项，若没有保障政策，可填 9；若同时享有多种保障政策，可多选。32 治疗方式1 手术治疗 2 药物治疗 3 手术转药物治疗 4 其他 5 放化疗 6 血液透析33 是否住院 1 住院 2 不住院34 治疗效果1 治愈 2 病情好转 3 转入长期康复治疗 4 死亡 5 治疗中此处选 4 死亡，指经过治疗后患病人员死亡，不是治疗前死
9、亡。如果治疗没有明显效果，则填写治疗中。35 本次小记36 患者自付37 新农合38 大病保险39 补充保险40 医疗救助41治疗费用临时救助根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，均填写 0。可修改最近一次的救治信息。序号 项目名称 选项内容 填报说明42 慈善救助43 扶贫资金救助44 政府兜底45 其他46 填报人（姓名）47 单位 县 乡 村48填报人信息联系电话联系电话：11 位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码） ；备注：与户主关系：1 本人或户主 2 配偶 3 之子 4 之女 5 之女婿 6 之儿媳 7 之孙子 8 之孙女 9 之外孙子 10 之外孙女 11
10、 之父 12 之母 13 之岳父 14 之岳母 15 之公公 16 之婆婆 17 之祖父 18 之祖母 19 之外祖父 20 之外祖母 20 其他附件 1 系统对应模块基本信息、人员分类模块：依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。救治填报、救治费用模块：依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。对应登记表中的救治填报和治疗费用。1附件 2 疾病与救治种类对应（试行版）“三个一批”是根据健康扶贫工程“三个一批”行动计划文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000
11、元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。45 个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系45 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障01慢性阻塞性肺气肿 0101 慢性阻塞性肺疾病急性加重期02 尘肺 0301 儿童房间隔缺损（0-14 岁） 0302 儿童室间隔缺损（0-14 岁） 03 先天性心脏病0303 儿童先天性肺动脉瓣狭窄 245 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病
12、关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障0304 儿童完全性房室隔缺损 0305 儿童先天性动脉导管末闭 0306 房间隔缺损 0307 法洛四联症 0308 完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完全异常） 0309 完全性大动脉转位0401 急性 ST 段抬高心肌梗死 04 急性心肌梗塞0402 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征 05 风湿性心脏病 0501 风湿性二尖瓣狭窄 06 心肌病 0601 肥厚性梗阻型心肌病 345 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一
13、批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障0701 肝硬化腹水 0702 肝硬化并发肝性脑病 0703 肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血 07 肝硬化0704 失代偿肝硬化 0801 Goodpasture 综合征 0802 急性间质性肾炎 0803 急性肾小球肾炎 0804 慢性肾炎综合征 0805 IgA 肾病 08 肾炎0806 抗肾小球基底膜病 445 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障
14、0807 新月体肾炎（急进性肾炎综合征） 09 肾病综合症 1001 终末期肾脏病行自体动脉-静脉内瘘成型术 10 终末期肾病1002 终末期肾脏病常规血液透析治疗 1101 颈动脉狭窄-颈内动脉重度狭窄 1102 颈动脉狭窄-颈动脉狭窄 1103 大脑中动脉动脉瘤病情处于非急性期 1104 颈内动脉动脉瘤非急性期 1105 脑出血 11 脑血管病1106 高血压脑出血 545 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障1107 急性脑梗死 1108
15、 颅内静脉窦血栓形成 12 老年痴呆 13 帕金森病 1401 1 型糖尿病（不伴急性并发症） 1402 2 型糖尿病 14 糖尿病1403 糖尿病视网膜病变 1501 儿童苯丙酮尿症(0-14 周岁) 15 苯丙酮尿症1502 其他16 类风湿性关节炎 1601 严重类风湿关节炎 645 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障17 系统性红斑狼疮 1801 股骨头坏死行全髋关节置换术 1802髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位行全髋关节
16、置换术1803 股骨颈骨折行髋关节置换术 1804髋关节骨关节炎（原发性或继发性）行全髋关节置换术1805 重度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术 1806 膝关节膝内翻畸形行胫骨高位截骨术 18关节病（髋、膝）1807 膝关节骨关节炎行关节镜下清理术 745 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障19 强制性脊柱炎 2001 儿童急性淋巴细胞白血病（0-14 岁） 2002 儿童急性早幼粒细胞白血病（0-14 岁） 2003 急性髓性白血病 200
17、4 成人 Ph+急性淋巴细胞白血病 2005 成人 Ph-急性淋巴细胞白血病 2006 成人急性早幼粒细胞白血病 2007 慢性髓性白血病 20 白血病2008 慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者 21 血友病 845 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障2201 中间型地中海贫血 22 地中海贫血2202 重型 -地中海贫血 23 老年性白内障 2401 唇裂 24 先天性唇腭裂2402 腭裂 2501 原发性开角型青光眼 25 青光眼2502
18、 原发性闭角型青光眼 2601 三叉神经良性肿瘤 2602 大脑凸面脑膜瘤 26 神经系统肿瘤2603 颅后窝脑膜瘤 945 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障2604 颅前窝底脑膜瘤 2605 垂体腺瘤 2606 颅骨良性肿瘤 2607 椎管内神经纤维瘤 27 食道癌 2801 支气管肺癌 2802 原发性肺癌 28 肺癌2803 非小细胞肺癌术后辅助化疗 29 胃癌 30 肝癌 1045 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码
