1、病毒性脑炎,北京儿童医院 张桂芳,常见病毒性脑炎的病原学,常见类脑炎病毒主要分布在10个科 , 包括疱疹病毒科的单纯疱疹病毒、HHV6、巨细胞病毒 、EB病毒、水痘病毒等 ; 肠道病毒属的脊髓灰质炎病毒 、柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道病毒71型等 ; 披膜病毒科的东西部马脑炎病毒等 ,常见病毒性脑炎的病原学,黄病毒属的乙脑病毒、西尼罗病毒、风疹病毒、圣路易斯脑炎病毒等 ; 副黏病毒科的腮腺炎病毒、麻疹病毒、尼帕病毒等 ; 正粘病毒科流感病毒 ; 腺病毒科腺病毒 ; 弹状病毒科狂犬病毒等 ; 沙粒病毒科的淋巴细胞性脉络丛脑膜炎,概述,病脑是指各种病毒感染所引起的脑实质的炎症、 各种病毒均可引起病脑
2、 损伤程度则因病毒种类机体免疫状态及感染条件而异,概述,本病的起始、严重性、预后转归与病原的种类、机体的免疫性、及时的病因学治疗、合理全面的对症支疗法均有密切关系。 在国内,病脑的第1位病原是肠道病毒,单纯疱疹病毒紧随其后,且在重症脑炎中占首位。,概述,在国外,单纯疱疹病毒型占病毒脑炎的10 %20 % ,是最常见的病原 ;其次是肠道病毒 ;而各种虫媒病毒则是危害最大、传播最广的病原,如西尼罗病毒、各种马脑炎病毒和加利福尼亚病毒等 。 备受关注的病脑的“新”病原可大致归为3类 :尚未被人类认识的或已知的动物病毒打破物种之间的界限感染人类或进入新的环境使人患病 ,如尼帕病毒和西尼罗病毒;经过基因
3、变异和重组出现的新病毒 ,如肠道病毒 71 型;还有新被确认与病脑相关的病原,如 HHV6。,概述,肠道病毒引起的中枢神经系统感染主是脑膜炎 ,但是有 10 %20 %的脑炎是由肠道病毒引起 的 ,主要是柯萨奇 A 组病毒 。近年来报告有肠道病毒 71 型的某些病毒株引起一种特殊的临床类型 :严重的脑干脑 炎 (后脑炎) 。在台湾发生的肠道病毒 71 型感染流行时 , 90 %的患儿首先表现为手足口病或疱疹性咽颊炎 ,然后有 部分出现神经系统症状 ,并很快出现心肺功能衰竭而死亡 ,幸存者有严重的神经系统后遗症,概述,据美国的资料报告,单纯疱疹病毒 1 型(HSV21)是性、非流行性病脑的常见病
4、原,大约 70 %的病例是由于体内病毒的激活 ;30 %是由于病毒的原发感染 近年来发现 HHV6 有时可引起儿童的脑炎。人类疱疹病毒 6 型通常引起幼儿急疹 ,而且有很大一部分儿童的高热惊厥是由 这种病毒引起的。大部分疱疹病毒 6 型儿童脑炎的预后良好 ,没有长期的后遗症。 由于运用 PCR 作为病原诊断的手 段,近年来发现其他一些非单纯疱疹类疱疹病毒 (水痘 - 带状疱疹病毒 、人巨细胞病毒 和 EB 病毒) 有时也可引起健 康儿童的脑炎 ,以前认为这些病毒仅引起免疫功能障碍或 缺陷儿童的中枢神经系统感染 。,概述,虫媒病毒是由一组属于不同科的病毒组成 ,这些病毒 的共同点是它们的传播方式
5、 :昆虫或节肢动物的叮咬 。目 前在北美有 17 种虫媒病毒 (如加利福尼亚血清组病毒 、近 年来发现的西尼罗病毒 、圣路易斯脑炎病毒 、西方脑炎病 毒 、东方脑炎病毒 、波瓦生病毒 、科罗拉多蜱传热病毒等) 引 起人类的中枢神经系统感染 ,大部是由于蚊虫的叮咬传播 。 在亚洲引起脑炎的虫媒病毒有日本脑炎病毒 ,在我国称为 乙型脑炎病毒 。,概述,脑炎是甲 、乙型流感病毒感染少见的并发症 。儿童似 乎是发生这种与流感病毒感染有关的脑炎的高危人群 。日 本的研究证明 ,在 19981999 年的流感季节中 ,所报告的 与当时流行的甲型流感有关的脑炎病例中 ,80 %为 5 岁以下的儿童 。这些合
6、并脑炎的病例在发病初期为典型的流感 症状 ,14d 后发生神经系统症状 。,概述,根据起病和病程特点,病脑一般可分为急性、亚急性、慢性和宫内感染(有学者又称为胚胎脑病)4类 ; 根据主要病理改变特点,病脑又分为局灶性脑炎或弥漫性脑炎 ; 根据主要临床症状,病脑可分为昏迷型、癫痫型、精神障碍型、小脑型、颅高压型、脑干脑炎型、偏瘫型及脑瘤型等,2型或2型以上并存时称为混合型 ; 根据病原学分类,病脑分为单纯疱疹病毒、人类疱病 毒6(HHV6)、巨细胞病毒、EB病毒 水痘病毒等、柯奇病毒、埃可病毒、乙脑病毒、西尼罗病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、尼帕病毒以及流感病毒、腺病毒等。,病脑的发病机制
