1、风湿性心脏病概述风湿性心脏病是指由风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。变现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭，典型二尖瓣狭窄者可见颧面部暗红、唇紫。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。若病情加重，心脏代偿功能失调时会出现呼吸困难、咯血、咳嗽、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、尿量减少、夜尿多等心力衰竭症状。 病因风湿性心脏病发病原因与生活环境寒冷、潮湿以及上呼吸道感染引起的扁桃腺炎、咽炎等疾病有关。溶血性链球菌感染后，链球菌及其代谢产物引起机体免疫反应，导致心脏产生
2、急性非化脓性的炎症变化，造成心脏损害。分型风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。病理过程有以下三期：1) 炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。2) 增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良 ，瓣膜会纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。3) 瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生, 损伤处机化,形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜功能。感染反复发作,以上病理变化在瓣膜
3、部位的变化,也是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理变化。临床上常见的心脏瓣膜病变有:1：二尖瓣狭窄或关闭不全 2： 主动脉狭窄或关闭不全 3：三尖瓣狭窄或关闭不全 4：联合瓣膜病变( 多个瓣膜受损)等病理生理 风湿热导致四中形式的二尖瓣结构粘连融合，可致二尖瓣狭窄： 瓣膜交界处； 瓣叶游离缘； 腱索； 以上部位的结合。单独的交界处增厚占 30，单独瓣叶游离缘增厚占 15，单独腱索增厚占 10，其余的为一个以上的手术结构受累。申述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口横断面积减少。狭窄的二尖瓣呈漏洞状，漏口常呈现“鱼口”状。瓣叶的钙沉积有时可延展累及瓣环，使瓣环显著减增厚。计划的严重程度和跨瓣压差大致相
4、关如果风湿热主要导致腱索取的挛缩和粘连，而所致心脏瓣膜交界处的粘连很轻，则主要出现二尖瓣关闭不全。 慢性二尖瓣狭窄可导致左心房扩大及其所致的左主 支气管升高，左心房壁钙化、右心房附壁血栓形成的肺血管床的闭塞性改变。化验检查 咽拭子培养链球菌阳性； 抗链球菌溶血素 O（ASO）500u 或抗 DNA 酶20 万 u/L，血沉（ESR ）增快，C 反应蛋白（CRP）阳性；血常规可显示轻度贫血，白细胞总数及中性粒细胞比例增高； 心电图（ECG）：房室传导阻滞、早搏、房颤、窦性心动过速、P-R 间期延长，ST-T 改变：心肌损伤时 ST 段压低，急性心包炎时出现弓背向下的 ST 段抬高； X 线：心界
5、大，心包积液时心脏可呈烧瓶样改变； B 超（UCG）：可见心腔扩大，心肌搏动幅度减低，心包腔可见液性暗区； 同位素心肌扫描（ECT）：心肌呈花斑样改变，心腔扩大。症状表现一、呼吸困难：呼吸困难(dyspnea)是指病人主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度和节律的改变。根据发病机理，呼吸困难可分为心原性呼吸困难、肺原性呼吸困难、中枢性呼吸困难、精神神经疾病性呼吸困难、中毒性呼吸困难及血原性呼吸困难六种基本类型。风心病之呼吸困难的风心病的早期症状是因心脏瓣膜病导致长期或快速的肺淤血、肺泡弹性减退、通气功能障碍、心排量减低、血流速度减慢、换气功能障碍等导致缺氧及二氧化碳潴留
6、及肺循环压力增高，引起反射性呼吸中枢兴奋性增高之故。二、胸痛：胸痛(Chestpain)是一种常见的风心病的早期症状，可由多种原因引起，有时起源于局部轻微损害故无关重要，有时由于内脏疾病所致，则往往有重要意义。根据胸痛的起源，可分为胸壁病变、胸腔器官疾病等及其他原因引起的胸痛，由心脏疾病引起的胸痛称为心原性胸痛。风心瓣膜病引起的心绞痛，胸腔或心包受损等致的胸痛均属此列。三、晕厥(Syncope，fainting)是突然发生的、短暂的意识丧失，由于大脑一时性广泛性供血不足所致。风心病的早期症状出现的主要原因：心脏排出量减少(主动脉瓣病变)或心脏停搏(传导阻滞)，突然剧烈的血压下降(大量的主动脉瓣
