1、循证医学文献评价疾病案例唐某，女，26 岁，停经 34 周，恶心、呕吐、乏力、尿黄 5 天，全身皮肤、巩膜重度黄染 1 天入院。烦躁不安， ，未见肝掌及蜘蛛痣。心、肺均无异常。通过彩色多普勒超声检査，乙型肝炎病毒表面标志物 HBsA（+ ）结合病史确诊为妊娠急性脂肪肝。入院第 2 天中止妊娠，术后给予红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、持续静滴缩宫素等治疗.经一次血液滤过、人工肝支持后相关指标明显改善，目前患者病情稳定一、提出问题对于妊娠急性脂肪肝，人工肝和或血液净化是否有疗效？P：孕晚期伴随有恶心、呕吐、乏力、尿黄，继之迅速出现全身皮肤、巩膜重度黄染的女性患者I：人工肝和血液净化治疗C：自身前
2、后对照O：治疗妊娠急性脂肪肝的疗效二、证据检索1.可提供的数据文献检索资源中国知网2.关键词及检索策略关键词：孕晚期，全身黄疸，妊娠急性脂肪肝；人工肝和血液净化治疗检索策略：孕晚期 and 全身黄疸 and 妊娠急性脂肪肝 and 人工肝或血液净化治疗3.检索结果 检索到相关文献共计 83 篇，其中选择用以进行评价的文献人工肝和(或) 血液净化在妊娠期急性脂肪肝中的临床应用评价证据题目：人工肝和(或)血液净化在妊娠期急性脂肪肝中的临床应用作者：陈玲 单位：安徽省立医院妇产科原文摘要摘要:目的：回顾性分析人工肝和(或) 血液净化(CVVH 模式)治疗妊娠期急性脂肪肝的有效性。方法：我院 2005
3、 年 1 月至 2009 年 10 月治疗的 13 例妊娠期急性脂肪肝患者,在积极终止妊娠, 并予支持治疗基础上, 除 1 例外均行人工肝和(或)CVVH治疗。结果：经人工肝和(或)CVVH 治疗的 12 例患者中 ,1 例因多器官功能不全死亡,2 例自动出院 ,其余均痊愈。结论：人工肝和(或)CVVH 在合并有多种并发症的 AFLP 患者治疗中是有效和安全的。原文剖析1.研究目的及背景1.1 目的回顾性分析人工肝和(或)血液净化(CVVH 模式)治疗妊娠期急性脂肪肝的有效性。1.2 背景妊娠期急性脂肪肝(acutefaltyliverofpregnancy)是妊娠晚期的严重肝脏脂肪变性引起的
4、疾病,常见于初产妇、双胎、男胎的孕妇,以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病为特征,可有肝、肾功能受累的症状。该病病情发展迅速, 严重威胁到母儿的生命安全。2.研究设计方案对我院就诊的 13 例妊娠期急性脂肪肝临床资料进行回顾分析。我院自 2005 年1 月2009 年 10 月共收治妊娠期急性脂肪肝患者 13 例, 发病年龄 2029 岁,平均发病年龄 25.1 岁, 初产妇 8 例(62%), 经产妇 5 例(38%),双胎 1 例,活产 7 例, 死胎 6例, 发病孕周为 3237 周, 平均 34+2 周。依据曹泽毅主编的中华妇产科学中的妊娠期急性脂肪肝诊断标准确诊。患者均在孕晚期发病,全部病
5、例均有不同程度的恶心、呕吐、纳差、乏力,继之迅速全身黄疸,8 例伴有肝区压痛,13 均有不同程度的肝肾功能不全及凝血功能障碍,5 例合并有妊娠期高血压,2 例合并有真菌感染。3.研究场所安徽省立医院妇产科4.研究对象选择我院自 2005 年 1 月2009 年 10 月共收治妊娠期急性脂肪肝患者作为研究对象，所有患者均据曹泽毅主编的中华妇产科学中的妊娠期急性脂肪肝诊断标准确诊评价标准，本组研究的疗效评定标准为经人工肝和(或)血液净化治疗后 1 天相关指标已有好转,1 周后多项指标趋于正常。样本含量：样本总例数 13 例，所有患者的年龄为 2029 岁, 平均发病年龄 25.1岁。5.主要统计方
6、法采用 SPSS10.0 软件对资料进行统计学分析 ,以 P0.05 为差异具有统计学意义。6主要的研究结果入院后动态监测患者各项检验指标,经人工肝和(或)血液净化治疗后 1 天相关指标已有好转,1 周后多项指标趋于正常 ,出院时相关指标基本正常,差异具有统计学意义。见表 2。7. 临床疗效比较注：因本篇文献采用的是自身对照，未行人工肝和血液透析治疗病人预后不得而知，故假设这些病人将全部死亡，在此基础上进行计算。人工肝和(或)血液净化治疗妊娠期急性脂肪肝的病死率比较组别 病例数 病死例数 病死率行人工肝及血液透析治疗后 13 3 23%治疗前 13 13 100%8.主要临床结论本研究中，对患
