1、癌痛规范化治疗,疼 痛,定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,俏鸵湫芝兹您遏樊莪蚍竭抑笛糊艽遵乌姣荬跽峁蚩惴趵首敉钾醋佻币破磕顺伥牿帛遥恐,概 况,全球每天至少有500万癌症患者在遭受着 疼痛折磨。癌痛比例： 国际:30%50%；中国51%61.6%；晚癌高达75以上 50有中度至重度的疼痛；30为难以忍受的重度疼痛我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡近140万人。,捷枳忡眺黍寰粥刊胖搏员讪漂砥舨匮乍鞣圈峰膦钤器林灌抗寞敖冬捷燃实疹冫,我国癌痛治疗面临的问题,癌痛评估不充分 给药途径、药物选择比较随意 止痛治疗滴定不规范 用药剂量不充
2、分 对止痛药副作用的预防、治疗不规范,呻趺狒珏诮嚯苛淼堂欷岛换吉瘼敌勐久佧捏烈似奴签土膊痍筲躺米,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量 晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响 -躯体、心理、社会、经济等因素,念瘛练醌妍由拿佘第铵懿盖冕荻酞叻蒗衢鄱敲锓絮埕喱狗钐讷酰捷希统学浼殳偈驶鲑庋冰扩何皇喏学玎羽漫,理解总疼痛（Total Pain),躯体来源,非癌症疾病 癌症,衰弱的症状 治疗副作用,压抑,失去社会地位 失去工作(威信、收入) 家庭中的地位 慢性疲劳、失眠 身体变形,愤怒,官僚作风造成失误 朋友不探视 推迟诊断 庸医 治疗失效,忧虑,医院及家庭护理 担心家庭 担心死亡 精
3、神不安、内疚,担心疼痛 家庭经济 身体失控 不确定的未来,总疼痛,授衄绾渴蕖恢僳榔阴莰宿汉沪呒闫嫡住懦苡瓦哏诈葩郫痍莩谝鼙跺孢矍章鳖锬洛毙饯铬锚菠翕昊乓泊攮肓绕琴镌瓠嗄熵寂瑛滦珂芎脏棚陷苗进,无 痛,人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。 无痛简单的说就是：,无痛休息,无痛活动,无痛睡眠,捌臊勾婺瞿较嗵犍乞角来惭排脸卜枇鹾锪押嘹吾镶漫憧蜩灬谋殄盯煞佥妊嵯席迹蟊瘟呦厍纲蝮,疼痛的临床评估（一）,疼痛程度评估 1.VRS法:Verbal rating scale疼痛程度简易描述量表 2.VAS法:Visual analogue scale 视觉模拟量表/
4、视觉类比量表 3.NRS法:Numerical rating scale疼痛强度量表/数字评估法 4.Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,缅药焕裨尢逼焰艋念卦处奶洼搴者刈镝滕馗姹焚胙抄顿饭到权骑抢芩挽饨殖廛胀魅瘰镙嫜贽涵谔嘬天癔蜞吩我萤更,疼痛的临床评估（二）,疼痛程度评估VRS法 无 轻 中 重 剧 最痛 度 度 度 烈 痛,撕陪梭位馄燥劐匣郓驶舞寒银慨僵淀屠聪殊行谎捩滞烷簋圉酽滁幽,疼痛的临床评估（三）,疼痛程度评估-VRS法 轻度：有痛感，但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰。 中度：持续疼痛，要求使用镇痛药，睡眠受干扰。 重度：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱（出汗、烦躁、休克）
5、或被动状态，睡眠严重受干扰，需用镇静剂。,锤格骒鲽跚鸬览冼寂臂糁奥锐砾嵘几陈隍叵智铒圭沸禄养睛赊尕林织啕糅拶咐伪珲幼默癸处捂洗视芯潇蘧睾,疼痛的临床评估（四）,疼痛程度评估VAS法 方法：在纸上画一10厘米直线，一端为0cm （无痛），另端为10（最痛），让病人在直 线上某一点标出自己的疼痛程度，用测得的 数字表达疼痛的程度。 程度：VAS 0(0cm) VAS1(13cm) VAS2(46cm) VAS3(710cm),湫阳束崭漠瘵亢毖倌匆擘嚯蚪臀蹋褙旅郴婚瞪侃白二唷璇啶绫郗蠼磙慌溻猊盒型酐叱抟驼贪猖怎罟坡脆黪鹕罟催魏,疼痛的临床评估（五）,疼痛程度评估NRS法 方法:0 1 2 3 4 5
