1、血液透析患者中央导管相关感染的预防与控制茉莉花开简介： 维持血液透析的长期血管通路包括自体动静脉内瘘(AVF)、移植血管瘘和中心静脉导管(CVT)。（颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉） 良好的血管通路是终末期肾病患者得以长期进行透析并维持生存的重要条件，在首次血液透析，造瘘尚未成熟、伴有严重外周血管疾病无法建立血路或原有血路废用的患者，还需要用用中央透析导管 中央透析导管置管应避免选择锁骨下静脉，因为发生静脉狭窄的风险非常高。而颈静脉与股静脉比较，对于BMI较高的患者强烈建议选择颈静脉，对于非肥胖、卧床和重症患者可优先选择股静脉。一、中央导管相关血流感染的定义中央导管相关血流感染（CLABSI）
2、是指患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48小时内发生的原发性，且与存在的其他部位感染无关的血流感染。 (中央导管是指末端位于或接近心脏、大血管，包括主动脉、肺动脉、上下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉、以及新生儿的脐动脉或脐静脉，用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管导管。) 2、导管细菌定植 插管部位无感染征象、体征，仅导管中心、导管尖端和导管皮下段发现有意义的细菌生长（15个CFU)3、局部感染 插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物，无血流感染的全身症状体征。二、发病机制 穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染 导管材料
3、 感染菌内在特性 细菌生物膜biofilm 在置管后24h内 导管外已有大量细菌积聚，几乎所有的留置导管均有微生物繁殖，引起感染的微生物常从皮肤插管部位进入血流或通过导管开口进入血液，微生物也可通过医务人员的手进入端口。导管相关菌血症可通过4 种途径感染： 三、中央导管相关血流感（CLABSI）诊断1、临床诊断：主要根据临床表现，包括局部感染症状、体征和全身的症状、体征以及血管留置导管病史，此外还需排除其他原因继发的血流感染。 当根据临床表现怀疑时或已经作出临床诊断时，应及时取导管插管部位分泌物，经导管采血和对侧静脉采血进行细菌培养，拔除导管时取导管尖端进行细菌半定量培养协助诊断。2、实验室诊
4、断： 标准一 至少一套或一套以上的血液培养出确认的病原体，且血中微生物生长与其他部位感染无关。标准二 患者至少有以下一种症状或体征：发热（体温38）、寒颤、低血压（收缩压90mmHg）；至少2套不同时段的血液培养分离出常见的皮肤污染菌，且患者体征、症状和实验室结果与其他感染部位无关。导管尖端 外周静脉血1 外周静脉血2 结果判定+ + + CRBSI可能+ + + 培养为金葡或假丝酵母菌且缺乏其它感染证据则提示可能为CRBSI + + 导管定植，不是感染 不是CRBSI四、 CLABSI感染预防要点。 留置导管术时采用最大无菌屏障 氯已定皮肤消毒 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 严格执行手卫生规范
5、 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管 插管后的护理1、置管时。 （1）严格执行无菌技术操作规程。置管时须遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺足够大的无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 （2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 （3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 （4）选择合适的静脉置管穿刺点。 （5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤（推荐使用有效含量L氯己定乙醇（70%，体积分数）消毒液），自穿刺点由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，
6、共2次，消毒范围应15cm，待其完全自然干燥后，方可进行置管操作。 （6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。 2.置管后。 （1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。 （2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 （3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。 （4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用7
7、5%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。 （5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。 （6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。 （7）严格保证输注液体的无菌。 （8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。 （9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。 （10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 （11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。中央静脉换药流程
