1、发病概况,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关-近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变，30%40%的人无症状 吸烟、年龄40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高 高血糖导致神经病变的机制复杂 良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,糖尿病神经病变的自然发展病程,缓慢进展型-神经病变与病程正相关，但与症状严重程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊乱纠正，神经病变可自行部分或完全缓解与恢复，多见于2型糖尿病 急剧进展型-多见于1型糖尿病，常在诊断后23年内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严重的代谢紊乱有关,神经病变分类
2、,按临床表现可分二类 亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉 临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常,神经病变分类,按所累及的神经纤维种类不同又可分二类 临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变） 局灶性神经病变,局部神经病变,好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管梗塞有关 常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至消失,局部神经病变,尺、桡神经受累还可发生腕管综合征 单神经病变还常累及单支颅神
3、经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视 也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍,动眼神经麻痹,面神经麻痹,手肌萎缩,一个星期的图钉！,竟不知疼痛！,弥漫性多神经病变-近端运动神经病变,缓慢或突然起病 主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉 近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质 随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧 查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩,弥漫性多神经病变-远端对称性多神经病变,
4、此型是糖尿病神经病变中最常见的，即可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能异常出现较早，除电生理检查可发现异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈,小纤维神经病变-急性痛性神经病变,病程多小于6月 常发生在下肢及足部 以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重 对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常 常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍,小纤维神经病变-慢性痛性神经病变,常发生于糖尿病病程数年后 疼痛可持续半年以上 对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为
5、困难 神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一,大纤维神经病变,本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常 腱反射减弱或消失 疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼 感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭”步，或有踩棉花样感觉 四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉 远端手、足间小肌群萎缩无力 跟腱缩短呈马蹄样足 由于血管舒缩功能不受影响，患足皮肤温暖（暖足）,周围神经病变导致糖尿病足,溃疡、坏死,截肢,糖尿病性自主神经病变,心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 血管舒缩功能 瞳孔、汗腺等 临床表现多种多样,心血管系统自主神经病变,安静时心率增快（90次/分），而运动时心率不能加快 卧位
6、高血压、夜晚高血压、或体位性低血压 无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭,泌尿生殖系统,膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁 男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄,汗腺与周围血管,出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗 血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱 动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张、压力升高，周围皮肤水肿,消化系统,胃麻痹 肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻 肠激惹：腹泻甚至大便失禁 腹泻与便秘交替出现,糖尿病性自主神经病变,瞳孔 瞳孔缩小 对光反应迟钝或消失， 对代谢的影响 对低血糖感知减退或无反应 自行从低血糖中恢复的过程延长,
