1、 长沙卫生职业学院目标教学教案（首页）专业：护理 学科：传染病护理学 班级 2011级护理 5-6班 授课时间：3 月 27日、4 月 1日 单元：第二章 课题：肾综合征出血热 课时：4 学时学习目标 教学内容及时间分配 教学活动 教学资源1.掌握肾综合征出血热的定义和流行病学特点。2.熟悉肾综合征出血热的临床表现及并发症。3.熟悉综合征出血热的治疗。4. 掌握综合征出血热的护理措施理措施。第四节 肾综合征出血热二、病原学 15 分钟三、发病机制与病理 15 分钟四、护理评估 （一）流行病学资料 10 分钟（二）身体评估 25 分钟（三）辅助检查 5 分钟（四）心理、社会状况 5 分钟（五）治
2、疗要点 20 分钟四、主要护理诊断/合作性问题 10 分钟五、护理措施 （一）一般护理 5 分钟（二）病情观察 5 分钟（三）对症护理 20 分钟（四）健康教育 5分钟六、小结 10分钟讲授讲授精讲、讨论精讲讲授讲授讲授讲授、讨论精讲精讲、提问精讲讲授讲授教案教材参考书多媒体教学断诊断性测试时间：10 分 （根据教学需要择用）1、肾综合征出血热的定义和流行病学特点2、肾衰竭的护理授课教师：时春红 教研组长： 教务科：长 沙 卫 生 职 业 学 院 教 案 纸第二章 病毒性传染病1. 教学重点：肾综合征出血热的三大症状和五期经过及主要的护理措施。教学难点：出血、休克和急性肾衰竭的机制教学内容：第
3、四节 肾综合征出血热一、病原学肾综合征出血热又称流行性出血热，是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病。汉坦病毒为单股负链 RNA病毒。汉坦病毒至少可分为 8个血清型，我国所流行的主要是型 （野鼠型）和型（家鼠型） 。3.对一般消毒剂较敏感，汉坦病毒不耐热、不耐酸。二、发病机制与病理 A 扩张 “三红”：面红、颈红、前胸红型超敏反应 组织及器官水肿 “三痛”：（头痛、腰痛、眼眶痛） 小 V和 Cap扩张,血浆外渗,血管通透性增加血容量减少，引起休克 血管壁的损伤出血肾小管内皮损伤型超敏反应肾小球基底膜的损伤 多尿 蛋白尿、血尿、管型尿（三尿）,少尿，无尿基本病变:全身广泛性小血管（包括小动脉、小静脉和
4、毛细血管）损害(一) 休克：本病病程第 37 天常出现低血压休克，休克的原因主要由于全身小血管广泛受损，血管通透性增加，血浆大量外渗于疏松组织中，如腹膜后及脏器软组织中，使血容量下降。此外由于血浆外渗使血液浓缩，血液黏稠度升高能促进弥散性血管内凝血(DIC)的发生，导致血液循环淤滞，血流受阻，因而进一步降低有效血容量。(二) 出血：HFRS 患者出血的因素较为复杂，有时是多种因素参与。一般认为发热期皮肤、黏膜第 1 页长 沙 市 卫 生 学 校 教 案 纸的小出血点是毛细血管损伤，血小板减少和血小板功能异常所致。低血压休克期至多尿前期，主要是 DIC导致凝血机制异常，此外血小板减少和功能障碍，
5、肝素类物质增加和尿毒症等亦能导致出血。(三) 急性肾衰竭 ：其原因包括： 肾血流障碍：由于血浆外渗，血容量减少和血液浓缩，血流量不足，以致肾小球滤过率急剧下降。肾脏的免疫损伤：已证实肾小球基底膜和肾小管基底膜存在免疫复合物的沉积，经激活补体后可使肾小球基底膜和肾小管上皮细胞受损。细胞毒性 T细胞亦能引起肾小管受损。间质水肿和出血：血浆外渗引起的肾间质水肿，以及肾髓质充血、出血压迫肾小管，可使尿量减少。肾缺血性坏死低血压休克和 DIC导致肾血管微血栓形成，均能使肾实质细胞产生缺血性坏死。肾素、血管紧张素的激活：使肾动脉收缩，因而肾皮质血流减少，肾小球滤过率下降。肾小管管腔阻塞：肾小管管腔可被蛋白
