1、糖尿病的胰岛素治疗 第一章 胰岛素的合成与分泌 一、胰岛素的合成与分泌 胰岛素原在高尔基体分解形成胰岛素和C肽。 含胰岛素的分泌颗粒贮存在大 致密囊泡中， 这些囊泡分为两个池： 贮存池 （约占95-99%） 和释放池 （约占1-5%） 。 当细胞接受刺激后，如葡萄糖浓度增加，贮存池胰岛素颗粒不断地分泌， 以补充释放池的不足，释放池胰岛素颗粒通过胞吐方式，胰岛素释放到细胞外组 织间隙中，同时释放的还有等分子数的C肽。 胰岛细胞中储备的胰岛素约200U，每天分泌量约40U，空腹血浆胰岛素浓 度是 5-15Uu/mL，进餐后血浆胰岛素水平可增加 5-10 倍。胰岛素的生物合成速 度受血浆葡萄糖浓度影
2、响，当血糖浓度升高时，细胞中胰岛素原含量增加，胰 岛素合成加速。 二、胰岛素分泌的特点 1、胰岛素的分泌模式 1）双相分泌： 胰岛素分泌包括基础分泌和刺激后分泌两种状态， 葡萄糖是刺激人体分泌胰 岛素的主要因素，正常人静脉注射葡萄糖后，可诱导胰岛素分泌呈双峰曲线（双 相分泌） 。 早期分泌峰（第一时相）出现在葡萄糖注射后的 0-10 分钟，它有很高的峰 值，可达250-300mU/L，但只持续数分钟。在血糖大于5.6mmol/L时，即可诱发 此相胰岛素分泌，是公认的评价胰岛细胞功能的指标，生理意义在于可以迅速 抑制血糖的升高。 在随后的90分钟逐渐形成第二个高峰（第二时相） ，由于血糖水平在第
3、二时 相有所下降，因此第二时相高峰相对较为低平。 胰岛素第一时相分泌显示的是葡萄糖促使来自储存在细胞中胰岛素颗粒 的迅速释放，第二时相分泌除了来自储存的分泌颗粒外，还包括不断新合成的胰 岛素，只要血糖未恢复到基线水平，则第二相分泌始终高居不下。 2）脉冲式分泌 胰岛素脉冲式分泌包括两个组分：慢速脉冲模式：幅度大、周期长，为 50-120min，主要介导外周组织对葡萄糖的利用；快速脉冲模式：幅度小、周期 短，为 5-10min，在慢速脉冲基础上出现，主要抑制肝糖输出。 第二章 胰岛素的作用- - - + + + + + 胰岛素 信号转导机制 酪氨酸激酶 蛋白质分解 肌肉或其他组织 蛋白质合成 肌
4、肉或其他组织 氨基酸转运入胞 肌肉、肝脏、脂肪 葡萄糖转运入胞 肌肉和脂肪 糖原合成 肝脏、肌肉、脂肪 糖异生、葡萄糖合成 肝脏 脂肪合成 脂肪、肝脏 脂肪分解 脂肪组织 第三章 胰岛素制剂的种类 一、胰岛素制剂根据来源分类 （一）动物胰岛素 （二）生物合成胰岛素 （三）人胰岛素 （四）胰岛素类似物 包括超短效（速效）胰岛素类似物和超长胰岛素类似物。目前临床上前者有 赖脯胰岛素、门冬胰岛素和谷赖胰岛素，后者有甘精胰岛素、地特胰岛素和德谷 胰岛素。 二、胰岛素制剂根据作用时间长短分类 （一）超短效（速效）胰岛素 门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素等。本品注射后10-15min起效，1-2h位作用
5、高峰，作用持续4-6h，可餐前注射。 （二）短效胰岛素 有猪和人胰岛素两种。诺和灵R、优泌林R和甘舒霖R为人胰岛素。本品注 射后15-60min开始作用，2-4h为作用高峰，持续5-8h，可用于皮下、肌肉注射 剂静脉点滴，皮下注射者一般在餐前30分钟使用。 （三）中效胰岛素 诺和灵 N、优泌林 N 和甘舒霖 N 为其代表。本品注射后 2.5-3h 起效，5-7h 为作用高峰，持续 13-16h。作用持续时间的长短和注射剂量有关。中效胰岛素 可以和短效胰岛素混合注射，亦可单独使用。中效胰岛素每日注射一次或两次， 应根据病情决定。皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混悬液，抽 取前应摇匀。
6、 （四）长效或超长效胰岛素 包括鱼精蛋白锌胰岛素（PZI） 、长效胰岛素类似物（甘精胰岛素和地特胰岛 素） ，本品一般为每日傍晚注射。PZI 注射后 3-4h 起效，8-10h 为作用高峰，持 续20h；甘精胰岛素起效时间为2-3h，无峰，作用可平稳保持24h左右；地特胰 岛素起效时间为3-4h，3-14h为作用高峰，作用可长达24h左右；长效胰岛素不 易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少。 （五）预混胰岛素 是将短效与中效胰岛素按不同比例（30/70、50/50、70/30）预先混合的胰 岛素制剂，如诺和灵30R为30%诺和灵R与70%诺和灵N预先混合的胰岛素。 第四章 超短效胰岛素类
