1、1云浮市医院管理 评价细则( 征求意见稿)（一级医院）1000 分项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果一、医院管理200 分（一）依法执业（30 分）1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和相关科室岗位责任制。3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能相适宜的医疗服务。555检 查 相 关 资 料 ：1、 医 院 应 依 据 法 律 、 法 规制 订 相 应 的 制 度 、 规 范 、规 章 等 实 施 文 件 和 组 织 培训 计 划 。 重 点 是 医 疗 机构 管 理 条 例 、 医 疗 事 故处 理 条 例 、 执 业 医 师 法 、 护
2、 士 管 理 办 法 、 传 染病 防 治 法 、 药 品 管 理 法 、 输 血 法 、 母 婴 保 健 法 、 关 于 禁 止 非 医 学 需 要 的胎 儿 性 别 鉴 定 和 选 择 性 别的 人 工 终 止 妊 娠 的 规 定 、医 疗 广 告 有 关 规 定 。2、 提 供 进 行 法 律 、 法 规 督促 检 查 的 记 录 文 书 与 整 改措 施 。3、 组 织 相 关 人 员 培 训 及 考试 、 考 核 。4、 核 查 执 行 情 况 。查 阅 医 院 管 理 的 各 项 规 章制 度 和 岗 位 责 任 制 。重 点 ： 首 诊 医 师 负 责 制 、上 级 查 房 制
3、度 、 危 重 病 人抢 救 制 度 、 输 血 管 理 制 度 、医 院 感 染 管 理 规 范 、 护 理管 理 的 相 应 制 度 和 各 类 各级 人 员 岗 位 责 任 制 。检 查 各 科 室 开 展 医 疗 服 务项 目 及 其 相 应 的 医 疗 服 务能 力 （ 人 员 配 备 、 设 备 等 ）（抽查 2 个科室）1、医院无相应的制度、规范、规章等文件扣 1 分。2、培训率低于80%扣 2 分。3、无督促检查执行记录扣 1 分。4、考核有 1 人不及格扣 1 分。5、有较严重违法行为者，此项不得分。缺一项重点规章制度和岗位责任制扣1 分。有一个科室达不到要求扣 2 分。2项
4、目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果（一）依法执业（30 分）4、医院是否能够按照医疗机构管理条例的规定依法执行。是否按照卫生行政部门核准的诊疗科目及专项技术执业。有无使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5、医院执行执业医师法 、 护士管理办法 、 母婴保健法等，执业卫生技术人员执业资格准入管理。6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。555核验医疗机构执业许可证及其诊疗科目。开展母婴保健技术的要核验母婴保健执业许可证 。核查各科室医务人员名单、学历、职称等了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。抽查 2-3 个科室。现场
5、考核。抽查 3-8 位医务人员，查职业地点、职业范围，了解是否以法行医、依法执业。1、无执业许可证属非法行医，立即停业并补办手续。2、医院提供服务的诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符者该科立即停业。3、发现非卫技人员从事诊疗活动应立即纠正。1、2、3 每缺一项不得分。卫生技术人员无执业证，发现一人扣5 分。有违法行医现象，发现 1 人扣 2 分。3项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果（二）组织机构和管理。 （25 分）1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。441
6、、提供医院组织架构模式图与机构合理分工明确的领导班子成员名单。2、提供医院职能科(组)室情况，重点是主管质量安全与持续改进工作的职能部门设置是否有利于医疗质量安全与持续改进管理工作的开展，主管协调临床、医技科室关系的职能部门是否落实为病人提供不间断连贯服务工作。3、查阅有关记录、文件，了解医院督办、监督机制、民主管理、院务公开、处理突发情况的预案等情况，并提供相应案例，说明落实情况1、查阅医院院长任期目标责任制文件、资料。2、了解院长目标责任制的实施情况。3、查院领导工作日程安排，了解院长从事管理与原专业工作的情况。4、了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。1、无医院组织架构模式图扣 0.5
7、 分；领导班子结构不合理，分工不明确扣1.5 分。2、主管质量安全职能科室工作开展不好扣 1 分。3、无监督机构扣2 分，督促不落实扣1 分。4、无实行院务公开的扣 0.5 分。5、无突发事件预案扣 0.5 分，有而不落实扣 0.5 分。1、无院长目标责任制扣 1 分。2、任期目标责任制未突出质量、安全扣 1 分。院长从事管理时间少于三分之二扣 1分。院长不重视质量、安全。存在隐患扣2 分。4项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果（二）组织机构和管理。 （25 分）3、院级领导接受县(市) 级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章
