附件 3：_小学留守儿童情况统计表 填表人_ 2012 年_月_日年 级 一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级 合 计在校生总数 留守儿童数 男 性别女 双亲外出 单亲外出 留守儿童信息住校生 附件 4：_小学留守儿童结对帮扶情况表2012 年_月_日学号 姓名 班级 性别 民族 出生年月 结对人员 帮扶情况 备注附件 5：_小学留守儿童成长记录表学号: 身份证号：姓 名 性别 出生年月 年 月 日 出生地 省 市(县、区)民族 是否少先队员户籍地址现居住地健康状况称谓 姓 名 务工单位及职务 联系电话家长信息称谓 姓名 职业 与学生关系 联系电话托管人信息项目 时间 已修满学期 原 因 发给证件名称、号码 奖惩情况学籍变动记载第一学期教师评语 第二学期第一学期学生心语 第二学期校 长 ： 经办人： 年 月 日_小学留守儿童花名册 填表人_ 2012 年_月_日家长情况 现监护人情况序号 学号 姓名班级性别民族 出生年月 户口所在地家庭住址（现住住址）是否寄宿姓名务工地点联系电话 姓名与学生关系职业年龄 联系电话其他12345678910