6、、管型等阻塞，尿液排出受阻。三、护理评估流行病学资料 传染源： 鼠鼠型 流行类型黑线姬鼠 农村型大林姬鼠 林区型褐家鼠 城镇型大小白鼠 实验室型传播途径：呼吸道传播：山间公路粉尘、公园偏远地方、稻草堆消化道传播：被鼠尿污染的食品、引用污染的水接触传播：抓老鼠、山塘游泳胎盘传播易感人群：普遍易感，病后可获较巩固免疫力，隐性感染率较低，在野鼠型多为 34%以下；但家鼠型疫区隐性感染率较高，有报告为 15%以上，一般青壮年发病率高，二次感染发病罕第 2 页长 沙 卫 生 职 业 学 院 教 案 纸见。病后在发热期即可检出血清特异性抗体，1-2 周可达很高水平，抗体持续时间长。流行特征：地区性流行季节
7、：四季均可发病，但有明显季节高峰。黑线姬鼠疫区为双高峰，即冬季高峰，5-6月小高峰。高危人群：农民、林木工人、勘探人员。身体状况发热期的表现自限性发热感染中毒症状六大表现：三痛：头痛、腰痛、眼眶痛。三红：面红、颈红、前胸红。出血：三个出血点：软腭、腋下、前胸部。腔道出血：鼻衄、咯血、黑便、血尿。肾损害主要表现：肾区有叩击痛，尿中有蛋白、管型。低血压休克期体温自然降至正常，但病情反而加重。低血压及休克症状。出血加重。此期死亡原因：低血容量性休克 。少尿期血压自然回升尿量更少而出现少尿、无尿。高血容量综合征：急性左心衰、肺水肿、ARDS。尿毒症：尿毒症氮质血症代谢性酸中毒。水与电解质紊乱：高度水肿
8、、高钾血症。第 3页长 沙 市 卫 生 学 校 教 案 纸此期死亡原因：尿毒症、高钾血症、颅内出血、消化道出血。 多尿期尿量自然增加尿毒症表现无缓解。多尿成人 24小时尿量2000mL 为多尿。水和电解质紊乱：低钾血症。出血（颅内出血） 。低血容量休克（排尿过多） 。此期死亡原因： 尿毒症、低钾血症、颅内出血。恢复期： 在病程 34周后，尿量逐渐减少至正常，尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。肾功能完全恢复需经 13 个月。6.并发症：（1）内脏出血：多见于休克期、少年期和多尿早期。（2）急性肺水肿：多见于休克期和少尿期。（3）感染：少尿期或多尿早期最易发生。辅助检查
9、血常规检查：Hb、RBCWBC，可见异型淋巴细胞尿常规检查：蛋白尿，管型尿、膜状物和红细胞免疫学检测：测尿液及血清中病毒抗原与特异性 Ig-M抗体、Ig-G 抗体 血液生化：BUN,Cr,E4A(K+、Na+、Cl、Ca2+)（四）心理、社会状态由于患者和家属缺乏疾病的有关知识，起病突然、病程进展快、症状明显，担心预后而产生紧张、焦虑、恐惧等心理反应。（五）治疗要点综合治疗为主，早期可应用抗病毒治疗 中晚期主要是对症治疗，注意防治休克、肾功能衰竭和出血 治疗原则为“三早一就” ，即早发现、早休息、早治疗、就近治疗 第 4页长 沙 市 卫 生 学 校 教 案 纸1.发热期：（1）抗病毒治疗（2）
10、减轻水肿（3）减轻中毒症状（4）止血及预防 DIC2.低血压休克期：（1）早期、快速、适量充血容量（2）纠正酸中毒（3）改善微循环3少尿期：（1）严格控制入水量（2）纠正酸中毒（3）利尿、导泻（4）透析疗法4.多尿期:主要是维持水、电解质平衡。补液以口服为主，不能进食者静脉补液。5.恢复期：应加强营养，注意休息，逐渐增加活动量，定期复查肾功能等。四、主要护理诊断/合作性问题1.体温过高 与汉坦病毒感染有关 组织灌注量改变 与血管壁损伤造成血浆大量外渗有关 3.潜在并发症 内脏出血、肺水肿、感染、肾功能不全、急性左心衰 五、护理措施（一）一般护理1.休息：消化道症状明显或并发症者发病后即应绝对卧