7、,病毒改变宿主细胞的膜抗原 病毒抗原和宿主细胞的交叉反应 。淋巴细胞识别功能的改变。 抑制性T淋巴细胞过度减弱 。,病毒性脑炎的发病机制,呼吸道途径是病毒进入中枢神经系统的主要途径,这些病毒包括带状疱疹病毒、EB 病毒、巨细胞病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒、狂犬病毒、Lassa 病毒、麻疹病毒、风疹病毒和流感A病毒等。 消化道途径,仅次于呼吸道途径。如 EB病毒、脊髓灰质炎病毒等,均可由消化,病毒性脑炎的发病机制,皮肤的完好可以防止病毒的进入,当皮肤损伤或虫媒咬伤时,病毒即可进入机体, 例如日本乙型脑炎,森林脑炎病毒等 嗜神经病毒、肠道病毒和腺病毒可由结膜感染而进入中枢神经系统,病脑的发病机制,急
8、性病脑通常是病毒直接感染脑组织 的神经细胞 ,产生细胞溶解 , 引起局部或弥漫性神经元丧 失或灰质脱髓鞘改变 而临 床上需与其鉴别的感染后脑 脊髓膜炎 (如麻疹后或注射 狂犬病疫苗后) ，是以周围小 静脉炎及邻近部位白质脱髓 鞘改变的一种自身免疫性疾 病 ,其轴突脱髓鞘改变明显 而神经元常保持完好 ,属于 变态反应性脑炎 。,单疱病毒性脑炎的发病机制,单纯疱疹病毒 1 型 (HSV21) 一般先通过呼吸道或唾液传播,初发感染后可不出现临床症状或仅表现为口唇疱疹、皮肤疱疹、咽炎或呼吸道症状 初发感染后 HSV-1先通过感觉神经到达三叉神经节,常常潜伏在该处,遇有非特异性感染或机体免疫功能低下,则
9、潜伏的 HSV-1 在三叉神经节内活跃地复制,然后病毒沿三叉神经轴索到达脑部。也有HSV-1通过筛板经嗅神经入脑,侵入颞叶,是额叶,少数为枕叶形成炎症肿块,单疱病毒性脑炎的发病机制,单纯疱疹病毒2型(HSV-2),一般潜伏在骶神经节,沿骶神经侵入阴道黏膜, 在分娩过程中新生儿经过产道时引起皮肤黏膜或脑部或其它脏器感染 少数病例还可以通过输血和器官移植感染,病理检查,显示病毒引起中枢神经系统的病 变早期主要以脑血管周围为主 ,以后可出现局部或广泛的 神经细胞坏死及胶质细胞增生等 脑血管是脑实质与血液循环之间起隔离作用的屏障 ,病毒血源性炎症细胞 必须经过脑的血管内皮细胞系统后才能到达脑组织,病毒
10、性脑炎的临床表现,首发症状年长儿常以精神行为异常、意识障碍起病;婴幼儿多以发热,惊厥起病。 精神行为异常,性情改变: 抑郁型表现为精神抑郁、情绪低沉,少言少动,发呆;兴奋型表现为欣快、激动、烦躁、喊叫、打人骂人、撕衣毁物、模仿动作、模仿语言;行为异常表现如用手抓饭,随意便溺,穿一只拖鞋上学等,或对人过分的亲昵、热情。精神症状可能与颞叶或边缘系统受损有关。 病程中在昏迷后苏醒过程中可出现一过性的精神症状,这可能是病情好转的标志。,病毒性脑炎的临床表现,大多有不同程度的意识障碍,淡漠、朦胧、嗜睡、昏睡、重者昏迷,有的患儿很快出现去皮层状态或去大脑强直。 惊厥发作婴幼儿多见,常以面肌肢体局部抽搐为多
11、见,或在局灶发作基础上全身抽搐发作,病毒性脑炎的临床表现,可有下丘脑症状,大汗淋漓。体征主要表现为: 锥体束征较多见,一侧或两侧肢体不同程度瘫痪,肌张力呈折刀样增强。腱反射亢进,病理征阳性。 部分患儿以锥体外系损害为主,弄舌,肢体多不自主的运动,肌张力呈折铅管样增强。可出现原始反射,如吸吮、强摸、强握、掌颏反射、掌颌反射。 颅神经障碍面瘫、吞咽困难、咽反射亢进(皮质脑干束受损) ,有多组颅神经受损伴肢体瘫痪应注意脑干脑炎。 失语。 共济失调,眼震,语言障碍,注意小脑炎。,急性单纯疱疹病毒性脑炎,临床表现为急性起病,高热、头痛、呕吐、肌阵挛及癫痫发作,大多伴有意识障碍,重者迅速进入深昏迷。 有的
12、首发为精神错乱,表现呆滞、言语动作减少、反应迟钝或躁动 不安、言语不连贯、记忆障碍、定向障碍,甚至有错觉、幻觉、妄想及怪异行为,亦可出现谵妄。部分患儿出现口唇有疱疹。 神经系统症状呈多样性,常见者有偏瘫、失语、双眼同向偏斜、不自主运动。 有的呈去大脑强直或去皮层状态; 眼底检查可见视乳头水肿;颈项强直,脑膜刺激征阳性;睑下垂、瞳孔大小不等等,急性单纯疱疹病毒性脑炎,单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现与其他的病脑相似,但在疾病早期反复的抽搐发作以及提示颞叶或额叶病损的局灶性体征都强烈提示病因是单纯疱疹病毒。 辅助检查可发现脑脊液压力增高,以淋巴细胞为主的白细胞数及蛋白质增加,糖、氯化物正常。 脑电图可
