1、111,1,病 毒 性 脑 炎第二临床医学院 杨丽新,111,2,教学目的： 1.了解病毒性脑炎的概念与预后。 2. 熟悉病毒性脑炎的中医病因病机及西医病因；西医诊断与鉴别诊断。 3.掌握病毒性脑炎的中西医治疗要点。 重点与难点 1.重点：病毒性脑炎的中西医治疗。 2.难点：病毒性脑炎的中医病因病机及西医诊断。,111,3,病例分析,患儿陈，男，3岁，因“发热3天，神昏抽搐1小时”于8月2日由我院急诊收入院，患儿入院时高热，处于中度昏迷状态，频繁抽搐，喉中痰鸣，大便秘结。查：T 39，P 148次/分，R 32次/分， BP 105/56mmHg，双瞳孔直径3mm，两侧对称，对光反应迟钝，各生
2、理反射减弱，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阳性，双眼视乳头轻度水肿。舌红降，苔黄腻，脉滑数。 1.诊断思路？ 2.需做哪些检查？3.中西治疗？,111,4,一、概述 （一）概念 病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症， 如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎 。 以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激 征等为主要临床表现。,111,5,（二）分类1.以节足动物为媒介的病毒性脑炎：乙型脑炎，东方马型脑炎，加州脑炎，森林脑炎等。 2.不经节足动物传播的病毒性脑炎：肠道病毒 （包括柯萨奇病毒和埃可病毒）引起的脑炎，疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎，流行性感冒病毒脑炎等。,111,6,（四）范围：古代中医没有
3、专门的论述，大多可归属 “惊风”“温病”范畴，若以精神症状为主可归入“癫狂” 范畴。小儿药证直诀 急惊证治“小儿急惊者， 本因热生于心，身热面赤引饮，口中气热，大小 便黄赤，剧则发搐也。”.,111,7,二、中医病因病机病因：外感温热邪毒自鼻而入 先犯肺卫 正气不足 痰热相结素体痰湿内蕴 由口而入 先犯脾胃 偏热者 痰热壅盛 内陷心肝 昏迷抽风偏痰者 痰蒙心阻络 精神异常，肢体失用,111,8,病机特点： 1.病机以热、痰为主。偏热者易致内陷心肝，导致昏迷抽风；偏痰者则无形之痰蒙心阻络，以致精神异常，肢体失用。 2.病位在心、肝、脑窍。 3.证如温病气营两燔，但多无疫邪一方受病的特点，也不一定
4、按卫气营血传变,111,9,三、 西医病因和发病机制 （一）病因：约80%以上的病毒性脑炎由肠道 病毒引起，包括柯萨奇病毒、埃可病毒等； 腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒以及某些传染病 病毒也是重要的致病原。但临床上仅约14的 病例可查出确切的致病病毒,111,10,（二）发病机制：呼吸道 病毒 局部的初期复制胃肠道 释放入血病毒血症 发热等全身症状血脑屏障中枢神经系统,111,11,（二）发病机制： 病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于： 病毒对神经组织的直接侵袭： 病毒大量繁殖，引起神经细胞变性坏死； 神经组织对病毒抗原的免疫反应： 剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和 血管及血管周围的损伤，而
5、血管病变又影响 脑循环加重脑组织损伤.,111,12,四、病 理脑组织水肿、软化及坏死，脑膜充血， 脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞 浸润；血管内皮细胞及周围组织坏死； 神经髓鞘变性以及神经元破坏。,111,13,五、临床表现 （一 ）前驱症状：发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、 流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。,111,14,（二）神经精神症状 头痛、呕吐加剧，易激惹、 嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈惊厥持续状态。检查可发现颈项强直、脑膜刺激征阳性，可有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹，并出现 病理性反射。有些患儿以精神改变为主，兴奋多语、哭 泣吵闹、烦躁不安、打人骂人或精神忧
6、郁、表情呆滞，但缺乏明显神经系统异常体征。,111,15,（三）伴发症状 随病因不同症状也有异。肠道病毒脑炎多发生在夏秋季，发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹。腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季，多发生 于腮腺肿痛后310日内。单纯疱疹病毒脑炎病情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见口唇或角膜疱疹.,111,16,（三）预后,病毒性脑炎的病程一般在2周左右。 病情较轻时，其预后往往良好； 如昏迷持续 的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症； 危重者呈急进性过程可导致死亡。 单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。,111,17,六、实验室和其他检查 1.脑脊液检查：多数压力增高，外观
