1、亚太地区2型糖尿病政策组,2002年5月,2型糖尿病实用目标和治疗,第3版,历史背景,第3版:2型糖尿病实用目标及治疗 制定: 亚太地区2型糖尿病政策组 协助: 墨尔本国际糖尿病研究中心 赞助: 拜耳公司(Leverkusen)教育基金葛兰素史克(GSK)基金 发表: 2002年5月,第3版修订背景,本地区人口众多、经济发展迅速、生活方式改变大本地区2型糖尿病等非传染病患病率快速上升儿童/青少年2型糖尿病值得关注诊断率、治疗率和达标率仍不满意糖尿病(生活方式/药物)干预预防方面取得进展糖尿病药物治疗方面取得进展,本次修订的主要方面,强调儿童/青少年2型糖尿病的重要性;诊断需要与LADA进行鉴别
2、;更加重视OGTT,诊断,治疗,治疗目标有部分调整 对各类药物进行具体评价;磺脲类、双胍类和-糖苷酶抑制剂仍是一线口服降糖药物,强调代谢综合征的重要性;更重视防治并发症和高血糖以外的其它危险因素重视IGT人群中生活方式/药物的干预,本次修订的主要方面,亚太地区成人糖尿病的患病率,PNG苏格兰高地 斐济农村 泰国 中国 印度尼西亚 韩国 * 斐济城市 日本 * 中国香港 库克群岛 马来西亚 基里巴斯城市 萨摩亚群岛城市 新加坡 澳洲非土著人 PNG城市 瑙鲁 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45,除3069*,4069*外,3564年龄段的所有数据 , 均 按Segis世界人口
3、 进行了年龄的标化,亚太地区儿童和青少年2型糖尿病发病率高,根据静脉血进行初步诊断,糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl),糖尿病: 空腹或 7.0 (126) 葡萄糖负荷后2h/或随机* 11.1 (200 ) 糖耐量低减(IGT): 空腹(如果测定)和 7.0 (126) 葡萄糖负荷后2h 7.8(140)且11.1(200)空腹血糖受损(IFG): 空腹 6.1(110)且7.0(126) 2h(如果测定) 7.8(140),强调OGTT的重要性,流行病学调查只需1次空腹或OGTT2小时血糖;临床诊断需要改日重复检测所有疑似糖尿病或高危糖尿病人群其FPG5.6-6.
4、9mmol/L或RPG6.5-11mmol/L人群均应检测OGTT,2型糖尿病早期以餐后血糖升高为主 DECODA研究,Qiao Q, et al. Diabetologia 2000 Dec;43(12):1470-5,诊断人数,空腹血糖 餐后2h 血糖 空腹餐后2h血糖,糖尿病的分型,一般 30岁 起病急 中度到重度症状 明显体重减轻 消瘦 尿酮阳性或酮症酸中毒 空腹或餐后C-肽低下 免疫标记物(GAD抗体,ICA,IA-2)阳性,是,否,1型糖尿病,2型糖尿病,除外LADA,青少年2型糖尿病,儿童2型糖尿病在日本、太平洋岛国、香港、澳大利亚(土著)、南亚等均有报道在日本,儿童糖尿病中2型
5、糖尿病占80%青少年中的2型糖尿病给糖尿病的分型提出新课题C肽和GAD抗体有助于诊断和鉴别诊断,亚太地区儿童及青少年2型糖尿病发病率较西方国家高,糖尿病患者的营养原则,适度控制体重 总热量分配:碳水化合物 55-65%脂肪和油 25%-30% 每天应平均分配进食量蛋白质 15% 限制饮酒 可用非热卡性而非营养性甜味剂(山梨醇和果糖) 食盐10克/天,尤其是高血压患者,养成良好的生活习惯,如多走、多登楼梯每天至少30分钟的中等强度体力活动每周至少2次力量训练,主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉忌长时间静坐少动如看电视、上网等,糖尿病患者的运动,药物治疗,磺酰脲类药物 双胍类药物 a -糖苷酶抑制
6、剂 胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物) 促胰岛素分泌剂(格列奈类药物) 胰岛素 联合用药,磺酰脲类药物,注意 所有磺酰脲类药物都能引起低血糖 对老年人和肾功能不全者建议用短效磺酰脲类药物 轻、中度肾功不全者,格列喹酮更适合,非肥胖糖尿病患者的一线治疗药物,双胍类药物,二甲双胍 苯乙双胍,肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物,肾功能不全 败血性休克或大手术过程中禁用 血肌酐水平升高,应停药 饭中或饭后服用以避免胃肠道不适,注意事项,a -糖苷酶抑制剂,一线治疗药物,肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用 降低餐后血糖作用比空腹血糖更强 可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用 作用不会随用药时间推移而降低 无严