7、者应用了人工肝和(或) 血液净化(CVVH 模式)进行治疗，结果显示入院后动态监测患者各项检验指标,经人工肝和(或)血液净化治疗后 1 天相关指标已有好转,1 周后多项指标趋于正常 ,出院时相关指标基本正常,差异具有统计学意义，P0.05 。因此，人工肝和 (或)血液净化治疗是 AFLP 有效的辅助治疗方法。讨论与评价（discussion and evaluation） （一）真实性评价 1.不属于随机对照试验，是自身对照试验，不能避免人为地选择偏倚2.被纳入的诊断依据可靠，纳入排除标准不甚明确，研究对象对所患疾病的代表性较差 3.该证据的观察组和对照组患者在年龄、性别、妊娠期、临床症状等方
8、面具有基线可比性 4.该研究未采用盲法 5.研究对象接受了其他治疗措施，组间差异不大6.试验观测的中间指标是人工肝和(或)血液净化治疗后 1 天化验结果，终末指标是出院时化验结果7.入院试验的总例数，在最终试验的结论中完全8.缺乏对照治疗结果但证明有效，这种证据可被接受（二）重要性评价 1.EER= 3/13=23% CER=13/13=100% ARR=CER-EER=77% RRR=(CER-EER)/CER=77NNT=1/ARR=1 据此计算得出，与治疗前相比，对 1 例有妊娠急性脂肪肝的患者使用人工肝和(或)血液净化治疗即可痊愈。2，该证据未评价治疗实验结果的精确度，经自己计算可得
9、ARR 的 95%CI 为（54.1%,99.9% ） ，NNT 的 95%的 CI 为（1,1.85）=11.7%本研究疗效对比简单，只是单纯的比较经人工肝和(或)血液净化治疗前后相关指标和正常指标关系，由于试验方法的选择和病例数过少，以上数据缺乏足够的说服力。（三）实用性评价 1.案例中患者是 26 岁女性患者，与该证据中在患者所在年龄段、性别相同，且所患疾病特征是一样的，无免疫缺陷及特殊合并症，可以认为患者情况与研究人群相似。 2.该证据中人工肝和(或)血液净化治疗是常见危重病例的急救治疗，价格适中，并且研究人群没有有严重的出血情况，对血浆、肝素过敏，循环/呼吸功能衰竭，.严重全身感染等
10、禁忌症，治疗证据的可行性较好。 3. 因该证据未能提供有关不利结果指标的数据，未能计算出治疗措施对患者的利弊大小4.虽然该证据表明人工肝和或血液净化辅助治疗妊娠急性脂肪肝是有效的且较为安全，但对于案例中的患者来说并没有明确的表述其对治疗措施的价值观与意愿，有待于同患者进一步沟通交流，得出患者对于治疗措施的意见及所希望达到的治疗效果。 评价结论： 证据表明，人工肝和或血液净化辅助治疗妊娠急性脂肪肝是有效的且安全性较好，说明将其运用于临床实践具有一定的根据性。但由于研究人群样本量较小，对于治疗实验结果的精确度估计不高，因此对于患者来说治疗措施的利弊问题需要进一步通过循证实践得以解决应用证据（实践决
11、策） 根据文献实践决策 通过对文献的原文剖析及讨论评价，可以认为人工肝和或血液净化辅助治疗妊娠急性脂肪肝是有效的且较为安全，可以将该证据结果运用到案例中的患者进行治疗，对于可能出现的与证据不符的情况应通过干预措施进一步的解决处理，并不断地进行循证实践。小结(一)优点21)21( )()(nppSEp 1每例受试者以自身为对照，可以消除个体差异，减少样本含量，节约时间和成本。2研究过程中，每例受试者均有接受试验和对照两种措施的机会，具有公平性。3减少了自愿者偏倚和研究人员意愿偏倚。4可以实现试验措施的标准化。(二)缺点1自身前后对照试验分前后两个阶段，所以很难保证两阶段的起始点完全一致，可能影响
12、两个阶段的可比性。2两个阶段之间时间过长可能影响患者的及时治疗。3、无严格的入选和排除标准，入选同质性不强，不利于排除一些不易控制而对研究有影响的因素4、实验样本量不够大，不能排除偶然误差(三)本次文献评价工作的收获通过对此文献的评价，我收获颇多。 1.对于循证医学这门课程有了较深刻的理解，认识到了通过循证实践能够获得最佳的研究证据用于决策患者的研究治疗方案，有利于医疗卫生质量的改善和提高。 2.经过检索文献，较好的掌握了检索的过程及步骤，以及如何评价文献，为以后的临床实践工作打下了坚实的基础。 3.明确了循证实践是不断发展演变的，随着现代科学研究的深入及技术的进步，现有的证据可能被新的最佳证据所取代，因此循证医学是一门前沿、新兴的学科。 4.此次评价加深了对于课本知识内容的理解与巩固，激发了我对于循证医学的无限兴趣。