8、以及有关卫生政策。4、建立院、科（组）室两级管理责任制，落实奖惩制度。5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。4445查核院领导参加县、地级市、省卫生行政部门及其委托相关社团组织医院管理专业培训，相关卫生管理法律培训情况。每人每年不少于 16 个学时。（查培训证书、学分证书）1、查核院、科（组）室两级管理目标责任制及其落实情况。2、查核医院有否奖惩制度及实施情况，有记录可查。查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。年度计划有无突出医疗质量和医疗安全。查年终总结了解计划落实情况。问卷调查：1、职工对
9、院领导工作的满意度。2、职工对本年度工作计划的知晓程度。3、职工对职代会与院务院领导未参加医院管理专业培训、相关卫生管理法律培训，发现 1 人扣 2分，达不到要求扣1 分。1、无科（组）室管理目标责任制扣1 分。2、抓质量、安全措施不到位扣 2 分。3、无奖惩制度或不落实扣 1 分。1、医院无中、长期发展规划扣 2 分2、年度工作计划未突出医疗质量和医疗安全扣 2 分。三种满意度均应达到 80%以上为合格，80% 以下扣 5分。有一种不达标扣 2 分。5公开的评价调查。6项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果(三)人力资源管理（20 分）1、各科（组）室人力资源配置满足工作需要
10、，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。2、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。3、继续教育制度健全并组织实施。4、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等） 。5、医技人员的学历和专业知识结构合理。43322查阅资料：医院有无制订人力资源配置方案。了解：各类卫生技术人员配备情况比例（学历、技术、职称） 。卫生技术人员占全院总人数80% ，护理人员占卫技人员数不少于 38%。预防保健人员占卫生技术人员 20%查阅职能科（组）室主要负责人、临床各科（组）负责人的资格认证和职业化管
11、理培训的情况。每年每人至少培训 12 学时。（查培训证书、学分证书、培训资料或记录）查资料：了解医技人员的学历、专业知识结构是否合理。查资料：了解医院专科建设情况（人员配备、设备配置。开展诊疗项目等） 。1、无人力资源配置方案扣 1 分。2、各类卫生技术人员配备不合理扣1分。卫生技术人员比例80% ，护理人员38% 扣 1 分。从事预防保健人员少1 个百点扣 1 分职能科（组）室负、临床、医技科（组）负责人管理培训不达标扣 2 分。卫生技术人员继续教育无总结和必要经费投入扣 1 分不符合要求扣 2 分。达不到要求扣 1 分7(三)人力资源管理（20 分）6、加强专科建设和人才培养，人才结构合理
12、。7、实行岗位职务聘任制。33查聘任名册，了解情况。 专科人员配备不足扣 1 分。开展业务基本设备不足或不到位扣 1分。未开展岗位职务聘任制扣 2 分。8（四）卫生行政管理（15 分）1、参与乡村（社区）初级卫生保健规划的制定和实施。2、参与爱国卫生运动3、卫生法规监督贯彻执行各类各种卫生法规，加强对社区内的有关行业的监督管理。4、村级卫生组织及个体开业医药人员管理、负责村级卫生组织和个体医药的管理和业务技术指导工作的培训和业务管理。52441、查阅参与支持初级卫生保健的有关文件。2、召开有关人员座谈会，了解对初级保概念的认识。要点：有切实可行的初保规划并组织实施。医院参与支持初保工作成效。查
13、阅配合有关部门组织群众开展爱国卫生运动情况，改善乡村（社区）的卫生状况工作计划，实施情况记录。查人员安排、记作记录。要点：有专、兼职人员负责卫生法规监督工作。法规监督工作效果。查阅培训工作记录，培训大纲，工作评价要点： 对乡医、个体医管理。近三年来开展培训工作情况及记录。要点、中有一条不达标扣 2 分，不够完善扣 1 分。达不到标准扣 1 分，不够完善扣 1 分。要点不达到标准扣 1 分。要点法规监督不力、改善不显著扣1 分。要点不达到标准扣 2 分。要点不达标准扣1 分。9项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果（五）医疗、医技、药事、预防保健、输血和护理管理。（30 分）1、
14、建立健全医疗质量、病案、预防保健、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。2、医疗管理职能部门应当加强临床科室、医技科室、预防保健、质量管理、评价和监督工作。1010查核医院有无建立以下管理组织：1、医疗质量管理小组、病案管理小组、预防保健小组、药事管理小组、医院感染管理小组、输血管理小组。2、以上小组的工作制度、工作职责并执行情况。（查活动记录、会议记录）查核医务办公室、护士办公室、预防保健办公室、妇幼保健办公室、院感管理办公室工作职责是否明确，有无建立定期、不定期的各种联席（协调）会议制度。对临床科室、医技科室、药剂科的质量控制，检查、督办、效果评价及整改措施有记录。（