7、返流)或脑血管的普遍性暂时性闭塞(血栓脱落)。心原性晕厥的严重者称为急性心原性脑缺血综合症(Adams-stokesSyndrome)。四、大 部 分 患 者 出 现 两 颧 及 口 唇 呈 紫 红 色 ， 即 “二 尖 瓣 面 容 “。五、轻微活动或劳累后就出现咳嗽、咳痰带血丝，很容易受凉感冒，食欲不振，也就是说一段时间吃饭不好，胃肠道瘀血可能消化不好，出现肚子胀。尿量减少、下肢浮肿、腹胀、腹水，肝、脾肿大等。并发症(1)心功能不全 (心衰);(2)心律失常;(3)呼吸道感染 ;(4)栓塞(多以脑栓塞为主);(5)急性肺水肿 ;(6)咽下困难。分级 主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：
8、I 级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II 级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 IV 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。治 疗1、 二 尖 瓣 狭 窄 ： 大 咯 血 采 取 坐 位 ， 用 镇 静 剂 如 安 定 ， 利 尿 剂 如 速 尿 等 ； 急 性 肺 水 肿 处理 与 急 性 左 心 衰 所 引 起 的 肺 水 肿 相 似 ， 不 同
9、之 处 是 不 宜 用 扩 张 小 动 脉 为 主 的 扩 张 血 管 药及 强 心 药 ， 当 出 现 快 速 房 颤 时 ， 才 需 用 西 地 兰 降 低 心 室 律 。 当 急 性 发 作 伴 快 速 室 律 时 ，首 选 西 地 兰 降 低 心 室 律 。 右 心 室 衰 竭 宜 低 盐 饮 食 ， 利 尿 剂 与 地 高 辛 为 主 治 疗 。2、 二 尖 瓣 关 闭 不 全 ： 1） 内 科 治 疗 ： 注 意 预 防 风 湿 热 与 感 染 性 心 内 膜 炎 。 适 当 的 体力 活 动 与 休 息 ， 限 制 钠 盐 的 摄 入 量 及 呼 吸 道 感 染 的 预 防 和
10、治 疗 。 合 并 心 衰 时 ， 使 用洋 地 黄 制 剂 ， 利 尿 剂 和 血 管 扩 张 剂 。2） 外 科 治 疗 ： 为 恢 复 瓣 膜 关 闭 完 整 性 的 根 本 措 施 ， 应 在 发 生 不 可逆 的 左 室 功 能 不 全 之 前 施 行 人 工 瓣 膜 置 换 术 。3、 主 动 脉 瓣 狭 窄 ： 1） 内 科 治 疗 ： 预 防 风 湿 热 与 感 染 性 心 内 膜 炎 ， 定 期 复 查 。 中 度 和重 度 狭 窄 者 ， 限 制 体 力 活 动 ， 预 防 心 绞 痛 、 昏 厥 与 心 力 衰 竭 。 心 力 衰 竭 限 制 钠 盐 ， 用洋 地 黄 制
11、 剂 ， 小 心 应 用 利 尿 剂 。2） 外 科 治 疗 ： 重 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 患 者 伴 有 心 绞 痛 、 昏 厥 、 或 心 力衰 竭 为 手 术 治 疗 的 主 要 指 征 ， 人 工 瓣 膜 置 换 术 为 治 疗 成 人 主 动 脉 瓣 膜 狭 窄 的 主 要 方 法 。4、 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ： 1） 内 科 治 疗 ： 预 防 风 湿 热 与 感 染 性 心 内 膜 炎 。2） 外 科 治 疗 ： 人 工 瓣 膜 置 换 术 为 严 重 主 动 脉 瓣 返 流 的 主 要 治疗 方 法 。护 理 诊 断1、 气 体 交 换 受 损2、 体 液
12、 过 多3、 清 理 呼 吸 道 无 效4、 活 动 无 耐 力5、 营 养 失 调6、 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险7、 潜 在 并 发 症 :心 衰 、 栓 塞 、 急 性 肺 水 肿护 理 措 施 1、 休 息 和 活 动 患 者 取 半 坐 卧 位 或 端 坐 卧 位 休 息 ， 急 性 期 限 制 活 动 告 诉 病 人 体 力 和精 神 休 息 可 减 轻 心 脏 负 荷 ， 利 于 心 功 能 的 恢 复 。2、 给 氧 根 据 缺 氧 的 轻 重 程 度 调 节 氧 流 量 。3、 减 少 机 体 耗 氧 、 减 轻 心 脏 负 担 保 持 环 境 安 静 、 舒
13、 适 ， 空 气 流 通 ， 限 制 探 视 ， 安慰 鼓 励 患 者 ， 帮 助 树 立 战 胜 疾 病 的 信 心 ， 使 患 者 情 绪 稳 定 ， 给 予 高 蛋 白 、 高 维 生 素 、 易消 化 清 淡 饮 食 ， 改 善 病 人 营 养 状 况 ， 少 量 多 餐 ， 避 免 过 饱 ， 勿 用 力 大 便 ， 必 要 时 使 用 缓泻 剂 。4、 观 察 咳 嗽 、 咳 痰 情 况 ， 记 录 痰 液 的 色 、 质 、 量 ， 促 进 有 效 排 痰 ： 深 呼 吸 和 有 效 咳 嗽 ，湿 化 和 雾 化 ， 遵 医 嘱 使 用 药 物 （ 氨 溴 索 ） 。5、 观 察