13、见弥慢性高波幅慢波,颞区更明显,并可有周期性高波幅尖波。,病毒性脑炎的辅助检查,脑脊液检查最有临床诊断价值。腰穿除压力升高外,多数患儿脑脊液外观清亮、和氯化物正常,蛋白和白细胞轻度升高。少数患儿脑脊液可完全正常。脑脊液变化与病情轻重无一致关系,但与颅内其他感染比较,有鉴别诊价值 绝大多数病脑早期即可出现脑电图异常,主要表现为背景节律显著慢化,呈弥漫性分布。需要强调的是脑炎的脑电图变化为非特异性,亦可见于其他原因引起的脑部疾病,必须结合病史及其他检查分析判断。,病毒性脑炎的辅助检查,多数病脑患儿的头颅CT、MRI影像学检查早期除脑水肿外,余无明显异常,严重病例发病后数天可显示炎性病灶形成的大小不
14、等、界限不清、不规则低密度或高密度影灶,特别是单纯疱疹病毒脑炎,易侵犯颞叶等处,表现为局灶性病理改变及相应症状。,病毒性脑炎的辅助检查,脑脊液检查对病脑有诊断价值。 脑脊液检查为:外观清亮,压力正常或升高,白细胞数正常或轻度增多,只有不到10 %的病例细胞数超过500 106/ L ,分类计数以淋巴细胞或单核细胞为主,但在发病早期(48h以内) 可能以中性粒细胞为主,蛋白质大多正常或轻度增高,糖和氯化物含量正常,少数患儿脑脊液可完全正常。,病毒性脑炎的辅助检查,脑电图( EEG)主要表现为: 节律:正常年龄特点的节律消失,呈广泛或持续出现的13Hz高或极高波幅多形性波; 、节律:呈阵发性或广泛
15、或持续出现的高或极高波幅23Hz或47Hz波; 节律:波消失或减少,呈阵发性或广泛或持续出现的高波幅波; 在上述基本节律慢波化的基础上,局部或双侧出现阵发或持续性尖波、慢波、尖慢复合波、棘波及棘慢复合波; 低幅平坦EEG,甚至全导低电压、电静息;,病毒性脑炎的辅助检查,病脑时,正常EEG主要见于以下情况: 小婴幼儿尤其是2 岁以内的病脑患儿;病脑超早期进行EEG检查时; 病脑脑干脑炎型;脑皮质不受累,广泛深层脑白质受累时;病脑小脑炎型。当EEG正常而临床高度怀疑病脑时应尽早做脑脊液及头MRI 检查。,病毒性脑炎的脑电图,脑电图正常,不能排除病毒性中枢感染: 与病情轻重有关,病情轻者,颅内压增高
16、不明显; 与病理改变有关,脑膜炎症或小脑炎症为主,而不伴有脑实质炎症时; 与病程有关,临床所见部分病例,早期脑电图检查可能正常,但随病情的进展复查脑电图出现异常。脑电图异常,不能肯定病毒性脑炎的诊断: 伪迹脑电图,有的病例以发热,轻微头痛,外院脑电图报告重度弥漫性异常,以脑炎收入住院,即刻行脑电图检查完全正常,结合临床及病情观察排除中枢感染,推测为伪迹脑电图可能。 3 岁以上小儿过度换气,可诱发广泛性或限局性慢波,在小儿并无明确的临床意义。,脑电图异常,不能肯定病毒性脑炎的诊断,清醒闭目状态下的脑电图记录是判断背景活动的的主要依据,应该尽可能获得该状态下的记录 其二与惊厥本身有关,如其他各种非
17、中枢神经感染引起的惊厥病因如热性惊厥之后,早期也可出现脑电图的基本电活动变慢,一般程度较轻,且多在惊厥发生后近期(多数在1 周内) 恢复正常;另外非惊厥性癫疒间持续状态脑电图也可出现基本电活动变慢,随着抗癫痫药物的治疗较快恢复正常。,病脑异常脑电图的判断,脑电图异常的程度与实际病变严重性不一定完全一致; 脑电图异常较临床体征敏感,有时临床神经系统脑实质受累的体征并不明显,脑电图检查可出现异常; 病脑的异常脑电图恢复较临床恢复为慢,常为数周或数月之久; 个别病脑恢复期随访脑电图出现痫样放电,如果未出现临床发作,不能单凭脑电图诊断,病脑异常脑电图,神经系统感染时脑电图的改变是非特异的。 在SSPE
18、 或克雅病等疾病,脑电图改变虽然具有一定特征性,有助于临床诊断,但依然不是特异的。 绝不能过分强调脑电图的诊断价值。 临床上有些地区部分儿科医生仅仅依据患儿出现头痛或其他非特异性症候,加上脑电图出现“轻度异常”,即做出病脑的错误诊断,应注意避免。,病脑异常脑电图,急性病脑的脑电图大多出现双侧弥漫性不规则慢活动,如脑底部受累则可见双额为主的阵发性节律。一般慢活动持续约1 周左右,如持续存在则提示预后不佳。 急性期脑电图的改变在清醒时尤为显著。 伴发惊厥发作者可有痫样放电。 在重症病例极期,脑电活动波幅明显减低,甚至表现为持续性低平脑电活动,大多预后不良,病毒性脑炎的辅助检查,头部CT、MRI 检