15、医院无质控部门的要有质控管理专职或兼职人员。）1、标准中必备的5 个医疗质量管理组织缺一个（或有名无实）扣 2 分。2、其工作职责不到位扣 2 分。医务办公室、护士办公室、预防保健办公室、妇幼保健办公室、院感管理办公室工作职责不明确或工作不到位，有 1 部门不达到扣3 分。10项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果（五）医疗、医技、药事、预防保健、输血和护理管理。（30 分）3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。10 1、考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。2、检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录） ，举实例剖析。
16、发现有医疗投诉不调查、不处理扣 2分。发现一例严重医疗过失无登记扣 1 分，或医疗事故不及时报告扣 2 分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣 5分，发现医疗事故扣 10 分。（六）应急管理（20 分）1、制定突发事件（包括突发公共卫生事件，灾害事故等）应急预案并组织演练。2、完成突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务情况。3、能够及时、妥善处理医院内发生的突发事件。4、应急后备医院应设立应急处理机构，并保证应急处理经费投入。73551、医院有突发公共卫生事件，灾害事故应急处理预案。 （含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案） 。并组织演练。 （模拟演练方案，活动
17、记录）2、参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。 （查记录、查询属地卫生主管部门）3、及时处理院内外发生突发事件，按预案现场考核。4、成立应急处理机构的情况：人员、经费等。无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案或不完备扣 2 分。无组织演练扣 3 分参加镇级急救系统不力扣 3 分。处理院内外发生突发事件不及时扣 5分。无应急机构扣 3 分，经费无保证和 2 分。11项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果（七）信息系统（10 分）1、配备信息管理专（兼）职人员和有关工作制度；统计信息完整、准确并及时分析，反馈与利用。2、有图书管理制度，有适量的医
18、学图书和期刊。3、设立病案室并配备专（兼）职人员负责，按广东省病历书写规范书写病历。甲级病历率达 85%，杜绝丙级病历。217能否及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。实地考察1、病案、首页要完整。2、使用 ICD10 编码要准确，错误率不得大于 1%。3、有病案质量检查制度，定期开展病案质量检查。4、有病案室、有专（兼）职人员负责。制度不健全扣 1 分，统计信息资料不完整，不准确扣 1 分。无医学图书和期刊扣 1 分。1、病案首页不完整扣 1 分。2、不达标扣 3 分4、发现丙级病历1 份扣 3 份。5、无病案室、无专（兼）职人员负责扣 2 分。121、只能设置一个财务管
19、理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。5 查核医院财务组人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，严谨的岗位责任、分工合理，职责明确。医院有无一切财务收支核算纳入财务科统一管理的制度。1、无健全工作制度，工作人员分工不合理，职责不明确扣 2 分。（八）财务管理（35 分）2、按照会计法 医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。3、各种标票据符合制度规定，各类收入均采用财政统一票据；开支渠道正确，手续完备。83查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实要点：会计科目设置是
20、否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定。收支标准有无制度要求。银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门。帐务处理合法，不弄虚作假。检查会计凭证2、任何科室有违反财务制度扣 2 分，无相关制度扣 1 分。发现弄虚作假不得分。每违反一个检查要点扣 2 分，扣完为止。不使用财政统一票据扣 1 分，开支渠道不正确扣 1 分，手续不完备扣 1 分。13项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果（八）财务管理（35 分）4、修购基金开支符合标准，修缮费 2 万元以上，购置设备单件 5000 元；使用事业基金经主管部门批准。5、有专（兼）职人员管理各类固定资产，固定资产明细登记规范，计提折旧
