1、私募股权（含创业）投资基金信息披露年度报告（201X 年 XX 月 XX 日-201X 年 12 月 31 日）金额单位：万元1. 基金产品概况1.1 基金基本情况基金名称基金编码基金类型基金注册地基金成立日期基金到期日期认缴金额（如有）已实缴金额估值方法期末总资产期末净资产关键人士/投资经理/投资团队（如有）投资者数量1.2 基金产品说明投资目标投资策略投资范围关注行业关注阶段其他需说明事项1.3 基金管理人和基金托管人项目 基金管理人 基金托管人（如有）名称姓名联系电话信息披露负责人电子邮箱传真注册地址办公地址邮政编码法定代表人1.4 基金投资者情况（选填）序号 投资者名称 投资者类型 认
2、缴出资 实缴出资121.5 外包机构情况项目 名称 办公地址 联系方式会计师事务所注册登记机构2.基金运营情况2.1 累计运营情况期末累计投资总额（实缴）期末累计运营费用期末累计收益期末累计总投资项目个数 期末累计总投资项目总额其中：在管项目个数 其中：在管项目总额本期新增项目个数 本期新增项目总额已退出项目个数 已退出项目总额已上市项目个数 已上市项目总额期末累计总投资基金个数 期末累计总投资基金总额2.2 持有项目情况表XXX 项目一投资项目基本信息表项目名称投资行业法定代表人设立日期主营业务注册地址注册资本是否并购类项目是否属于中小企业是否属于高新技术企业是否享受国家财税政策投资阶段投资
3、日期投资额投资占股比例%是否退出退出额退出方式退出日期备注投资项目追加投资表（如有）投资阶段 系该项目的第几轮融资 投资日期 投资金额投资项目退出投资表（如有）退出方式 系该项目的第几次退出 退出日期 退出额项目股权结构情况表（选填）序号 主要股东姓名/名称（持股 5%以上） 持股数（股） 持股比例（&）122.3 所投基金情况序号 基金名称 是否备案基金编码（如有）投资日期 投资认缴资本总额已投资总额123.主要财务指标、基金费用及利润分配情况3.1 主要会计数据和财务指标期间数据和指标 2015 年 2014 年 2013 年本期已实现收益本期利润期末数据和指标 2015 年末 2014
4、年末 2013 年末可供分配收益期末基金净资产3.2 基金费用明细项目 当期 自设立以来管理费托管费业绩报酬外包服务费其他（如配售费用、咨询费、自愿放弃的费用金额、未完成交易费等，如有可手动添加）费用合计3.3 过去三年基金的利润分配情况年度 基金分红次数 分红金额 现金形式发放总额年度利润分配合计备注2015 年2014 年2013 年4.基金投资者变动情况报告期期初投资者数量 报告期期初投资者实缴规模减：报告期期间投资者减少数量 减：报告期期间基金减少规模加：报告期期间投资者新增数量 加：报告期期间基金新增规模报告期期末投资者总数 报告期期末投资者实缴规模5.管理人报告（如报告期内高管及其关联基金情况、高管人员变动情况、基金运作遵规守信情况、基金投资策略和业绩表现、对宏观经济及其行业走势展望、内部基金监察稽核工作、基金估值程序、基金运作情况、投资收益分配和损失承担情况、项目上市进展情况、关联交易等可能存在的利益冲突、关于基金负债以及潜在负债或担保的简要说明等）6.托管人（如有）报告（如报告期内本基金托管人遵规守信情况声明，托管人对报告期内本基金投资运作遵规守信、基金估值、利润分配等情况的说明，托管人对本年度报告中财务信息等内容的真实、准确和完整发表意见等）7.经审计财务报告