19、查发现病变广泛或局限波及大脑、脑干, 发病后2 周开始出现脑萎缩、囊性软化灶形成、脑疝表现则预后不良,假肿瘤型病毒脑,常表现为局限性的功能障碍,如部分肢体运动障碍、癫痫或精神障碍。 MRI 因其分辨率更高,更能准确显示各型病毒脑炎性病变的性质、部位及形态,不失为早期诊断及预后判断的重要检测手段。 MRI 对脑白质的病变具有早期诊断价值。 功能性磁共振(fMRI) 则可更准确定位评价功能异常。在恢复期,对 评价脑功能状态有重要作用。,病毒性脑炎的辅助检查,头部CT 及MRI 不作为病脑的常规检查,采用此项检查的指征: 疑及病脑,但腰穿压力不高,脑脊液常规及生化正常; 需排除其它疾病,如脑出血,脑
20、脓肿,脑肿瘤卒中等; 有神经定位体征、需确定脑内有无局灶性改变; 中等及重症病例为其评估预后。,病毒性脑炎的辅助检查,头部CT 及MRI 可用于病脑早期的鉴别诊断。一般病后数天病脑的MRI 改变才明显,有认为7d 最明显, MRI 虽然检查费用较高,扫描时间比CT 长,但因其显示病变优于CT ,所以如果有条件还是首选MRI 为好,病脑的头部CT 及MRI表现,头部CT 扫描, 病脑炎症病变区为低密度, 头MRIT1WI 为低信号, T2WI 为高信号, T2WI 显示病变更清晰,多在皮层及皮层下白质,多发斑片状长T2 高信号,水肿,脱髓鞘、坏死、梗塞。病灶多发、散在、两侧对称或一侧重一侧轻。两
21、侧丘脑、小脑或脑干也可单发。Gd2DTPA 增强扫描可有点状强化。 轻型病例有或无脑水肿,头部MRI 可无异常,也可在白质内发现散在的. 点片状高信号;,病脑的头部CT 及MRI表现,中等重型病例,头MRI多有改变,病灶散在多发或成片伴有水肿;重症病例最具代表性的是由单纯疱疹病毒1 型引起的病毒性脑炎,又称急性坏死性脑炎。病变在颞叶、边缘系统和额叶底部,亦可向后累及枕叶。半数病例局限于一侧,亦可累及双侧, T2WI 白质内大片高信号为炎性水肿表现,受损区脑皮质呈脑回状高信号,病变区可见软化、出血、梗塞、坏死。 如在疾病早期积极治疗,及时选用抗病毒药物,使病变不继续蔓延,则有好转可能;如果病变发
22、展到很广泛,皮层大面积出血坏死,则可导致死亡或留下严重后遗,病脑的诊断标准,急性或亚急性病 ,多有发热 ; 有脑实质损害的症状及体征 ; 脑脊液 检查 2/ 3 以上患儿可呈非化脓性改变 ,同时还应进行病毒病因学检查 ,有条件时应于恢复期复查病毒病因学以指导治疗 ;,病脑的诊断标准,病毒病因学检查 :是国内诊断的弱项,应大力提高，建立与各省市的中心实验室的协作。方法主要有脑脊液病毒特异性抗体测定,脑脊液病毒培养、鉴定,国内少数单位较有经验,进行此项检查,但出结论时间稍晚 ; 脑电图检查:当大脑皮层广泛重度损害时,脑电图示广泛高电压波。结合诊断指标,此时有辅助诊断的意义，不能仅靠临床表现及脑电图
23、诊断病毒性脑炎,因脑电图阳性特异性低，不能做病因学诊断（基底节型、脑干型、小脑型脑炎脑电图阳性率低。 除外其它诊断 。,病脑病原学的诊断方法,病毒分离 :对于不同的病毒可以从不同标本中进 行病毒分离 ,提供病原学证据 ,如脑脊液 (肠道病毒 ,单纯疱 疹病毒 ,腮腺炎病毒) ,唾液 (CMV) ,粪便 (脊髓灰质炎病 毒 ,轮状病毒) ,尿标本 (CMV) ,皮损 (VZV) 等 。 免疫学 方法 :免疫学方法包括酶免疫方法 、免疫荧光法等 ,可以用 于病毒鉴定 、病毒抗原检测 、特异性病毒抗体检测,病脑的诊断,病脑诊断主要依靠病史、临床表现和排除其他疾病,尽量明确脑病毒病原，主要注意以下几点
24、: 脑症出现前数日或同时,有病毒感染存在的依据。 出现脑实质损害的症状、体征,急性或亚急性起病。 排除颅内细菌、螺旋体、霉菌、寄生虫、支原体等感染和颅内非炎症性疾病(脑血管疾病、肿瘤、变性病) 及中毒脑病,尽量排除感染后脑炎。 。,病脑的诊断,尽量把能诊断的病毒诊断出来。病脑诊断金标准是从 脑组织和脑脊液中分离出病毒，脑脊液中病毒DNA序列 检测病毒特异性抗体阳性，有确诊意义。 腰穿脑脊液压力增高,有蛋白和细胞增高,糖和氯化物正常或无炎症改变,但具典型的临床表现,有参考意义 。 多有脑电图弥漫异常或在弥漫异常的背景上有慢波灶 ,有一定的诊断价值。脑电图正常不能完全排除脑炎。 影像学检查中 CT
25、、MRI有助于评价病情及定位,血清及脑脊液病毒特异性抗体的 检测有以下几个问题,机体免疫反应需要一段时间,并且诊断往往需要早期和恢复期双分标本病毒抗体滴度4倍升高 ,因此无法提供早期诊断指导治疗,仅可用于回顾诊断;有时抗体滴度的升高可能是非特异性的,可能是由于感染后的多克隆激活引起 ; 单份血清病毒抗体检测不能确定是该病毒的既往感染或是再激活还是非原发感染，因此对于病毒抗体检测结果往往需要结合其他检测结果及临床综和进行分析 。,血清及脑脊液病毒特异性抗体的 检测有以下几个问题,分子生物学方法:核酸扩增技术(主要是PCR)对中枢 神经系统感染尤其是病毒引起的中枢神经系统感染感染的 病原学诊断产生