21、准确。6、建立医院奖金分配综合目标考核制度。7、严禁医院部门、科室设立帐外帐和“小金库” 。禁止开单提成和将医务人员的收入直接与科室收入挂钩。8、执行“总控制，结构调整”制度，将医药费用控制在指标以内。33355检查帐簿凭证检查帐簿，折旧计提明细表和资产使用情况。查核医院有无建立奖金分配方案和综合目标考核制度及实施情况。是否违反卫规财发2004410 号文。现场考核、深入调查，了解情况。查医院报表，收入增长、速度、药品占业务收入比例，每门诊人次费用，平均住院日费用。修购基金开支不符合规定扣 2 分，使用事业基金不经批准扣 1 分。不专（兼）职人员管理扣 1 分，帐簿登记不规范计提折旧不准确扣
22、2 分。1、分配方案违反文件规定扣 1 分。2、 不按奖金分配方案分配奖金扣 2分。1、有帐外帐、 “小金库”不得分。2、如发现将医务人员收入直接与科室经济挂钩扣 5 分。超标一项扣 1 分14（九）建设、设备和后勤保障管理（15 分）1、发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。2、医院建筑有计划，基建项目按规定报批，对旧房有维修制度，不得在危房中从事医疗活动。建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。3、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目4、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目的
23、大型医用设备，按照规定申请配置许可。5、建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。22223到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。现场考察医院门诊、病房建筑布局是否符合规定，服务流程是否合理。医院基建项目有无按规定报批。抽查前二年购入大型设备（抽验 50 万元以上的设备 1-2 件）的设备档案建立（可行性论证文件、配置与许可证等完整性）的情况。1、查核有无院领导分管设备管理工作，有无相应管理组织（设备科、组） 。2、有无健全工作制度和管理制度。 （含采购、保养、维修等） 。医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣 2 分。建筑布局达不
24、到要求适当扣分。基建项目无审批扣 3 分，建筑无计划，旧房长期失修，影响医疗工作扣 1 分，在危房从事医疗活动扣 1 分。医院基建项目无审批不得分。购置大型设备无可行性论证和专项报批扣 2 分。无专（兼）职管理人员扣 1 分。无健全工作管理制度扣 1 分。15项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果（九）建设、设备和后勤保障管理（15 分）6、加强大中型医疗设备合理应用成本分析。7、后勤保障满足临床工作需要。8、职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。522查核抽验 3-6 件大型设备运行分析文件档案，大中型医疗设备的成本分析的原始资料、报表、报告。查维
25、修、保养记录。了解大中型医疗设备的使用、维修、保养情况。1、了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通） ，不发生三漏（漏水、漏电、漏气） 。2、查核后勤员工的质量安全教育情况。3、救护车配备齐全、保证医疗、抢救、转送病人的需要。4、洗衣房管理符合规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。问卷调查：了解职工对医疗设备维修服务满意率和医务人员、患者对后勤服务满意率。大中型医疗设备管理不到位，使用、维护、保养不好适当扣分。无大型设备成本分析扣 1 分。后勤服务不及时扣1 分。2-5 条每一项达不到扣 2 分。满意率达到 90%为合格，在 80%以下扣 2
26、 分。16二、医疗质量管理与持续改进515 分（一）建立健全院、科(组)二级质量管理组织。 （15 分）1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科（组）二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、院长作为医院医疗质量第一责任人，领导医疗质量管理工作。23听汇报，查计划、实施方案。1、了解分管业务院长工作熟悉情况；2、了解医务办、护理组的组织及人员配备情况。要点：1、业务副院长应具备医师以上卫生技术职，对医院的业务工作熟悉。2、医务办、医院感染管理办、门诊办公室、护理办组织健全，人员配备合理。有相应的工作制度和逐级医疗、护理质量管理责任制。查核有关资料：要点 1、医院院长对医院医疗质量管理工作是否
27、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。（查会议记录）2、院长有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。 （查活动记录）3、发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。 （查记录）要点 1 达不到要求扣 2 分。要点 2 达不到要求扣 1 分。要点 1 达不到扣 2分。要点 2、3 达不到扣1 分。17项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果（一）建立健全院、科(组)二级质量管理组织。 （15 分）3、医疗质量管理小组、护理质量管理小组、药事管理小组行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，