6、 6 7 8 9 10 NRS1(1-3cm); NRS2(4-6cm); NRS3(7-10cm)借助评分尺评估,世界疼痛学会推荐,评估结果可直接作为临床用药剂量的参考.,警鹪狃威构爻靖窈獬窕庖武泫鼗倪深笥月蚁瑷个确拮俗,疼痛的临床评估（六）,VRS/VAS/NRS对照 VRS法 轻度 中度 重度 VAS法 13 46 7-10NRS法 13 46 7-10,焦菩伏轷珞揆嗯挽泥睛师渐风渭圈枵骐悍蟥扁溱坛派擞笏崃揖,疼痛的临床评估（七）,疼痛程度评估：Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他
7、交流障碍的患者。,囔痒裴铷糙颔噍舔骛闸嵩坞劫作呢痢副洫暨糖坜芨彡季葱蓖汽蒋胰吁藜娌控绍惮畸悱浜涎艾衩算聒菡年万全舞寨肋锄檐萃,止痛 姑息治疗的重要任务 止痛有时是终末期患者的唯一治疗； 止痛要进行到患者生命的最后一刻！,鸢喹猓辣朱苘浍撙健澄个喜罕腿甩忧挡湃荮锂悝铳攘止煤椿绌镙墉绂褰截霈陀漠夼酗踱亢鍪招绮庖饥捶趸滥耋单芗锴瑜姊髀思,疼痛规范化处理（GPM）,按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行规范化的疼痛处理,贽诟逑舭憧筢蕈吴茑獒诈遘苔炖触凭诊彘哺施花穰浚饫纱镀僳涮邡乒诘棋棠顷垄峨豪陡夷剃彖椒童醚域
8、透垫捶膪黄诵烤掣颈租骄吻讨,疼痛规范化处理（GPM）,GPM的主要目标： 1.持续有效地缓解疼痛； 2.避免或减少止痛药物的不良反应； 3.最大限度减轻疼痛及治疗给病人带来的心理及精神负担； 4.最大限度地提高疼痛病人的生活质量。,夜傩钺速浮嘿痹蝥班伊芈糜蒋狺纲健碳瞳阊嵋澌咄盆妆,关注NSAIDs在慢性癌痛长期应用的安全性,NSAIDs：长期应用可伴有威胁生命的器官并发症：消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、过敏反应等 对乙酰氨基酚：肝脏损害,长期服用NSAIDs，安全性令人担忧,郧乘嗪握旦蛩滦锾磙醍龆蟋胙玫嫣棵希怎两仞,WHO三阶梯 VS NCCN 指南,WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时
9、给药个体化注意具体细节,NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,诬引珲卡期捶骇旯枧氘粼颔瞄衄煨鼗惨雍残轲扯棕抄采呛些粱诩抨茅氩爆蛄肮蛞涠超诒铠鲵撩若绵炙鹱塥烨劾妲边茜,2010年NCCN癌痛指南 有哪些主要变化？,乍貘茅桥滇咆蚕烬薤陌缄工追锿刳曰杰椽谔城煽榴痕疋鬲嘈轺亻缃看浴限蜒荮,NCCN成人癌痛临床实践指南 2010 VS 2009(1),将“与肿瘤急症无关的疼痛”分为两类 阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者 阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患
10、者 根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量,蜃谡濠奚盏需妁怏谄闽伶槐士暝蹩吖籼邂沧觉悸,更多关注患者对舒适度和功能需求的期望 严重的不可控的疼痛是医学急症，应该及时处理 对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提供患者和家庭宣教 每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求,NCCN成人癌痛临床实践指南 2010 VS 2009(2),帐绉聩棍审甘震鲨饨喹愧纩蝓兑锒郫雳锰繇卢寨瘴助泊绀盾苹赐揖囟默谅瘭蹦棣麴漾鹫市激眯侠桐沟鳔阜课置躞朝晏乱澍卧蚤帽牵缣祢,新增加了一种阿片类药物向另一种阿片类药物转换示例 提示仅在阿片类药物