26、了巨大的改变 。目前常用的方法有聚合酶 链反应 (PCR)、多重PCR、时时PCR及生物学芯片等，虽然PCR技术敏感,但假阳性率高,标本易污染。,病毒性脑炎的鉴别诊断,病脑与感染后脑炎由于病毒病原学诊断仍存在不少困难。感染后脑炎是独立的疾病,但目前病脑与其鉴别诊断仍存在不少困难,二者鉴别主要根据临床表现: 感染后脑炎多发生在中枢神经系统以外的病毒性疾病、疫苗接种或其它致病性微生物感染之后,多在13 周,在原发感染消退时出现脑症状。目前主要由非特异的呼吸道和消化道感染引起; 病因被认为是过敏反应或自身免疫反应; 病理改变主要为脱髓鞘,病理检查是区分两种疾病的最好方法;在脑和脑脊液中不能分离出病毒
27、。值得注意的是,头MRI、脑电图、脑脊液一般检查很难明确的区分两种疾病,为急性播散性脑脊髓炎 (acute disseminated encephalomyelitis ,ADEM) ,是一组与自身免疫障碍有关的中枢神经系统脱髓鞘疾病。病变的部位可同时或先后累积大脑、脑干、小脑、脊髓以及周围神经,其病理改变是以周围小静脉炎及临近部位白质脱髓鞘改变,不同于急性病毒性脑炎,后者是病毒直接感染脑组织的神经细胞,引起局部或弥漫性神经元丧失或灰质脱髓鞘改变。,为急性播散性脑脊髓炎 (acute disseminated encephalomyelitis ,ADEM) ,ADEM起病与病程可为急性,多数
28、为亚急性,少数为慢性,常见于儿童时期,发生在病毒感染或预防接种之后,部分病例缺乏相关前驱病史。 主要表现为进行性发展的意识障碍、精神异常、视力改变、惊厥发作和运动症状以及神经系统受累体征。 根据受累部位本病可表现为播散性脑脊髓炎、脑干脑炎、脑脊髓神经根神经炎等。 部分病例脑脊液可见轻度淋巴细胞增多,糖含量正常,无病原学依据;脑脊液,病脑与不典型化脓性脑膜炎,年龄多小于3 岁; 临床症状主要表现为发热,偶有呕吐、抽搐、易激惹、短暂嗜睡或非持续性轻度的头痛;或者有病程比较迁延的前驱感染病史或有疑似化脑但治疗短暂的病史;无明确神经系统阳性体征,脑膜刺激征呈可疑阳性,即颈强、克氏征、布氏征三者中仅有一
29、项阳性,颅内压增高体征不明显;脑脊液外观清亮透明,细胞数多在(50100) 106/ L 以内,以淋巴细胞分数为主,糖、氯化物正常,压力及蛋白正常或轻度升高;外周血白细胞总数正常或轻度升高,细胞分数依据年龄分析正常,血沉、C反应蛋白正常或轻度增高。临床上多诊断为病脑或支原体脑炎,病脑与不典型化脓性脑膜炎,注意前驱病史:凡遇患儿有上呼吸道感染或患有中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝织炎或败血症,或伴有中枢神经系统畸形、外伤、做过颅脑手术者,应考虑化脓性脑膜炎,在没有完全确定诊断前,应先给予广谱、易通过血脑屏障的抗生素;不能片面依据脑脊液分析:不典型化脓性脑膜炎的脑脊液改变不典型,当经过3d 积极治疗,
30、病情无缓解或疗效不满意时,应在同时使用有效抗生素情况下,尽早复查脑脊液检查。脑脊液检查时间应在早晨,没有静脉输液前,同时应检测血糖、血气分析,对比分析血及脑脊液生化学改变以便明确诊断。还注意脑脊液的细菌培养检查; 对怀疑化脓性脑膜炎者,应动态观察血常规、血沉、C反应蛋白、降钙素原变化,若同一时间脑脊液和血降钙素原比值超过1或血降钙素原定量超过2g/ L 时意义更大。某些脑脊液细胞因子水平测定有助于二者的鉴别,如粒细胞集落刺激因子、白细胞介素-8 在化脓性脑膜炎时明显增高。 对前囟未闭的患儿若治疗效果不满意时可不定期做颅骨透照,高度怀疑硬膜下积液患儿应尽早做头CT 或MRI 检查。,病脑与偏头痛
31、的鉴别,头痛为发作性具有正常间歇期,并有以下6 项中的至少3 项; 主要为偏侧性头痛; 头痛为搏动性; 头痛或不头痛时伴有发作性腹痛,头痛时有恶心或呕吐; 休息或睡眠后可完全或基本缓解;可能有视觉异常等先兆;有偏头痛家族史。 应当指出,由于翻译的原因将migraine 译为偏头痛有过份强调一侧性“偏”之嫌,小儿病例可有双侧性、前额或枕区痛者,病脑与偏头痛的鉴别,偏头痛是儿科神经系统的常见病, 根据第十四届神经病学偏头痛专题讨论会将偏头痛分为没有先兆、有先兆的偏头痛,眼肌瘫痪型,视网膜性偏头痛等7类。 上述分型较为复杂,临床上仍把偏头痛分为:典型、普通型、特殊类型(包括眼肌瘫痪型偏头痛、偏瘫型偏