7、糖尿病神经病变的诊断-感觉神经功能检查,用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉 用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（特别是足底）检查患者的轻触觉，或用单尼龙丝进行触觉半定量检查 让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查患者的本体感觉,糖尿病神经病变的诊断-感觉神经功能检查,让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查患者的本体感觉 用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉 用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉 肌电图电生理检查,感觉和震动觉测定,糖尿病神经病变的诊断-运动神经功能检
8、查,检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态 查看有无肌肉萎缩 检查膝腱跟键反射是否存在 行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期,自主神经功能检查,静息时心率测定：90次/分 体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变 24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压,自主神经功能检查,B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml可诊断有尿潴留 经皮血流量测定：皮肤加温至45，再降低至35或用力握拳时皮肤血流量变化很小 经皮氧分压测定，皮肤自主神经
9、病变时氧分压升高 神经活检,糖尿病周围神经病变的预防,控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。 加强足部护理 定期进行筛查及病情评价 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查,糖尿病神经病变的治疗,糖尿病神经病变治疗的目标 缓解症状 预防神经病变的进展与恶化 病因治疗 纠正高血糖及其他代谢紊乱 已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用,糖尿病神经病变的治疗,对症治疗 止痛：慢心律、三
10、环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等 辣椒素膏-以上药物除了局部外涂辣椒辣素外均有较明显的毒副作用，不宜长期使用，故临床对于痛性神经病变的治疗仍十分棘手。,糖尿病神经病变的治疗,体位性低血压 预防为主 下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜 严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松 禁止使用扩张小动脉的降压药 降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压 胃轻瘫 少食多餐，减少食物中脂肪含量 口服胃复安、多潘立酮,糖尿病神经病变的治疗,腹泻 对症处理 膀胱自主神经病变 可用甲基卡巴胆硷，1受体阻滞剂治疗 有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿 老年人可通过外
11、科手术膀胱造瘘,糖尿病神经病变的中医治疗,中医古籍并无“糖尿病神经病变”这一病名，而所述的消渴继发痹证、血痹、不仁、痿证等病证皆属该病范畴，现称“消渴病痹痿”。因消渴日久，肝肾不足，气血两虚，络脉瘀滞，筋脉失养所致。,中医辨证论治分型,气血亏虚 主证：四肢麻木疼痛，抬举无力，可见面色萎黄无华，唇甲淡白，多汗或少汗，神疲倦怠，心慌气短头晕，舌质淡苔白，脉细弱。 气滞血瘀 主证：四肢麻木伴郁胀疼痛，或痛如锥刺，按之则舒，肌肤甲错，面色晦暗，口唇发紫，舌质可见紫色瘀斑，舌苔薄偏干，脉涩。,中医辨证论治分型,肝肾亏虚 主证：四肢麻木或酸痛，或有颤抖，步履踉跄，伴腰酸腿软，头目眩晕，爪甲枯脆，齿摇发脱，
12、舌红少苔，脉沉细。 湿热阻络主证：下肢麻木伴有灼热疼痛感，或局部胀痛，患肢扪之发热，甚则两足喜踏凉地，舌质黯、苔黄白而腻，脉弦数或濡数。,中医辨证论治分型,气阴两虚津枯风动主证：始则足趾麻木觉冷，或如虫行皮中，行走如踩棉花，渐次蔓延及膝，手指亦觉麻木，延到腕部。继而痛如针刺电灼，甚或掣痛，或如撕裂，下肢远端无汗，皮肤干燥，皮温增高，肌肉萎缩，肌无力，神疲自汗，口干便难，舌嫩红，边有齿痕，苔薄少津，或有剥裂。,我院独特治疗方法：,“一体化诊疗体系” 常规西医 中医中药 超导治疗 穴位治疗（脉冲电治疗等）,特色治疗,由于本病治疗棘手，我们采用中西医联合治疗，中医辨证论治配合中药输液、中药外洗及局部
13、穴位治疗，既避免过多西药的毒副作用，又能获得显著疗效。 温经通络饮口服、参芪益气通络胶囊、振阳汤、足浴方，国家中医管理局重点专科方案等,日本DCK糖尿病筛查诊断箱：,是检测糖尿病人周围血管病变,测量踝肱比值(ABI)和足趾血压。光电容积PPG检测.双向血流探测，全面检测动、静脉和血液反流。,同时配套血流分析软件，全面的研究、保存和储存病人数据，提供病人病例打印输出。,美国感觉定量检测仪：,震动感觉阈值定量检测周围神经病变，替代音叉的产品。震动感觉阈值代表大纤维感觉神经，与糖尿病足溃疡发生率有密切关系，国际糖尿病足神经病变的通用检测标准，能早期发现患者感觉的减退和消失。检测范围精确到微米（1微米=1/100豪米）,下肢周围神经病变检查：定量检测下肢震动深感觉，评估溃疡发生率。,空气压力血液循环治疗仪：,英国Huntleight公司生产的空气压血液循环治疗仪配有强健可靠的气泵。,可将淤积的淋巴液推回血液循环中。增强水肿、静脉溃疡和周围血管病人肢体的血液循环，同时还具有波动和按摩作用，为缺血性神经系统疾病提供大量的供血。主要用于糖尿病足、静脉曲张、下肢水肿的治疗,