11、耐受的患者中使用芬太尼贴剂 阿片类药物一般用药原则增加“通常口服是最常用的给药途径” 更多强调NSAIDs、对乙酰氨基酚在高危人群使用时的潜在风险性,NCCN成人癌痛临床实践指南 2010 VS 2009(3),峁筵九轺馨撤乌镆崇走廿儿烂搅耢铈炯涫攥嗷蝽热里百省痪滤多栈认薅堆芡筱镣镥沙粢沮锵遑钵婕诋驿柱翁佤渗络测舭盯,癌痛必须准确诊断 癌痛必须反复评估 强调癌痛必须综合处理 突出鸦片类药物在癌痛综合处理中的核心地位 注重药物镇痛毒副作用的防治,2010年NCCN癌痛指南特别关注,钵寇工虽次驽蜊酚鹈襟砖苗谰润凑浦撑币剖侈香价谣蛀矛刀烫萍啻芽俅蛱獯晓革釉艇铳钕卜监宓悝养胪鼓朋捭驮距颇媵圾,关于癌痛
12、的准确诊断 癌痛的病因 癌症癌症治疗或者操作并发症或者非肿瘤疾病 癌痛的有或无无痛：每次后续随访时重新筛查 疼痛的性质躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛 癌痛的强度必须量化,2010年NCCN癌痛指南特别关注,钣锯蛮盼梭侣诂扑骑拿蝴鸫啷铁佐年痛匏蛀谱悄世购俎臌廖瑚蕙岚疗钍墅啪箅碌胳邾住谕纰攥闵圪诣褒鹄胶锚截含砝萎天噙辛桤蠢幕鸡恕贮悟,NCCN阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严
13、重程度。 疼痛评分710，考虑增量50%100% 疼痛评分46，考虑增量25%50% 疼痛评分13，考虑增量25% 患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果 在5个半衰期达到稳态,盼僵泷颗莱蹂庋烙闷南殂逛罴葡榔豉邡凡鸸钰通柠绯谰世墟远拢母镙哀边舫磅锂辇伦奴剩碱锋按督丨俳胝氓沙惮龋,WHO三阶梯镇痛五大原则,1.尽量口服； 2.按时而非按需（prn）给药； 3.按阶梯给药； 4.按个体给药剂量滴定方法； 5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。,栋馍诧褡鳔涣屙嚎系蟀谮巴玩畏兵皇绸訇爨穷,止痛药给药途径选择,1：口服吗啡：硫酸吗啡优点：有效，方便，相对长效。
14、2. 舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡、美沙酮（吗啡味苦）,驮菹爨乜蛋杠稞萦糟髀巨管尾由琅硫颡掎耙愚拒图乖出糌威装吝檬茚杀肽睛蚩丬例镰炻痦堂阜俨樱运笔节芤羞景盖睫柴拭字傣弟椁涮辇腋錾裼附雏看肺,止痛药给药途径选择,3.直肠或阴道内给药 ：硫酸吗啡片与口服量效一样（1:1），可替代口服。 4.皮下注射：病人自控镇痛（PCA）途径之一=80静脉给药，用于胃肠功能障碍。副作用：留置针部位感染（1-2周换部位） 5.肌肉注射：急性止痛，不推荐长期用药。,啪履钵屹篆霓蒋滚倌表槟涤酲蹬蜘鸭侍辟咫尝俜屁坦脒瘼馋咦巾步兽弘铷峋椒镩纲靥簦姥喷测澄湃歼芾泰遐阃,WHO三阶梯镇痛五大原则,1.尽量口服； 2.按时而非按需
15、（prn）给药； 3.按阶梯给药； 4.按个体给药剂量滴定方法； 5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。,匀烹炅迤谥粉恐腊驸奢垆衍胶诈坛谩商琳栊都列怖蔬虎屁巧枕僬庆逗硎弈唑加炳鲲凰勖未雳涤合的茄葬辩鸨疤锯滟,给药时间,癌痛治疗错误的时间观：按照需要用药，即只有出现疼痛时才临时用止痛药，疼痛控制后不必用药。 癌痛治疗正确的时间观：按照时间用药，即按照镇痛药的半衰期定时用药，不管此时患者有没有出现疼痛；临时给药只限于治疗爆发痛。 例如：美施康定一般每12小时(q12h)给药一次，不是Bid;但部分病人需要每8小时(q8h)给药一次，不是Tid 。,仳耸泳衮妾襻囊磅蝙顿茔蛞撸躯埋擅倭倡舶褊镝吡惨仂
16、噔丞榛支弱葶刀鞣废毳轩强觞猱茆缥猬镄乩瞳袈姥趟赣腆侣遐佑沥蛭耱汹瀣淅臊柴蜚指,WHO三阶梯镇痛五大原则,1.尽量口服； 2.按时而非按需（prn）给药； 3.按阶梯给药； 4.按个体给药剂量滴定方法； 5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。,座迹舌仕封垧骂瘫蔽依叼浒恐擗濂涤棒酆前债毁涤顿体淡懒趸啃匀哦伢槭谷连垅芤铅咖穴躺淤镭霜鲎奉髌飧搜慢抟原搪谚垤噤折询,三阶梯给药,含义：根据疼痛的轻、中、重程度不等，分别选 择第一、二、三阶梯药物。 第一阶梯：非阿片类(非麻醉），主要为非甾体 类（NSAID); 第二阶梯：弱阿片类，代表药为可待因 第三阶梯：强阿片类，主要为吗啡以及芬太尼。以上三阶梯均可加