32、头痛、基底动脉型偏头痛) 其中普通型偏头痛又称为不典型偏头,病脑与偏头痛的鉴别,病脑的头痛为非发作性,是炎症刺激颅内敏感结构及颅内压增高的结果,表现为全头胀痛,持续时间长,并有病脑的其他症状和体征,降低颅内压可使其症状减轻。 偏头痛的头痛、呕吐为发作性的,有或无先兆,常突然发作,一般持续30min 到23h ,也可在12d 内反复发作,多在发作后入睡,醒后缓解或完全恢复正常。发作时常伴有腹痛,可有眼花、畏光、怕声、厌味等症状,多有头痛家族史(父系、母系) 。经颅超声多谱勒( TCD) 发作间期部分病例可有两侧脑血流不对称,发作期间多有脑某部血管痉挛,少部分为扩张。此项检查对诊断偏头痛有一定的价
33、值。,病脑与寄生虫、钩端螺旋体、蜱传媒感染鉴别,脑钩体病依据流行病学资料,患儿来自钩体病疫区,并有与疫水接触史;临床出现肢体瘫痪;在血液、脑脊液或尿中找到钩体; 脑血管造影普通法或数字减影脑血管造影(DSA) 颈内动脉系统大血管狭窄或闭塞。DSA 及头MRI 可见脑底的异常血管网。,森林脑炎与病脑鉴别要点,森林脑炎:由森林脑炎病毒引起,鼠类为传染源,蜱为传染媒介,森林脑炎病毒是一种嗜神经病毒。有明显的地区性,主要分布在林区,我国黑龙江、吉林等地发病率较高。 季节性强,春夏57 月流行。经蜱叮咬侵入人体,患病者多为林区工作人员及林区住户,潜伏期是15d 左右。 多数突然发病,普通型占大多数,急性
34、起病,12d 达高峰。可有发热、头痛、嗜睡、昏睡、重者昏迷。因颈肌和肩胛带肌瘫痪导致本病特征性的改变,头下垂,竖头困难。一般病程1020d。重症可于数小时内症状达高峰,高热、昏迷、抽搐、延髓麻痹死亡,病脑与肺炎支原体脑炎,大部分在呼吸道感染后并发,仅少数患儿直接以神经系统症状为首发,部分患儿同时合并呼吸道MP 感染; 病情轻重不一,神经系统表现多种多样,可有发热、意识障碍、头痛、呕吐、抽搐等,亦可有脑膜刺激征及局灶性体征,与非细菌性脑炎很难鉴别; 脑脊液检查与病脑改变相似,可有蛋白、细胞数的轻度增高; 脑电图检查呈非特异性异常改变,主要表现为背景活动慢化,有弥漫性慢波及、节律增多,常持续数周;
35、 颅脑CT 或MRI 检查多数患儿无明显异常,某些病例可出现弥漫性脑水肿或局灶性改变;MP 感染后1 周左右,测血和脑脊液特异性MPIgM 阳性,森林脑炎与病脑鉴别要点:,地区性,北方林区; 季节性,57 月 职业特点,林区人员; 蜱叮咬史; 临床特点,竖头困难,头下垂; 血、脑脊液、脑组织病毒分离阳性,血清特异性IgM 抗体阳性。,神经莱姆病,本病是近年被人类新认识的一种疾病 1972 年在美国康涅狄洛州的莱姆镇被首次发现,因而得名。以森林硬蜱为媒介,通过叮咬、吸血将病原体伯氏疏螺旋体带入人体。主要累及皮肤、心脏、关节和神经系统。神经系统病变占15 %20 %。 我国近年报道较多。脑炎型有意
36、识障碍、嗜睡、记忆障碍、情绪不稳、肢体运动障碍等,也可单独累及颅神经,尤以一侧或双侧面神经麻痹最多见与病脑的鉴别诊断要点: 本病有流行病学史,患儿来自疫区(在林区特别是树林的边缘) ; 有被蜱叮咬史; 病初皮肤被叮咬部位出现典型慢性移行性红斑,以后出现神经系统损害,病脑与多发性硬化症,病脑多具有以下特点: 发病突然,发病前23 周常有前驱感染史; 临床症状、体征常常表现为弥漫性中枢神经系统功能障碍,如昏迷、嗜睡、抽搐、精神行为异常及脑、脊髓、颅神经等多病灶损害症状; 脑脊液检查并非是鉴别诊断的绝对依据,二者均可出现细胞数、蛋白增高,甚至寡克隆区带,但MS 的寡克隆区带呈长时间持续存在,而病毒性
37、脑炎一般持续12 个月左右;,病脑与多发性硬化症,神经影像学检查是目前二者鉴别的主要手段。病毒性脑炎急性期时由于血脑屏障遭到破坏,MRI检查T2WI 显示脑白质区内不规则片状、手指状高信号,甚至脑回样高信号,CT 上显示大片低密度灶伴病灶周围水肿,有增强效应 典型MS 病灶多不对称,大小不一,新旧MS 斑、异常铁沉积及脑萎缩可同时存在,无占位效应; 病毒性脑炎呈单一病程,MS 多呈复发缓解反复发作病程,反复发病后病情可逐渐加重,预后不佳。 对于高度怀疑病例我们一般在出院后3 个月、6 个月、1 年各随访1 次,连续2 年为宜。对于近期内症状反复者应尽早做头MRI 检查,当在原有病灶基础上又出现