19、、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障31 胰腺癌 3201 结肠癌 32 结直肠癌3202 直肠癌 33 宫颈癌 34 卵巢癌 35 乳腺癌 3601 甲状腺癌 36 甲状腺癌3602 分化型甲状腺癌 3701 非霍奇金弥漫大 B 细胞淋巴瘤 37 淋巴瘤3702 初治霍奇金淋巴瘤 1145 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障38 膀胱癌 3
20、9 肾癌 4001 精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍4002 严重心境(情感)障碍4003 使用乙醇所致的精神和行为障碍4004 双相情感障碍40 重性精神病4005 抑郁发作4101 初治菌阳肺结核 4102 结核性胸膜炎 41 肺结核病4103 复治肺结核 1245 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障4104 耐多药肺结核 42 艾滋病 43 肝炎 44 包虫病 4501 晚期血吸虫病腹水型 45 血吸虫病4502 晚期血吸虫病巨脾型
21、48 个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系48 个次重点病种一级代码、名称 48 个重点病种二级代码、名称 疾病确诊表救治种类（三个一批）一级代码 一级疾病名称 二级代码 疾病名称细目 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障1348 个次重点病种一级代码、名称 48 个重点病种二级代码、名称 疾病确诊表救治种类（三个一批）一级代码 一级疾病名称 二级代码 疾病名称细目 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障4601 乙型脑炎 4602 重症败血症 4603 重型手足口病 4604 重症人感染禽流感 4605 重症出血热 4606 口腔和咽喉(除外鼻咽癌)4607 鼻咽癌 4
22、608 胆囊及胆管癌4609 喉癌 4610 骨癌 4611 皮肤的黑色素瘤 1448 个次重点病种一级代码、名称 48 个重点病种二级代码、名称 疾病确诊表救治种类（三个一批）一级代码 一级疾病名称 二级代码 疾病名称细目 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障4612 前列腺癌 4613 睾丸癌 461401 输尿管癌 461402 肾盂癌 4614 泌尿系统癌（除外肾癌）461403 膀胱肿癌 461501 舌癌 461502 肾母细胞癌 461503 纵膈恶性畸胎瘤 461504 腹膜后神经母细胞瘤 461505 下咽癌 4615 其它部位恶性肿瘤461506 肢体骨肉瘤 1548
23、个次重点病种一级代码、名称 48 个重点病种二级代码、名称 疾病确诊表救治种类（三个一批）一级代码 一级疾病名称 二级代码 疾病名称细目 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障461601 慢性血细胞减少 4616 再生障碍性贫血和慢性血细胞减少461602 再生障碍性贫血 4617 严重先天性及获得性溶血性贫血 4618 外周性大动脉炎 4619 进行性全身性硬皮病 4620 血红蛋白病 4621 出血性结直肠炎和克隆氏病462201 原发性甲状腺机能亢进症4622 严重甲亢462202Graves 病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)4623 甲状腺功能减退症（粘液性水肿） 1648
24、个次重点病种一级代码、名称 48 个重点病种二级代码、名称 疾病确诊表救治种类（三个一批）一级代码 一级疾病名称 二级代码 疾病名称细目 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障462401 吉兰-巴雷综合征 462402 肌萎缩侧索硬化 4624 严重神经肌肉疾病462403 重症肌无力 4625 截瘫 4626 中枢神经系统炎性疾病 462601 病毒性脑炎 4627 重型癫痫 4628 视网膜脱离和断裂 462801 单纯性孔源性视网膜脱离 4629 新生血管性老年黄斑变性 463001 严重心律失常 463002 高度或三度房室传导阻滞 4630 严重心律失常463003 心房颤动 1
25、748 个次重点病种一级代码、名称 48 个重点病种二级代码、名称 疾病确诊表救治种类（三个一批）一级代码 一级疾病名称 二级代码 疾病名称细目 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障463004 持续性室性心动过速 463005 心室颤动 463006 阵发性室上性心动过速 4631 严重心衰 4632 肺栓塞 4633 肺动脉高压 4634 重型老年慢性支气管炎 4635 重型哮喘 463501 支气管哮喘(非危重) 4636 急性胰腺炎 4637 脊椎关节强硬 4638 进行性结构性脊柱侧突（25 度） 1848 个次重点病种一级代码、名称 48 个重点病种二级代码、名称 疾病确诊表救
26、治种类（三个一批）一级代码 一级疾病名称 二级代码 疾病名称细目 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障4639 重型骨髓炎 4640 重型子宫内膜异位 4641 重症女性生殖器脱垂 464201产后出血-阴道分娩因胎盘因素导致产后出血464202产后出血-宫缩乏力导致产后出血464203 胎盘早剥 464204 产褥感染 4642 危重孕产妇464205 前置胎盘(不伴出血)分娩 1948 个次重点病种一级代码、名称 48 个重点病种二级代码、名称 疾病确诊表救治种类（三个一批）一级代码 一级疾病名称 二级代码 疾病名称细目 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障464206 妊娠期特发
27、性急性脂肪肝 464207 妊娠合并心脏病 464208 妊娠期高血压疾病 464301 新生儿败血症 4643新生儿重症监护（败血症、呼吸窘迫综合征） 464302 新生儿呼吸窘迫综合征 464401 食管闭锁 464402 肠闭锁 464403 肛门闭锁 4644先天性闭锁（食管、十二指肠、肛门闭锁等）464404 胆道闭锁 2048 个次重点病种一级代码、名称 48 个重点病种二级代码、名称 疾病确诊表救治种类（三个一批）一级代码 一级疾病名称 二级代码 疾病名称细目 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障4645 四氢生物蝶呤 (BH4)缺乏症 4646 尿道下裂 4647 多部位骨折 464801 急性创伤性硬脑膜下水肿 464802 脑挫裂伤 464803 慢性硬脑膜下水肿 4648 颅内损伤464804 创伤性闭合性硬膜外血肿