28、提高医疗质量。4、科（组）室负责人全面负责本科（组）室医疗质量管理工作。5、医疗质量管理实行责任追究制。226医疗质量管理小组、护理质量管理小组、药事管理小组有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。了解负责人抓本科（组）室医疗质量管理工作情况。如抓质量的方法、措施是否落实到位，发生医疗问题能否及时指导处理。查活动记录，发现医疗问题有无整改措施。建立医疗质量管理责任追究制，及相应管理制度，实施情况（查记录）查核有无违反医疗质量管理的处罚规定。发生医疗事故是否按医疗事故处理办法进行处理和追究当事人责任。举例说明。对医疗、护理、医技、输血
29、、药品、病案质量监督、检查不到位，发现问题无整改措施扣 2分。负责人抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗问题不及时处理扣 2 分。无医疗质量管理责任追究制及相应管理制度扣 2 分。发生医疗事故不按医疗事故处理条例处理，隐瞒不报者不得分。不追究当事人责任扣 2 分。18（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。 （80 分）1、制订医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。 20 查阅资料，了解：1、医院全面质量管理实施方案，组织实施情况。2、监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明） 。1、无医疗质量管理实施方案扣 3 分。2、无监督措施扣3分。3、发现问题，不及时整改扣 4 分。项目
30、评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果19（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。 （80 分）2、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度、术前讨论制度，死亡病例讨论制度，分级护理制度，查对制度，病人安全制度，病历书写规范与管理制度，交接班制度，临床用血审核制度等，有效防范，控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。3、加强医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位的管理。4020查阅资料、实地考核，抽查 2-3 个病区，了解医务人员执行情况：1、 广东省常见病基本诊疗规范和广东省病历书写规范情况。2
31、、坚持上级查房制度，疑难病例讨论制度、会诊制度等各项制度执行情况。（查记录）3、了解门诊、急诊执行首诊负责制、门诊工作制度、急诊管理制度等。4、了解临床用血审核制度和依法情况。各科现场抽查 2-3 人（查房形式进行） ，抽查 5-10份病历了解病历书写是否合格。查资料、现场考核以下重点科（组）室管理情况：麻醉、急诊、感染、手术室、输血、抢救室、产科、供应室等部门。查各部门职责、规章制度执行情况和工作流程。1、病区无诊疗常规 规范 病历书写规范扣 5分2、上级医师查房制度等，不落实，一项扣 3 分3、门诊、急诊首诊负责制不落实扣3分。4、临床用血审核制度不落实扣 3 分。重点部门、重要岗位发现一
32、个管理不到位扣 4 分。20项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果（三）加强“三基”“三严”培训与管理。 （40 分）1、考核医院对医务人员坚持基础理论，基本技能，基本知识（三基）训练，培养严格要求、严密组织，严谨态度（三严）作风。2、 “三基”培训必须全员参与， “三基”考核必须人人达标。3、医院“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中。4、考核医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术。10101010查阅资料：要点 1、有医务人员“三基” “三严”培训计划，组织实施方案，并组织落实；2、各科室医务人员学习计划，讲课内容，考核情况。查资料及登记本要点 1、全院每年组织医务人员
33、三基理论和技术考核至少 1 次，并记录（含考试内容、成绩） 。三基理论考试只要求主治医师以下人员。2、评价时抽查。要求考核主治医师以下人员（含主治医师） 。查阅资料及实地调查研究，进行综合评价。1、平时医院对医护人员进行不定期训练和考核、并有记录。2、评价考核时抽查考核医、护、技人员。 （3-5 人）1、无“三基”培训计划扣 5 分。2、无组织实施方案扣 5 分。3、组织不落实扣5分。1、平时考核有一人不及格扣 0.5 分。2、抽查有一人不及格扣 2 分。根据实际调查情况，综合评价、酌情扣分。1、平时未进行急救技术训练和考核扣 5 分,流于形式扣 3 分。2、抽查考核中有1 人不及格扣 1 分