38、新的病灶时即可诊断MS ,给予相应的治疗。,弓形虫感染:弓形虫病,又称弓形体病,本病是人类先天感染性疾病中后果最严重的疾病之一。 孕妇感染后弓形虫可通过胎盘感染胎儿,直接影响胎儿发育,造成脑先天发育畸形。病情轻重与孕母感染时间有关。 感染越早病情越重,感染可致胎儿畸形、早产、视网膜脉络膜炎,受感染的小儿可有小头畸形、脑积水、精神发育迟滞、脑性瘫痪、癫痫、视力缺失等。 有作者把脑积水、视网膜脉络膜炎和脑室周围钙化称为先天性弓形虫感染三联症。头CT 可很好的显示脑室旁钙化,头MRI 对钙化不显示。,弓形虫感染:弓形虫病,又称弓形体病,隐匿型先天弓形虫病并不少见。出生时没有症状,包囊虫在体内寄生,在
39、数月或数年后才出现症状。1 个月左右的小婴儿出现肝脾肿大,尤其是末梢血嗜酸细胞增多时应注意先天性弓形虫病,进一步做病原学检查,进行脑CT 及眼科检查。 弓形虫侵犯中枢神经系统时,脑脊液常没有特异性改变。如有脑脊液颜色发黄,蛋白质及细胞增多,特别是嗜酸细胞增多,对诊断有意义,弓形虫感染:弓形虫病,又称弓形体病,后天获得性弓形虫病指生后患儿经口或接触外界猫粪中的卵囊或肉类中的包囊,多见于年长儿 可分为隐性感染者及有症状感染,后者又分局灶性感染(主要为淋巴结炎) 及全身性感染,病史中可有与猫狗密切接触史; 应用免疫荧光法查TO2IgM 灵敏、快捷,感染后56d 就可出现阳性结果; 可从血液和脑脊液中
40、查到弓形虫,病毒性脑炎的治疗原则,给予足够的热量和营养物质,不能进食者应鼻饲,必要时静脉补液。 有效退热控制体温在正常范围,以降低脑耗氧量和脑代谢。及时止惊,防止惊厥性脑损伤。 降低颅内压,合理使用脱水剂防止脑疝的发生。加强护理,防止肺内感染、褥疮、和尿路感染。 抗病毒治疗选择广谱有效的抗病毒药物合理应用激素、丙种球蛋白、干扰素、纳络酮等。给予营养脑细胞的药物。病脑的恢复期主要是恢复受损伤的脑组织,重症病脑的治疗,重症病脑主要表现是意识障碍、颅高压症、中枢性呼吸衰竭、脑疝形成、稽留高热、频繁或持续性抽搐、多器官功能受损至衰竭。 故应全面详尽询问病历、仔细的全身物理检查、必要快速的各项实验室检查
41、、及早做病因学鉴定、严谨的定位、定性分析。 密切观察病情改变、早期综合干预,对降低神经系统致残率和病死率有重要意义。 在抢救治疗时,及早行病因学治疗很重要。,重症病脑的治疗,昏迷是脑功能发生严重抑制的病理状态,是最严重的意识障碍。除少数病脑患儿患病不久迅速昏迷,甚至出现去皮层或去大脑强直状态。 多数病例常先有嗜睡、昏睡,而后发展为昏迷。应该先弄清进入昏迷的原因,昏迷往往发生在颅高压加重后、频繁抽搐或一次长时间的抽搐之后,如不及时处理往往呼吸衰竭、循环衰竭、脑性高热,纳络酮,对重症病脑出现昏迷的患儿应给予生命支持迅速建立静脉输液通道、吸氧、安置生命指征、血氧浓度监测仪器;维持正常生命功能(血压、
42、脉率、呼吸及血氧饱和度) : 早期、大剂量使用纳络酮,适于Glasgow 评分7 分,本药是4 种阿片受体的拮抗剂。是神经系统钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸及其受体(NMDA) 的拮抗剂、还可改善呼吸抑制、促进意识恢复、调节神经系统兴奋及抑制功能、改善微循环、减轻脑水肿、减轻脑结构损害。 无毒副反应,重症病脑的治疗,首剂剂量0.4 0.8mg ,稍稀释后静脉注射、以后按0.4 1.2mg 每30min 至24h 重复静脉点滴、病情稳定后1224h 停用;若生命指征平稳、治疗反应良好时,意识状态应进行性好转,若意识状态1224h 无改变,应警惕预后险恶。 选用甲基泼尼松龙,25mg/ kg ,每日2
43、3 次静脉滴注。大剂量应用时要除外结核感染、一定要同时给予广谱、高效的抗病毒药、观察应激性上消化道溃疡、预防感染。一般应用不超过35d。本药可改善血脑屏障、减轻脑组织水肿、抑制过度的免疫反应、抑制氧自由基诱导的脂质过氧化及其它的炎症级联反应 脑二磷胆酸。每天412mg/ kg可增强脑干功能、增加上行网状激活系统的兴奋性 ;金钠多(ginaton) 是第4 代银杏叶、标准制剂、每支(5mL) 含银杏叶提取物1715mg。可改善缺血脑组织血流量,防止自由基对脑细胞的破坏;提高缺血组织对氧及葡萄糖的利用率。,重症病脑的治疗,颅内压增高的治疗主要有:床头抬高30、维持至轻度脱水状态、但要保证血压及微循