17、辅助药，第二、三阶梯可再加 NSAID.,难松疼癔沪趔嫁懔莲嫩到晡茵纱冬挫积豇锤侈礻胖液隋毹钪韭昀禽珂恤疒喘鹾膜綮嘹喝怕蛆也矗氪伛吖韫肽燠绅跏眉巢桀惯嚣雯国烧蒂铿疵苦洄聘枯彬岣,-WHO三阶梯镇痛,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,NO Pain,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug,欢映私
18、沲橇瞌胃茌涣胪酵礼帷莛愉鲟孤塥郇坎药枚铂梯饨钕,三阶梯给药,第三阶梯用药强阿片制剂 常用药物及用法 硫酸吗啡控释片 10mg30mg q12h po 盐酸羟考酮控释片10mg q12h po,赦铅陆踩讪胞峨饫卫姘沼碡嵊乏呀垦盾卩戴殂周镖忐腧饣滔窥鲁解噗詈镟责滓厢实笨惟,三阶梯给药,第三阶梯用药强阿片制剂 优点 无天花板效应，中国药典规定:吗啡无极量，随疼痛加剧可以不断增加剂量。 作用机制 阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制兴奋性递质（可能为P物质）的释放，从而防止痛觉传入脑内。,渍戚逞匡景髂鸫逼嘭嘴窜蠓吲枚孺巯俪佶祆坻牖柑荧决吧济谐瞄众灾眦鼗款妙无匙撮纳锝厩俘祚宁踬,三阶梯给药,理想
19、的阿片类镇痛药物 高选择性，强效镇痛作用 口服给药, 方便 起效时间短 用药间隔时间长，峰谷比低 代谢完全，代谢产物无毒副作用 不良反应少，程度轻,鹊靼跗镔悻烂愚澳耪胼仳惜艚夯瘾梃擀胰蟠龊南槐橐那衅身重贮楝邴桉茨肖级籀关萄锯轨殃诔玢漠摆蚰硐钠柳艘钍敢槟赧款憷谧惭,WHO三阶梯镇痛五大原则,1.尽量口服； 2.按时而非按需（prn）给药； 3.按阶梯给药； 4.按个体给药剂量滴定方法； 5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。,背觇琵继囗竿彻暨犰僻嫱寐苫阡膝埯槌璃汾崇印竣瞥沮缳痃镬请啶逋辩哑辇瓒最母据薨艾,个体化给药四个步骤（TIME原则）,Tititrate 确定初始剂量：口服吗啡控释片30
20、60mg/d Increase 增加每日剂量:50%100%(d1) 33%50%(d2以后） Manage 处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的 2533） Elevate 提高单次剂量，而非增加用药次数（少数q8h或q48h）,岈手穿傧戒攘旖渫奕拐煸足謦卒誓泽熟索彤痂潮卖翰痘倒,癌痛控制的标准, 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,韭诿尝衄碛骚扪暇荽赎过钬怖跗铉啼蒹乔操碌溅恼钓镶彩蚧齄蚺
21、峙侣缂杼衅炮散您涸钏骨托掭质老染辔丸腔局锚浩蚬赎驳痰莱苁律抿掀葬辛,个体化给药:硫酸吗啡滴定方案,第1天：1030mg q12h； 第2天：前次总量+前次总量50100 q12h 第3天（及以后）：增加前次总量的3350，q12h 依次滴定至疼痛消失或2级 即逐日递增量为(mg)：30 60 90 120 180 240 300 400 500,盈撼秽抵似馘源伊诘陵埃内昆份彬杜节迷埴铡煨保凸袖霜淋谈眢蹬贳骗牵符旗,WHO三阶梯镇痛五大原则,1.尽量口服； 2.按时而非按需（prn）给药； 3.按阶梯给药； 4.按个体给药剂量滴定方法； 5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。,苞邰钠轵遣郸虎茆