14、 患 者 水 肿 的 情 况 准 确 记 录 出 入 量 ， 适 当 控 制 液 体 摄 入 量 。6、 输 液 的 护 理 控 制 输 液 量 和 速 度 ， 并 告 诉 病 人 及 家 属 此 做 法 的 重 要 性 ， 以 防 其 随意 调 快 滴 速 ， 诱 发 急 性 肺 水 肿 。7、 注 意 观 察 有 无 风 湿 活 动 的 表 现 如 皮 肤 环 形 红 斑 、 皮 下 结 节 、 关 节 红 肿 及 疼 痛 不适 等 。8、 口 腔 与 皮 肤 护 理 做 好 口 腔 护 理 ， 患 者 长 期 端 坐 位 ， 骶 尾 部 长 期 受 压 ， 注 意 预 防压 疮 的 发
15、生 ， 患 者 出 汗 多 时 应 注 意 保 持 衣 物 、 床 单 元 清 洁 、 干 燥 。9、 用 药 护 理 使 用 血 管 扩 张 剂 的 护 理 硝 酸 酯 制 剂 可 致 头 痛 、 面 红 、 心 动 过 速 、血 压 下 降 等 ， 应 严 格 掌 握 滴 速 ， 监 测 血 压 ， 使 用 此 类 药 物 时 ， 改 变 体 位 时 动 作 不 宜 过 快 ，以 防 止 发 生 体 位 性 低 血 压 。 使 用 利 尿 剂 的 护 理 使 用 氢 氯 噻 嗪 、 呋 塞 米 等 排 钾 类利 尿 剂 时 ， 注 意 观 察 患 者 有 无 乏 力 、 腹 胀 、 肠 鸣
16、 音 减 弱 等 低 钾 的 表 现 ， 利 尿 剂 的 使 用 应选 择 早 晨 或 日 间 为 宜 ， 避 免 夜 间 排 尿 过 频 而 影 响 病 人 的 休 息 。 使 用 洋 地 黄 类 药 物 的护 理 （ 地 高 辛 ） 严 格 遵 医 嘱 用 药 ， 注 意 有 无 洋 地 黄 中 毒 的 表 现 ， 如 ： 各 类 心 律 失 常 ，胃 肠 道 反 应 如 食 欲 不 振 、 恶 心 、 呕 吐 、 和 神 经 系 统 症 状 如 头 痛 、 倦 怠 、 视 力 模 糊 等 。 抗风 湿 类 药 物 （ 拜 阿 斯 匹 林 ） 可 导 致 胃 肠 道 反 应 、 柏 油 样
17、 便 、 牙 龈 出 血 等 副 作 用 ， 应饭 后 半 小 时 用 以 减 轻 胃 肠 道 反 应 。10、 注 意 预 防 栓 塞 （ 以 脑 栓 塞 最 多 见 ） 病 情 允 许 时 应 鼓 励 并 协 助 病 人 翻 身 、 活 动下 肢 、 按 摩 及 用 温 水 泡 脚 或 下 床 活 动 ， 防 止 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 。 避 免 在 下 肢 进 行 静 脉穿 刺 。 注 意 观 察 患 者 有 无 栓 塞 征 象 。饮 食1、低盐饮食：风湿性心脏病患者很容易发生水肿，所以必须要严格的限制食盐的摄入量，防止患者水肿加重，也防止患者心脏的负担加重，同时患者还要少
18、吃含钠丰富的食物，比如香蕉等。2、低脂肪饮食：风湿性心脏病病人的饮食。由于高脂肪的饮食不利于消化，还会增加心脏的负担，以及诱发心律失常等，所以风湿性心脏病患者尽量不要吃高脂肪的食物。3、避免饮水过多：如果患者大量的饮水、茶、果汁或者其他饮料，会迅速增加血容量，进而增加心脏的负担。所以不要喝太多饮料，最好一次不超过 500 毫升。如果需要多喝水的话，要分成多次喝，每次喝少一点，且相隔时间也要长一些。4、戒刺激性食饮和兴奋性药物：像辣椒、生姜、烟酒和大量饮浓茶以及兴奋药，这些都会使血压升高，使患者神经系统的兴奋性增强，从而会导致心率加快，甚至诱发心律紊乱，加重了心脏的负担，还会使心肌瓣膜功能受到损
19、害。5、 加 强 营 养 ， 不 宜 吃 太 咸 的 食 物 ， 主 要 是 补 充 蛋 白 质 和 各 种 维 生 素 。 服 用 华 法 林 抗 凝的 患 者 不 宜 过 多 或 长 期 食 用 含 维 生 素 K 丰 富 的 食 物 ， 如 菠 菜 、 猪 肝 、 胡 罗 卜 、 菜 花 、豌 豆 等 。 由 于 饮 酒 可 以 影 响 华 法 林 的 代 谢 ， 所 以 在 抗 凝 期 间 不 要 饮 酒 。预防1、休息 包括体力和精力两个方面。病人症状不明显时可适当做些轻工作，但不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担。病人伴有心功能不全或风湿活动时应绝对卧床休息，一切生活均应由家人协助。对病人态度要和蔼、避免不良刺激。2、预防呼吸道感染 病室要阳光充足、空气新鲜、温度适宜，防止因呼吸道感染引起风湿活动、加重病情。3、心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐，每日以 10 克(2 钱) 以下为宜，切忌食用盐腌制品。服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等。4、房颤的病人不宜作剧烈活动 应定期门诊随访;在适当时期要考虑行外科手术治疗，何时进行，应由医生根据具体情况定。5、如需拔牙或作其他小手术，术前应采用抗生素预防感染。