7、重的不良反应,a -糖苷酶抑制剂,种类: 阿卡波糖(拜唐苹)米格列醇伏格列波糖,注意事项: 进食服药,不进食不服药 从小剂量开始,逐步增加,以减少胃肠道反应,拜唐苹 全程参与2型糖尿病治疗,-糖苷酶抑制剂,如阿卡波糖,对餐后血糖的作用强于其对空腹血糖的作用,因此可改善2型糖尿病患者血糖控制,并且疗效不会随治疗时间推移而降低。-糖苷酶抑制剂具有降低体重的作用,因此是2型糖尿病的一线治疗药物不但可联合饮食治疗措施,而且可与磺脲类、双胍类和胰岛素联合。自小剂量起使用-糖苷酶抑制剂递增可减少胃肠道不良反应。通常情况下,-糖苷酶抑制剂耐受性好,不会引起低血糖4。,饮食治疗 运动锻炼 拜唐苹,其它口服 降
8、糖药物 拜唐苹,胰岛素 拜唐苹,拜唐苹 全程参与2型糖尿病治疗,当单独使用其中的某一药物不能得到控制目标时,或当临床有某种原因不能使用胰岛素时,双胍类、磺脲类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用,还可和胰岛素合用。这也适用于儿童及青春期2型糖尿病患者。小剂量联合应用各种药物可减少单一药物的毒副作用4。,噻唑烷二酮类药物,促进胰岛素介导的葡萄糖利用,改善胰岛素抵抗,降低血糖 种类: 匹格列酮罗格列酮 注意事项: 无胰岛素存在时,不具备降糖作用(不增加胰岛素生成) 与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制 有致肝功能异常的报道,应严密观察,一旦发现立即停药,进一步得到重视,胰岛素
9、增敏剂,促胰岛素分泌剂,类似磺酰脲类药物,如瑞格列奈(诺和龙) 促进胰岛素第一时相的分泌可与双胍类、噻唑烷二酮类药物联合使用,进一步得到重视,胰岛素,血糖水平极高的患者口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意或体重降低的患者难以分型的消瘦患者,作为一线治疗药物,联合用药,当单独使用某一药物不能达到目标时 磺酰脲类、双胍类、噻唑烷二酮类和 a -糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用 各类口服药还可与胰岛素合用 小剂量各种药物联合使用,可减少单一药物毒副作用,其它心血管危险因子的治疗,如降低体重、控制血脂和血压停止吸烟,减少饮酒,健康的生活方式饮食、运动、控制体重加用:双胍类和/或噻唑烷二酮和/或 -糖苷
10、酶抑制剂再加用: 磺酰脲类和/或格列奈类换用胰岛素或增加胰岛素剂量,肥胖/超重糖尿病患者,成功,成功,失败,失败,失败,成功,=,=,=,维持正常体重和正常血糖,健康的生活方式饮食、运动、控制体重加用:单用或合用 磺酰脲类 、双胍类和/或格列奈类和/或-糖苷酶抑制剂磺酰脲类或格列奈类与双胍类和/或格列奈类和/或-糖苷酶抑制剂和/或噻唑烷二酮类合用换用胰岛素或增加胰岛素剂量,非肥胖糖尿病患者,成功,失败,失败,成功,成功,失败,维持正常体重和正常血糖,=,=,=,2型糖尿病控制目标,良好 一般 不良 血浆葡萄糖mmol/L 空腹: 4.4 - 6.1 7.0 7.0非空腹: 4.4 - 8.0
11、10.0 10.0 糖化血红蛋白 7.5 血压 mmHg 130/80- 160/951.1 1.1-0.9 4.0 这些数据来自欧洲,体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内,调整HbA1c治疗目标,特殊情况,老年人 选择联合用药 治疗目标是控制高血糖,同时避免低血糖 空腹血糖应7.8mmol/L(140mg/dl),餐后2小时血糖11.1mmol/L (200mg/dl) 应由营养师定期做营养指导并鼓励运动 单纯饮食控制不能达到目标时,可应用糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺酰脲类降糖药 肝肾及心功能受损者禁用二甲双胍 与磺酰脲类药物联合应用时需注意低血糖的危险,拜唐苹最适合老年糖尿病患者的口