34、。2122项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果（四）医疗技术管理（35 分）1、医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入管理制度，及其应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处理预案。建立医疗技术风险预警机制并组织实施。2、具有与开展新技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，有确保患者安全的方案。当技术力量、设备、设施发生变化，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当终止该技术。按规定进行评估后，符合规定方可重新开展。建立新开展的医疗技术档案，以备查。3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并
35、采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降低到最低程度。4、完成社区内常见病、多发病的门诊，住院和家庭病床诊治及危重病人的维持生命体征救护，并组织转诊。5、根据条件开展社区康复、精神卫生服务，慢性、非传染性疾病的人群防治。612566查阅资料：了解开展医疗技术准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。查核开展该项新技术、新项目的人员配备、设施装备、必要器械及实施方案。查新技术、新项目申报表、会议记录、技术档案和总结评估记录。如遇到危及患者安全时是否采取措施终止该项技术（查案例） 。1、查核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。2、遇到有技术风险
36、问题时采取措施是否得当，降低风险程度。查阅资料，听会报。查阅资料，听会报。无医疗技术准入管理制度或有制度不执行扣 5 分。发现有一项重大的新技术、新项目开展未按规定执行扣3 分。达不到要求扣 5 分。有一例遇到技术风险处理不当，造成损害不得分。达不到要求扣 4 分，不够完善扣 1-3 分达不到要求扣 4 分，不够完善扣 1-3 分2324（五）主要专业部门质量管理与持续改进。（见附件） （265分）1、非手术科室质量管理与持续改进。 （25）2、手术科室质量管理与持续改进。 （20）3、门诊工作质量管理与持续改进。 （20）4、急诊质量管理与持续改进。 （25）5、抢救室质量管理与持续改进。
37、（20）6、传染病管理。 （13）7、临床检验质量管理与持续改进。 （20）8、医疗影像质量管理与持续改进。 （20）9、药事质量管理与持续改进。 （25）10、输血质量管理与持续改进。 （10）11、医院感染管理与持续改进。 （25）12、预防保健管理与持续改进。 （27）13、病案质量管理与持续改进。 （15）（六）护理质量管理与持续改进。（80 分）见附件三、医疗安全60 分（一）医疗服务安全。 （20 分）1、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。2、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。551、查核医院开展医疗服务安全教育情况，如制度、学习宣传资料，登记
38、本等。2、现场考核医务人员医疗服务安全意识。查核资料。了解医院定期开展医疗服务安全和医疗质量分析情况。重点检查医疗差错，事故的防范措施。无安全教育制度扣2 分。无组织安全教育学习扣 2 分。有 1 人不及格扣 1分。无医疗差错、事故防范措施扣 3 分。25项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果（一）医疗服务安全。 （20 分）3、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。4、有防范非医疗因素引起的意外伤害和保护医务人员职业安全的措施。55查核资料。了解医院处理重大医疗过失和医疗事故的处理程序是否符合医疗事故处理规范。举例说明。可到卫
39、生局了解事故投诉情况。查核医疗防范措施是否到位，如感染科、影像科等人员防护措施。发现有一例医疗过失或事故处理不当扣 5 分。如发现医疗防护措施不到位扣 5 分。三、医疗安全60 分（二）建筑、设备、设施安全。 （20 分）1、有医院安全保卫管理组织、有制度。2、备、设施运转安全情况，防止漏电、漏水。3、有防火、防盗、防止重大意外事件的应急计划与措施，消防通道、无障碍。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。4、医疗废物及污水处理符合有关规定。2378查制度现场考察了解。考核是否执行消防法 。要求：消防设备齐全，标志醒目。现场考察，了解是否不定期到要求。现场考察1、医疗废物处