11、床休息，且不宜搬动，以免加重组织脏器出血2.饮食：观察患者呕吐、腹泻及进食情况第 5 页长 沙 市 卫 生 学 校 教 案 纸评估患者有无水、电解质平衡失调及进食不足发热期给予高热量 高维生素、易消化的饮食， 鼓励多饮水低血压休克期给予高热量 高维生素饮食，并静脉补充血容量、水和电解质 少尿期给予高碳水化合物、高维生素、低钾、 低钠、低蛋白 饮食，限制饮水多尿期给予高热量、高维生素、高蛋白饮食，给予含钾丰富的水果及蔬菜，鼓励多患者进饮料、多饮水，注意钾盐的补充3.皮肤及粘膜的护理：减少对皮肤的不良刺激，保持床铺清洁、干燥，衣服应宽松、柔软出汗较多时应及时更换。帮助患者保持舒适体位。避免拖、拉、
12、拽等动作，以免造成皮肤破损。做好口腔护理。保持会阴部清洁，留置导尿管者应注意无菌操作，定时做膀胱冲洗。发现感染及早用抗生素。（二）病情观察密切观察病情变化、病程进展及并发症观察神志、体温、脉搏 呼吸、血压准确记录 24小时出入水量至尿量正常观察有无低血压（90/60mmHg）及休克（80/60mmHg）若患者出现尿量每天少于 400mL，提示进入少尿期若患者出现尿量每天超过 2000mL即已进入多尿期若患者出现大量呕血、便血则为消化道大出血若患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、抽搐则 为颅内出血若患者出现少尿期出现厌食、恶心、呕吐、烦躁、意识障碍则为尿毒症若患者出现肌肉弛缓、腱反射减退、心
13、律不齐、心电图示 T波高尖则为高钾血症若患者出现库氏呼吸则为代谢性酸中毒若患者突然出现进行性呼吸困难，呼吸超过 35次/分，动 脉氧分压低于 8kPa、氧疗无效则为 ARDS第 6 页长 沙 市 卫 生 学 校 教 案 纸若患者出现端坐呼吸、发绀、心率增快、咯粉红色泡沫痰、两肺布满湿罗音，则为急性左心衰竭若患者出现再次发热、咳嗽、咳黄色痰、肺部呼吸音异常，则为肺部感染若出现上述表现应予以相应护理（三）对症护理1.高热的护理： 密切观察体温、血压等生命体征物理降温：冷敷，忌用乙醇擦浴加重皮肤出血忌用发汗退热药：以免出汗过多使血容量减少改善中毒症状：地塞米松或氢化可的松静滴卧床休息至多尿期2.体液
14、不足的护理监测脉搏、血压、心率、四肢冷暖、尿量及神志评估体液不足的原因及程度，严格记录出入水量发热期及时补充液体，以口服补液为主，不能口服者静脉补充平衡盐液和葡萄糖盐水1000mL左右发热后期遵嘱给予 20甘露 125250mL静滴，以提高血浆渗透压低血压休克期，患者取平卧位，保暖，输氧；迅速建立静脉通道，保护好血管，遵循早期、快速、适量的补液原则，快速静脉输入液体，以平衡盐液为主，晶胶结合，力争 4小时内血压稳定依病情决定 5碳酸氢钠的输入量，以纠正代谢性酸中毒，输液过程中密切观察血压变化及心肺体征血压过低时遵嘱用多巴胺等血管活性药多尿期给予口服补液，同时注意补充钾、钠、氯、钙3.体液过多的
15、护理评估体液过多的原因及程度，准确记录 24小时出入水量严格控制补液量：每日进水量前一天液体排出量+500mL，以口服补液为主，静脉补液第 7 页长 沙 市 卫 生 学 校 教 案 纸时应控制输液速度减少循环血量：a.利尿：应用速尿、利尿酸等b.导泻：选用甘露醇 、硫酸镁、大黄与硭硝、番泻叶（消化道出血者禁用）c.放血：量为 400800mLd.应用血管扩张剂：酚妥拉明等e.血液透析：（注：血液透析的指征：高血容量综合征、尿毒症、高钾血症血液透析的注意事项：A密切观察血压、脉搏和血流量的变化B注意动脉端有无阻塞，静脉端有无痉挛，血路管道有无扭曲、受压，管道内有无凝血现象，并及时处理C透析结束时应填写透析经过记录D复查血电解质、尿素氮和肌酐等 E对动、静脉穿刺处进行止血和消毒包扎F护送患者回病室（四）健康教育1.预防知识管理（1）管理传染源（2）切断传播途径（3）保护易感者2.相关知识教育第 8 页