12、服降糖药物,老年糖尿病患者的病情特点,老年人餐后血糖升高更明显老年人伴随有更多的相关疾病 心、脑血管等大血管病变是老年糖尿病患者的主要死亡原因老年糖尿病患者对低血糖的耐受性更差,极易发生低血糖反应,胡绍文 实用糖尿病学 1998年12月第一版,老年人餐后血糖升高更明显,拜唐苹全面降低老年患者空腹和餐后血糖,Graydon S. Meneilly, et al. Diabetes Care, 2000; 23:8, 1162-1167,血糖越高,拜唐苹的降糖效果越明显,Manfred Spengler. Publication in Preparation 2001 *具体PMS实验介绍请看附件
13、,拜唐苹超大规模的上市后监测(PMS),拜唐苹增加老年患者胰岛素敏感性,改善胰岛素抵抗,拜唐苹改善胰岛素的敏感性,并不增加空腹和餐后胰岛素的水平。,Graydon S. Meneilly, et al. Diabetes Care, 2000; 23:8, 1162-1167,低血糖,低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症 胰岛素或长效磺酰脲类药治疗的患者发生低血糖的风险很大 老年及肾功能不全者,尤其是在夜间易于出现低血糖,发生低血糖的原因,胰岛素或磺脲酰类过量 减少、延迟或忘记进食 活动增加 过量饮酒(尤其空腹时) 单纯饮食控制、服用糖苷酶抑制剂或双胍类药物,不至于发生低血糖。然而
14、,合用其它降糖药时就有可能会引发低血糖,老年糖尿病患者对低血糖的耐受性更差,极易发生低血糖反应,低血糖反应对老年人的危害又更大,3%的病人发生永久性脑损伤拜唐苹作用于局部,不引起低血糖, 老年患者可以放心使用,小 结,老年糖尿病患者餐后血糖升高更明显,拜唐苹更适合于老年糖尿病患者的治疗。拜唐苹局部作用于胃肠道,无全身副作用,老年患者使用更安全。拜唐苹降低餐后血糖,使老年糖尿病患者心血管危险性降低。老年糖尿病患者低血糖反应的危害更大,拜唐苹单独应用无低血糖反应,使用更安全。,拜唐苹是最适合老年糖尿病患者的口服降糖药物,2型糖尿病预防,大庆研究(Da Qing Study)DPP研究(Diabet
15、es Prevention Program)DPS研究(Diabetes Prevention Study),生活方式改变可延缓IGT人群的2型糖尿病进程,降低IGT人群进展为2型糖尿病的危险 31-46%,生活方式干预3年IGT进展为2型糖尿病的危险降低58%,生活方式干预3年IGT进展为2型糖尿病的危险降低58%,2型糖尿病的预防,STOPNIDDM研究 TRIPOD研究(TRoglitazone In the Prevention Of Diabetes) DPP研究(Diabetes Prevention Program) 中国6中心研究,探讨药物干预的可能性,单纯生活方式干预不足以完
16、全预防2型糖尿病的发生,2型糖尿病的药物预防,STOP-NIDDM 研究,随机化后天数,免于羁患糖尿病的累积概率,拜唐苹降低IGT人群羁患糖尿病的相对风险达,Chiasson JL, et al. Lancet .2002,June;359:2072-77,33,Mertes G.Diabetes Res Clin Pract 2001 Jun;52(3):193-204,拜唐苹 全程参与2型糖尿病治疗,HbA1c %,拜唐苹治疗5年无继发失效,Mertes G.Diabetes Res Clin Pract 2001 Jun;52(3):193-204,治疗时间(月数),拜唐苹上市后监测随访
17、5年,Data on file Bayer healthcare Ltd,中国上市7年来无严重不良反应记录,(%),透视2型糖尿病实用目标和治疗 Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatment,亚太地区2型糖尿病政策组 Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group,第3版 Third Edition,诊断上更强调OGTT的重要性 磺脲类、双胍类和-糖苷酶抑制剂仍是一线口服降糖药物; 对治疗目标进行部分调整 更加重视并发症的防治和高血糖以外的其它危险因素 重视2型糖尿病的预防,尤其是IGT人群糖尿病的预防,Thank You !,