44、环正常。 甘露醇、颅高压早期每次0.5 0.75g/ kg , 每6 8h 1 次。急性期: 每次1.0g/ kg ,每4h 1 次。恢复期:逐渐延长间隔或换用甘油果糖,23d 内停用。 脑疝形成:首次2.0kg、2h 后重复每次1.0g/ kg ,继之每24h 给1.0g/ kg。当前囟张力降低、脑压改善、瞳孔等大、呼吸节律正常后改为每次0.5g/ kg。病情稳定后渐延长为8h 1 次。 病情稳定时,可改用与甘油果糖交替使用。 速尿只应用于心衰患者或无尿患者, 每次2mg/ kg ,46h 1 次,重症病脑的治疗,若无急性呼吸窘迫综合征一般不用呼气终正压,加强气道湿化,避免用力拍背及长时间吸
45、痰憋气。 若有高频通气效果更好。早期辅助通气还可减轻缺氧,以利恢复。 为提高脑灌注压、改善脑水肿可选用白蛋白或血浆静脉点滴,20 %白蛋白溶液每次14mL/ kg ;血浆每次10mL/ kg。,重症病脑的治疗,肾上腺皮质激素 首选地塞米松每次0.51.0/ kg ,每天3 次,2d 后减量,减至每次0.10.5mg/ kg ,根据病情应用37d 本药起效慢,1224h 达到最大药效,作用持续35d。本品与甘露醇合用,作用时间长短互补,有 利于稳定持久的降低颅压。 地塞米松可增加胃酸与胃蛋白酶的分泌,可诱发上消化道出血,大剂量应用本药时,应同时给予抗酸和保护胃黏膜制剂。 激素抑制干扰素和抗体形成
46、,可导致病毒感染加重和扩散,不宜久用,一般不超过7d。 氢化可的松每次10mg/ kg ,每日23 次静滴。 甲基泼尼松龙每次12mg/ kg ,每日23 次连用34d 静滴。也可大剂量短疗程冲击治疗。 感染水痘时公认禁用激素,以防感染扩散至神经系统,以此推断,患水痘脑炎时似乎也应禁用激素,重症病脑的治疗,速尿 每次0.52mg/ kg ,静注或肌注,酌情每日24 次,静注25min 起效,作用维持48h ,因其有强烈的脱水作用可导致全身脱水,改善脑水肿降低颅内压。本药可单独使用,最好与甘露醇交替使用。使用速尿时应注意水电解质紊乱。 甘油 10 %甘油注射液每次0.51.0g/ kg 加于10
47、 %葡萄糖内静脉滴注,60120min滴完,间隔36h 1 次。口服或鼻饲甘油每次0.51.0g ,用等量生理盐水摇匀,每46h 重复使用。口服甘油简便、安全、副作用少,可较长时间服用,口服甘油可与甘露醇除交替使用。人血清白蛋白 20 % 白蛋白每次0.51.0g/ kg ,加入10 %葡萄糖稀释至5 %缓慢滴注,每日12 次,白蛋白有增加循环血容量和维持血管内胶体渗透浓度的作用,较缓慢而持久的脱水,降低颅内压。有人认为白蛋白与速尿合用效果更佳。,重症病脑的治疗,过度通气疗法当PaCO2 下降和PaO2 上升时脑血管收缩,血流入脑减少,颅内压下降, PaCO2 下降1mmHg ,颅内压下降5
48、% 用人工呼吸机控制呼吸,使CO2 排出体外,维持PaCO2 在3.334.00kPa (2530mmHg) ,同时供氧,使PaO2 为13.320.0kPa (100150mmHg) ,过度通气时间不超过1h。其作用可维持23h。本疗法除降低PaCO2外,还能降低毛细血管的通透性及减少脑脊液形成。控制性侧脑室引流适用于脑积水引起的颅内压增高及 抢救颅高压危象,关于惊厥的控制和高热的 处理,要快速有效控制即刻发作,在病程中预防反复惊厥发作。避免小量、多药、长间隔用药 地西泮静脉注射是惊厥现场急救的首选药物。每次0.20.3mg/ kg。1mg/ min速度,原药静脉注射,必要时15min 后重
49、复12 次,剂量可递增至0.30.4mg/ kg。每次总量不超过10mg 氯硝西泮作用强于地西泮、维持时间长、但呼吸道分泌物加多、肌张力明显低下、嗜睡等副作用大于地西泮。首用0.05 0.0625mg/ kg。每日总量0.10.15mg/ kg。因影响病情评估建议限制使用,关于惊厥的控制和高热的 处理,咪唑安定,可肌注、点鼻、肛门给药及静脉给药,起效速度与地西泮大致相同,疗效较地西泮好。不良反应轻,停药可迅速苏醒。 为控制惊厥,负荷量首剂为0.20.3mg/ kg ,缓慢静脉注射,以后静脉滴注维持给药,每15min 调整剂量1 次。按每分钟12g/ kg ,每分钟增加1g/ kg 达到发作抑制或脑电图疒间性放电消失的剂量为每分钟1015g/ kg。发作停止后维持用药2448h 缓慢减量停药。,关于惊厥的控制和高热的 处理,病脑在惊厥控制后不需长期口服抗癫痫药 但反复全身性、部分性发作状态;部分性发作后有运动、言语等障碍 ;昏迷超过24h 伴有抽搐者;影像学有局灶性炎症病灶或梗塞灶者; 这些病例遗留癫疒间的可能性较大,近期反复发作也易加重脑损伤,故在负荷量后, 建议加用口服抗癫痫药,关于惊厥的控制和高热的 处理,