7、清亮，白细胞总数为10300 106/L ，病初可以中性粒细胞为主， 以后以淋巴细胞为主，蛋白质大多数正常或轻度增高，糖含量正常。脑脊液直接涂片无细菌发现， 疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。部分病例脑脊液常规正常。,111,18,六、实验室和其他检查 2.病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作病毒学检查。 3.影像学检查：头颅CT可发现脑水肿，脑软化灶等。 4.脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高 波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行 关系。,111,19,七、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 主要根据临床表现、脑脊液和病毒学 检查，结合脑电图变化。,111,20,（二）鉴别诊断
8、： 1. 化脓性脑膜炎2.结核性脑膜炎3. 脑肿瘤 4.Mollaret复发性无菌性脑膜炎5.中毒性脑病,111,21,111,22,八、治疗 （一）中医治疗 1.内治法 1）痰热壅盛 证候特点：起病急骤，热势较高，神识不清或谵 语妄动，颈背强直，阵阵抽搐，唇干渴饮，喉中痰鸣，恶心呕吐，大便秘结或泄泻。舌红绛，苔黄或黄腻，脉数。 治法：清热祛痰 方药：清瘟败毒饮加减。,111,23,2）痰气郁结 证候特点：缓慢起病，神志抑郁，表情淡漠，目光呆滞，喃喃自语，或肢体乏力，纳食不佳，小便自遗，苔白，脉弦滑。表现为狂躁者，症见神识昏乱，烦闹不安，善惊易怒，甚至毁物伤人，舌红，苔腻或黄，脉滑数。 治法：
9、涤痰开窍 方药：涤痰汤加减。,111,24,3）痰阻经络 证侯特点：神识不明，肢体麻木，瘫痪，或见偏瘫，斜视，舌紫黯，脉弦滑。 治法：涤痰通络 方药：指迷茯苓丸合桃红四物汤加减。,111,25,2.外治法鲜生地、大青叶、生石膏各30g，石菖蒲9g煎至100ml，加紫雪丹2g，分2次保留灌肠，日1剂。,111,26,3.其他治疗1）针灸疗法2）中药传统制剂：紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹。3）中药新剂型：醒脑静注射液 、穿琥宁注射液 。4）按摩推拿,111,27,（二） 西医治疗1一般处理：患儿侧卧，解开衣领，清除口 鼻、咽喉分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防 止窒息，上下磨牙间安放牙垫，防止舌被咬
10、伤， 根据病情给氧。2.控制惊厥：选用安定、苯巴比妥钠、10水合氯醛等。,111,28,3.减轻颅内高压：（1）20%甘露醇0.51gkg 次，速尿0.5mg -1mgkg 次（2）静脉注射地塞米松0.10.5mgkg天 4.退热：物理降温或药物降温，若高热不退、 惊厥 持续状态可予亚冬眠疗法。,111,29,5.抗病毒治疗：1） 疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛 韦 每次 510 mgkg，每8小时静脉注射1次(在 1小 时内给完)，疗程12周。 2）其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白等。,111,30,6.抗生素治疗：在未完全除外细菌感染前，应常规给予青
11、霉素等抗生素治疗 7. 支持疗法：保证足够热量和水分供给，发病早 期 液体应限制在每日4050mlkg，生理盐水占 14，以后渐增至每日6070mlkg。 病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白,111,31,九、 研究进展：病毒性脑炎急性期以中西医结合治疗，能使病程缩短，后遗症减少，对于恢复期出现瘫痪、痴呆等症状的治疗，中药、针灸、按摩推拿等已经显示明显的优势。,111,32,十、病案分析患儿陈，男，3岁，因“发热3天，神昏抽搐1小时”于8月2日由我院急诊收入院，患儿入院时高热，处于中度昏迷状态，频繁抽搐，喉中痰鸣，大便秘结。查：T 39，P 148次/分，R 32次/分， BP 105/56mmHg，双瞳孔直径3mm，两侧对称，对光反应迟钝，各生理反射减弱，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阳性，双眼视乳头轻度水肿。舌红降，苔黄腻，脉滑数。 1.诊断思路？ 2.需做哪些检查？3.中西治疗？,111,33,复习提纲 1.何谓病毒性脑炎？其预后如何？ 2.简述病毒性脑炎的中医病因病机及西医病因和发病机制。 3.简述病毒性脑炎西医诊断要点。 4. 试述病毒性脑炎与化脓性脑膜炎的鉴别诊断。 5.试述病毒性脑炎的中西医治疗要点,111,34,谢 谢,