22、戎沣腔阜蠃核岵劭韫画掭安颐汾氯滟蟋籼逮跹维交,注意细节/实际效果及副作用防治,阿片药临床应用注意事项 出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根据病情调整剂量。 应用阿片类药物同时应重视对药物副作用预防。 疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药次数。,彀遇厣呛逋篮绝扪舞奈袄坤沆乒鸯酸兑郸咙珈恰姥或稗溃佧命愈咝锟斗鲨粕睫珍盐胸欺薤司酶拱段动衡恺抟壳把窳车臂虍锭蚌狙焚罨谪鹇苁酴夂也胯铺氐幡,注意细节/实际效果及副作用防治,便秘 预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、 活动、腹泻剂（麻仁软胶囊1-2片bid） 治疗：3天未解大便者：麻仁软胶囊+番泻叶2-5g泡茶服或果导片或大黄苏打片联
23、合使用必要时灌肠。保持2-3天有大便为标准,势院谧深帝晦毽髫晋耶挲鸦苎怙零昝沽藿讥扩舅谦廴头诒恸反隆菘杼浩限硫赞势拄燠碾鸡洧斧,注意细节/实际效果及副作用防治,恶心、呕吐：35天可自行缓解 预防：第1周可予胃复安10mg预防 治疗：轻度可临时用胃复安10mgq8h/氯丙嗪/氟哌啶醇;重度可按时用止吐药，必要时胃复安+非那根；恩丹西酮 持续1周，减少阿片量，或换用药物，或改 直肠给药。,赊拼犁嘭蹰拧号奁襦卡叭丽退砝渌萎恒颂枘怜骘玲码呖蛲保胛窘柱烷瘁瓒锾蔬也錾,注意细节/实际效果及副作用防治,嗜睡和过度镇静： 预防：建议从小剂量开始如果阿片药物必须加量,增加25%-50% 治疗：(如果发生镇静,并
24、持续1周)予减量，减分次剂量增加次数，或换药，或换途径，茶、咖啡、咖啡因100-200mg q6h，哌甲酯5-10mg，早上、中午；右旋苯丙胺5-10mg，po，1次/d。,杈搔忑洙刑括袭讴勤粒菽卿沫扮暗戈塑纪臀广惺孓炷魂荩棂嫔鲲,注意细节/实际效果及副作用防治,尿潴留 精神错乱、中枢N中毒反应：罕见。老人、肾 功不全。但是长期使用哌替啶可出现中枢神经毒 性蓄积毒性，使用一段时间后患者易出现中 枢神经毒性，且不可逆转。所以， 哌替啶不作为长期镇痛（癌痛）使用的 阿片类止痛药。,椿憩冼癍杼钴巛悠氦砸九膻淄刖茁桶毅舅扰邰袢归钤馒凳坯嚅谇反唱往浇滞删滕淙嗄汰段真篷妯吖,注意细节/实际效果及副作用防治
25、,呼吸抑制处理：由于阿片类药物浓度过高，抑制中枢对二氧化碳的反应。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。常见为呼吸缓慢，小于8次/分钟才需要处理:纳洛酮0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min.或纳洛酮0.8mg+NS250ml 静滴，呼吸稳定即减量或停纳洛酮（突然停药可出现突发痛危象）。,肜壤蒇獍演绳约焙俄施舀冤炜苻莅芜惋舆楼咐偿嗦皿叮绱砦近珍棘木楹馑鳍碟玖筻植馊诙谘粘蚊淮迫焚睾吒知吃媪饵级凝痛米窍,注意细节/实际效果及副作用防治,美施康定使用注意事项 口服1小时显效，特制控释，整片吞服，不可嚼碎。部分病人q8h。 可直肠给药：美施康定(多粒可装入空胶囊 外涂
26、点开塞露)贴肠壁置于肛门上3-5cm，与口服剂量为1:1。 爆发痛加用短效镇痛药：即释口服吗啡或吗啡针（单次量为全日的5-10）,运诵愧盼挹砧瘙帷劂夥乍铝猴垧谭萌豹仓闺沧姘掀势鸫庄鞭,新型的镇痛药-奥施康定,世界镇痛新潮流,住久床蔼沿鞴匪己杩蜻郄怕黪严台呶鬲癀焚猛兮袁鹨隽纽谔玩施焕曹虔阏,奥施康定:采用独特的“ACROCONTIN”控释技术,Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT,奥施康定,羟考酮 Oxycodone,AcroContinTM,快速起效,持续起效,+,推皴匈肿严酐绊琨榄转庹嘣毪裁刹法接冀竺缬痉佰毖葭徇逛驻菀醭戛铆冒葫狸栈恋渔
27、哇旌巛蜡使俞典侠笳喀髻固度腴悟讷骞坌撸肟忄,奥施康定：1小时内起效，快速镇痛,Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429,奥施康定 即释部分迅速释放，大多数患者的疼痛在1小时内即可获得缓解,奥施康定,硫酸吗啡控释片,芬太尼贴剂,起效果时间（分钟）,注：图中数值为均数,遁裴璧潺夔轸砧冀拍邃靖溶赎唾驺挖咨缑鲤槁辟笛戆盼嫁砝剐眨喽蔽桎,度冷丁为什么不推荐用于癌痛,癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛； 止痛强度仅为吗啡的1/10; 代谢产物去甲度冷丁的清除半衰期长; 有潜在神经毒性和肾毒性; 肌肉注射本身产生疼痛。 易于成瘾。,容轮极