40、理是否符合医疗废物管理条例 。2、污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求。无制度扣 1 分。如发现设备运转不安全扣 3 分。一项达不到要求扣1 分。污物处理不达到要求扣 5 分；污水处理达不到要求扣 4分26项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果（三）危险物品及要害部门安全。（20 分）1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，并认真落实。2、有处理放射事故等意外事件预案。3、加强放射科室、检验室、手术室、氧气、供应室、危险品仓库、配电室、压力容器、锅炉房等重要部门的安全管理。5510现场考察。了解危险物品如医用放射源、放射药物、毒性药物、麻醉药品、精神药品等安
41、全管理措施。审批制度，专人保管等。查资料，了解医院处理放射事故等意外事件预案。现场考察。了解重要部门的安全设施。危险物品审批制度不健全扣 3 分。达不到要求扣 3 分。医院重要部门的安全，发现一个部门达不到要求扣 3 分。四、医院服务(90 分)（一）维护患者合法仅益。（10 分）1、够提供基本医疗服务，满足患者的基本需求。2、重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。55查资料，现场考核了解医院住院部及门诊、急诊等医疗服务水平，是否能满足患者的一般需求。查资料，病历记录，询问病人。了解：1、有无维护病人合法权益的制度并向病人公示。2、了解尊重人权，诊疗服务知情权、隐私权等。进行手术、麻
42、醉、输血以及特殊检查治疗等是否有书面知情同意书。达不到要求适当扣分。1、无维护病人合法权益规范扣 3 分。2、诊疗服务知情权、隐私权不落实，发现 1 例扣 1 分。（依文字资料为根据）27项目 评价指标 考核内容 分值 检查要点 判定结果（二）服务行为和医德医风（30 分）1、贯彻落实医德医风的有关法律、法规、规章等规定。加强医德医风建设，认真执行医务人员医德规范及实施办法和广东省医务人员医德规范实施细则 ，抵制行业不正之风。2、有廉洁行医制度和措施。 （含不得使用假药、过期变质药物，不得索要、收受红包、回扣、开单费、介绍费等）3、严禁推诿、拒诊患者。4、执行国家有关药品，高值耗材集中招标采购
43、政策规定，对中标药品、高值耗材按合同采购，合理使用。712651、听汇报、调查、询问等。2、查资料（医德医风计划、总结、实施方案、奖励措施、会议记录等） ，了解医院医德医风管理、组织、制度管理及实施情况。查资料、文件。1、了解医院廉洁行医的制度、规定。2、对职工开展廉洁行医教育情况。3、有无专（兼）职人员督查、考核。4、对投诉的调查结果及整改意见。重点查医院有无用假药、过期药、变质药。医务人员有无收受红包、回扣、介绍费、开单提成等。有投诉，须查核处理。查有关资料（抽查中标合同了解是否按国家有关政策规定办事。无医德医风实施方案等措施扣 3分。无专（兼）职人员管理扣 2 分。无廉洁行医制度扣 1
44、分。无专（兼）职人员督查扣 1 分。发现过期药、变质药扣 3 分、有假药不给分，发现一人收受红包、回扣、介绍费经核实后扣 6 分。发现有推诿、拒诊经核实后不得分。发现有不按国家有关政策办事扣3 分。2829项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果（二）服务行为和医德医风（30 分）5、建立健全群众和社会监督制度，患者和社会对医疗服务满意度不低于 85% 。10 1、定期向病人（门诊、住院）发放对医院医疗服务满意度调查表。 （3 个月至半年一次）2、有专（兼）职人员负责此项工作，有文字记录。3、对调查结果分析与评价意见能及时反馈，并有整改措施。医疗服务满意度低于 85%扣 5 分，
45、低于 80%扣 10 分。无专（兼）人员负责扣 2 分。无分析、评价，无整改措施各扣 5 分。（三）提供连贯医疗服务，建立合理医疗服务流程，为所服务的人群提供“便捷、舒适、温馨的服务” 。 （25分）1、评价医院主要服务流程是否规范、合理。2、评价医院服务环境和设施满足病人基本需求以及特殊需求的情况。重点是：门诊、病房建筑符合诊疗流程，医院感染管理流程。 （清洁区、污染区、半污染区） 。75查核：1、急诊与入院之间的流程。2、临床与医技之间的流程。3、手术与非手术流程。4、转院服务流程（文字介绍、材料、途中安全保障等） 。现场考察：1、门诊、病房诊病设施、候诊、就诊环境是否满足病人基本需求。2
46、、抽查手术室、消毒供应室等的服务流程是否符合感染管理规范。门诊流程设置不合理扣 3 分。医疗服务流程不规范扣 3 分。转院不及时扣 3 分。诊病设施、就诊环境不够合理不能满足病人需求扣 1 分。发现某科流程不合理扣 1 分，感染与非感染疾病不按病种分室隔离，感染管理不规范扣 2 分。30项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果3、非医疗技术服务措施到位与可及程度。4、考核快捷服务措施落实情况。58现场考察：非医疗技术服务措施情况：1、咨询服务、专人服务。2、就医指南。3、医疗服务标志清晰、明白。4、有意外警示标志。5、卫生间清洁，无异味。6、车辆停放有序无阻。7、救护车通道无阻。8、提供饮水。9、健康宣传，电话服务等。查资料、现场考核：1、缩短候诊及预约、报告时限的措施。2、重点考核以下指标： 择期候诊、预约、报告时限的措施。急诊一般检查项目平均出报告时间（临床检验30 分钟、生化 60 分钟内）； 住 院 病 人 一 般 检 查 项 目平 均 出 报 告 时 间 (24 小 时 )。缺一项或某一项未做好扣 0.5 分。如一项达不到快捷服务扣 1 分。