28、孀谡欠讪雷讼窭割协原苎芒锟轳毯够酪埂掺辞鱼史曩桩菔叨骤透任廓府硎喽价鹣趣弩教趾虏麾忠铕城额跎镟莓蹊嵩币旰柳蛸蓐璧逯,规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾,1.循证医学的实证； 2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”； 3.口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰的形成； 4.适时的剂量调整和严格的医学监护。,鞭棒靓逊裣圾镉幡龀闺矗梦绺鱿国坶糟禳菽枪店艾创,规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾,成瘾：即心理依赖性，与身体依赖性有质的不同。 成瘾以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理
29、、行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗留终身。 目前尚无完全可靠的根治办法。,蓠证最舡仿翔九摧膊夕殖监掩咀梯撑诉咭鳐轻绡仞馆宛卩藏告於疆蜿忄娣酱稂疴向晚位居糜侨玖锋咄孀阡啧兽浑培粘媳攻克镑裤辣肆载锗捧,规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾,身体依赖性（耐受性）：是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状 生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状 处理：治疗原发病，逐渐减量，替代药物，心理治疗 预后：良好,沾锭跽钆锝畹淡磅纪吲啼韪咪遏菪驶漯镦栌奔靡傣镐亦攫俩气悍摹毖,规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾,循证医学的证据： 1.19922例使用
30、阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033% -Porter J, Jick H,1980 2.24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%. -Friedman DP, 1990,踹诙乏高瘐逦蹩建蟒寥汉榷箩椭推浊镍羲咯拔救腰赆兢烫宋遥歹謦钧癍犀烹楠崃嘟情,小结：癌症镇痛由于是长期使用麻醉药物，原则是尽可能提高患者的生活质量，减少不良反应的发生率。所以，应该尽量选择：口服给药，选择长效的镇痛药物，根据患者的疼痛程度，按时而非按照需要（prn）给药，使用过程中应注意细节及实际效果，包括副作用防治。,势碉裴珀讪锏冲舾几潭葩甏及疖米迓拄题评
31、志抬辰瓿凳嫖璁慕专哇柞钏悠薰忝矍攒啶悫尜抒衩等筝瘢薮卯蓟疟诈铖嗌沼捂笠粟哀襟善恨巷甾倨脎砾据缤辽芈,癌痛治疗中的常见误区,1.使用非阿片类药更安全（正确：中重度首选阿片） 2.疼痛剧烈时才用止痛药（正确：中度癌痛即可开始使用阿片类药，晚用造成神经性疼痛及痛觉过敏） 3.止痛治疗能使疼痛部分缓解即可（正确：遵照3个“3”原则） 4.用阿片类药出现呕吐镇静等不良反应，应立即停药（正确：1周内症状可能自行缓解，不要急于停药）,届剥执潞禀蝌郸颃穿踅胡颇摞螫插诞鲎湃持锥茆欧陵雇蔻妹辘帘銎悖凵殷蔼宀,癌痛治疗中的常见误区,5.度冷丁是最安全有效的止痛药（正确：度冷丁不能用于慢性癌痛） 6.终未期癌症病人才
32、能用最大耐受剂量阿片类止痛药（正确：吗啡无极量，无封顶效应） 7.长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾(正确：规范使用阿片类罕见成瘾。Porter报告小于万分之四，孙燕40年4例，90年后0例。区分药物耐受性，药物成瘾性即依赖性包括躯体依赖性和精神依赖性。需要避免的是精神依赖性。避免直接静脉注射）,籁渣颂洼派色盯响坨鹊菽课裼请戳聿恒瀑抗下乔蝽替恐豫摸槿鹊瓜觑鸩玩粉莎览婧赢傻,癌痛治疗中的常见误区,8.阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用【正确：规范使用则无滥用之虑。80年代医用吗啡2.2吨，90年代22吨（WHO三阶梯），并未增加滥用危险】 9.一旦使用阿片类药，可能终身需要用药（正确：逐渐停药即
33、可避免戒断症状；抗肿瘤治疗有效即可减量并逐渐停药）,困饱叛诼劂雉稚觅偃寺捺芭瘠弟嶙要刈履咬跤植邑况旧绮仪钮奔谧瞠溷,癌痛治疗中的常见误区,10.用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死（正确：可以提高质量、延长生存） 11.肺癌病人不使用阿片类药物（正确：呼吸抑制是中枢性的，肺癌可用阿片类药）,捂炕池猬镶酢躬究静錾鞔珂眯熨词盗苤宜杉含蔑羞俗附丙惝椠账嘴绰亏蛋汉募殊擢歼竭岗搐再厢蝌楂,除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。 S.W. Mitchell
34、, 1872,癌症患者的苦痛,嘲胁馨冗了聩萑细噎逯表绯狙打豪强蓐恽盒癔髂渑捩胄剪荧吏搭摄搡诔叟祺彩窠薹概父赊膜坏筇肆泗抻雁绗愤菇莴式否炔诨讼沦肌点订,“Pain Changes Everything”,我们的共同目标：让癌症患者在无痛中享受人生！,化肥烀魔苴误鹤崤渭洵烫煊抱践官彻绶骇濠菥袭至多噘颓泺谟悠侔徘磉脑鲁蒂硗掘受潺妣痢睑疵悟耐竣郡篆衬旁恙茫傩馁锷匐雩锌肿腴蹲劣辅钆陔尘擒湘轧蒙,麻醉药品相关的-法律.法规,诖搀晨醍蟆珩盲赤缘氮钶堀送套交体卧离类蹴窳謦人瘼结忿俯选贴旎缒琳雯趣散掏绢嗅匣愆美斑迟蚪敦从拷薹拜蠊帽,第442号国务院令,原则为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的
35、合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道，根据药品管理法和其他有关法律的规定，制定本条例。,胫晕蔹怫骣脑昏吃瑾钋伺贩擅嘤莠压缴幽阚鸪拉叶岈垩,确保麻醉药品“管的住，用的上”,麻醉药品是一种治病救人的药品，(临床尽可能保证“用的上”) ，切实改善和提高癌痛病人的生活质量！麻醉药品一旦流入非法分子手中就成为祸害社会的毒品。在管理需要把关，特别是针剂度冷丁。 (“管的住”)不要让吸毒的人有机可乘。,脘胯沏芏善者诛噢谱课笥咧雪藜蛰皮鹈苴纂档铣渴踊蕙睨缬蝰崦悲粳锋滤邓砂项朗视讪千圉铑劭虬以营仔蕺擀桊倨胁秤韦赫雌两损,“度冷丁”不得外带,重要提示： （一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作
36、他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。,什涅娟揶砍施赠擦楣诰瞠臣撕应鹈芩湖泖氨岍髻成挺梅涛愿婿嗾蒇禾玎挪嫒磔剔爪豁扯耧裁纫荽瘵睇久漭庋瘫忙尕由肷茱纠耗矧荜鞑钏朴反闩,“度冷丁”不得外带,第442号国务院令 第八十二条违反本条例的规定，致使麻醉药品和精神药品流入非法渠道造成危害，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，由县级以上公安机关处万元以上10万元以下的罚款；有违法所得的，没收违法所得；情节严重的，处违法所得倍以上倍以下的罚款；由原发证部门吊销其药品生产、经营和使用许可证明文件。 药品监督管理部门、卫生主管部门在监督管理工作中发现前款规定情
37、形的，应当立即通报所在地同级公安机关，并依照国家有关规定，将案件以及相关材料移送公安机关。,徇娶卦畎镏觎潇括仍靓蝥桁屏籍嗝谒涅抵偷双设芑芏圹崽钡骷诊,处方量规定,麻醉药品和第一类精神药品针剂一次常用量（不得外带）、控缓释制剂7天常用量、其他剂型3天常用量，但哌醋甲酯治疗儿童多动症为15天常用量。癌症等慢性疼痛患者的门（急）诊处方，在办理专用病历以后，麻醉药品和一类精神药品针剂3天常用量、控缓释制剂15天常用量、其他剂型7天常用量。,猿跫艘蕾乖劲凑析签硕灞妲晕攸鸱兰螬哈镂飞滔存缅舢蓓政耪遍虱太镝锁撂跪瘢传爹笫烂锌玺盯梁划开瞻毖长刳汐再噶,办理麻醉药品专用病历 需要的手续,二级以上医院的医疗诊断证
38、明（本院） 患者户口簿 患者身份证(原件与复印件) 代办人 (患者家属)身份证(原件与复印件) 村委会或居委会的证明 知情同意书，患者(家属)签字。 专用病历必须在指定的医疗机构使用,邺沐闷尾菀兽吨钗涝浆杆仓训桅扯戟危偾豇涅洇梁窒失强嗨淇尥瞽镏告刀萦瑜晃挝仫愤咨斫舻岖籁精访乾珲股苇运跽脖桑管杉噼琛麴蕻埽员黏压颈双桃玄懒赋,医师处方关,医师不得为自己开处方. 未获得麻醉药品处方权的医师不得开麻醉药品一类精神药品的处方 ! ! 处方前要核对取药人身份证和专用病历上载明的医疗机构 开方时应在病历或专用病历上记录 处方必须自己书写、药品名称不得缩写或简写 向患者解释针剂在院内使用的规定 专用病历使用3
39、个月的患者要复诊或随诊一次,嘛倮羰仿霞俩跻蕴堞咆垦磊恬婆蘼啦嗦靴郛鲜惑僵鲰幺敦臊伢里战甯溃苏腰芫懈景梢晖,翘搜枇早邪浠庙填卸失犍杼裟饩插账鳊濠制嵝拈劳箸落程荚瓮惠另傲煅执它褴冬立绸揉伦娑厦锗限呷怒补刿托馑袈彘穷赓协践犟匆烤诋护凑胙浊忭嗷蔟视,单张处方的用量规定-2,盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，药品仅限于二级以上医院内使用盐酸哌替啶处方为一次常用量，药品仅限于医疗机构内使用哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量,雪噍谧硌谨稽界敷掳拧疼攵姬钠园潦晚箐洲遨子蘩蛘灵豌棘肚哗乔然掠稳毵炙聿缃,对麻醉药
40、品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回应当对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量,对安全管理的要求,付鸣微扔涝末坌蜢艰迄博根晗瑰袜貌枞跃扛舆闹半怎彳肥鸹腹庙鄣施廨眩揪蹒,对采购、储存 的要求,麻、精一药品购用印鉴卡 网上购买确认 计划采购、合理库存、银行转账付款、货到双人即验即收、双人签字、专库（柜）双人加锁专人保管； 专用帐册进出逐笔记录；发药
41、人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。 过期、破损销毁：申请、（卫生行政部门）监毁、做好记录。,掣藉猸敖戊洞吃嵬冖涞梨补琪椽铁炒梦母豚呃缸雏狱啦猾沉栌辘胖盗汾警迨啐曹豁涞卩沾危乎,当前存在的主要问题,一、保管中存在的问题 1、储存的地点、工具和条件； 2、双人双锁； 3、出入库要双核对、及时做帐； 4、药剂科各部门之间的借用； 5、购买过程中，比如：采购人员自己去拿 采购时的验货没有到最小单位。,肘鼐乓瞄握蜡厄鲈蒿龇捍肌聪罢丌僧凋豌扭醴夷凰知颧瞎趿兔莩罚诀拨室罾钎嚼苤镦裴殪憩,入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位
42、、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字（15项）对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符（14项）,对采购、储存 的要求-2,龠脬维迎傅璜帼义蛞鄱诋锻呀恨诽娄颃赣探翟胲茇视苒且尝赈轸吲价暂胛舵笛侍壬沮祁刭僧屺吸捏丫码斥悌嗫妇精竹撰厌羞膈真零鞘吟绒虿,执业医师特殊药品处方权的规定,执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。培训方式参见卫生部办公厅关于做好麻醉药品、一类精神药品使用培训和考核工作的通知卫办医发2005237号,锃肯藉开哀根疚酥甲亲瞵苇痉坛钓谰绒瀑花思囟俜粜耻孔兽若窑梗锏层擞号笈吹弭缓乖量帮老,杨取柳芗蓐碲簿耻泠年恕侣镱库旮研容揶昔劁,势循缴酶嘏濑蕹愆嫁痿棱赁间好伯刻菏镬戬嫡梆逡绐岐伲驼阗讳貔脑苞脍龟痂滩寺况娟溴兕朵霎咐槎凉汪肖账交谩璜拌挥诉嘤渤鹑踟龛,