7、似物 一、人体生理胰岛素分泌 正常成人每日胰岛素分泌量为 40-50U。空腹状态，人胰岛素平均水平为 10Uu/ml（0.4ng/ml，69pmol/L） 。正常人标准餐后胰岛素很少超过 100uU/ml （690pmol/L） 。进餐后 8-10min 外周胰岛素水平开始上升，30-45min 达高峰， 此后随机血糖水平的迅速下降而降低，至餐后90-120min恢复到基础水平。生理 状态下胰岛素分泌与血糖的这种平行关系使正常人一天的血糖维持在一个较窄 的范围之内（3.5-7.0mmol/L） 。 二、超短效胰岛素的种类和特性 胰岛素的聚合状态关系到它在皮下注射后吸收速度的快慢和起效时间的长
8、短，常用胰岛素制剂主要为六聚体，皮下吸收速度慢，起效时间长。超短效胰岛 素经改造后导致六聚体形成减少，使皮下吸收速度加快，表现为速效。其在皮下 注射15min内起作用（常规胰岛素为15-50min） ，30-60min达到峰浓度（常规胰 岛素为2-3h） ，作用高峰时间为60-90min（常规胰岛素为2-4h） ，持续时间3-5h （常规胰岛素为6-8h） ，因此，相比常规胰岛素，超短效胰岛素的作用特点更加 接近于餐后内源性胰岛素的分泌。 三、超短效胰岛素与常规胰岛素的临床疗效比较 （一）超短效胰岛素更有效地降低餐后血糖水平 （二）超短效胰岛素显著降低严重夜间低血糖的风险 晚餐前常规胰岛素皮下
9、注射后由于作用持续时间长， 可以同夜间中效或长效 胰岛素浓度相重叠，导致凌晨低血糖发作。超短效胰岛素在注射后 4h 恢复至基 础水平，不存在与夜间基础浓度相重叠现象，故可以显著降低严重夜间低血糖发 生。 （三）超短效胰岛素有利于长期稳定的血糖控制 （四）超短效胰岛素可能存在的不足 超短效胰岛素皮下注射后吸收快， 作用时间短， 如果两餐之间间隔时间较长， 容易导致晚餐后高血糖，所以，一日一次或一次以上的中效或长效胰岛素注射替 代基础胰岛素是必须的，特别是那些胰岛细胞功能残存极少的糖尿病患者。 （五）总结 超短效胰岛素作为胰岛素类似物，通过对胰岛素分子中 1-2 个氨基酸的改 变，实现了起效快、作
10、用时间短的特点，更接近于餐后生理胰岛素的分泌，相比 常规胰岛素，能更好地控制餐后血糖波动，减少夜间低血糖发作，持续皮下输注 或配合中效胰岛素还可改善长期血糖控制， 研究超短效胰岛素及其中效胰岛素的 混合制剂，寻找制剂中两者的合适比例，不失为一种有效的克服途径。值得指出 的是，超短效胰岛素模拟体内餐后胰岛素分泌，配合另一类胰岛素类似物超长效 胰岛素模拟体内基础胰岛素分泌，较其他任何胰岛素的治疗方案，都更加接近于 生理状态，称为未来胰岛素治疗的方向。 第五章 超长效胰岛素类似物 一、甘精胰岛素 其吸收缓慢，血浆浓度相当稳定，具有稳定的生物利用度和较长的半衰期， 是目前临床应用最广泛的超长效胰岛素类
11、似物。 优点：对1型糖尿病，甘精胰岛素对血糖的控制更加平稳，与每天一到二次 的NPH相比，甘精胰岛素降低空腹血糖、HbA1c效果更加明显，而低血糖的发生 率明显降低，是治疗1型糖尿病更安全、更有效的选择；对2型糖尿病，与NPH 相比， 甘精胰岛素可更显著降低空腹血糖水平， 低血糖发生率降低， 两组间HbA1c 水平无明显差异。 二、地特胰岛素 优点：对于1型糖尿病，与NPH相比，地特胰岛素降低空腹血糖、低血糖发 生率及 HbA1c更明显，而且，地特胰岛素对体重无显著影响。 三、德谷胰岛素 优点： 德谷胰岛素在注射入糖尿病患者体内后其药效学曲线在24h内保持平 稳，波动很小。与甘精胰岛素相比较，
12、其个体内药效学变异性更低，其控制空腹 血糖、HbA1c无明显差异，但低血糖发生率更低，因此，德谷胰岛素与甘精胰岛 素在控制血糖方面相当，但其安全性较佳。 胰岛素种类 起效时间 达峰时间 维持时间 备注 门冬胰岛素（诺和锐） 赖脯胰岛素（优泌乐） 超短效（速效） 谷赖胰岛素（艾倍得） 10-20min 0.5-1h 3-6h 用药10min内 应进食 正规胰岛素 中性胰岛素 普通胰岛素 可溶性胰岛素 诺和灵R 优泌林R 短效 重组人胰岛 素 甘舒霖R 0.5h 1-2h 4-8h 餐前30min皮 下注射，紧急 时静脉输注 （仅限于普 通胰岛素） 优思灵R 低精蛋白锌胰岛素（动物） 诺和灵N 优
13、泌林N 甘舒霖N 中效 重组人胰岛 素 万苏林N 2-4h 4-10h 10-18h 餐前0.5-1h 皮下注射 长效 精蛋白锌胰岛素（动物） 2-4h 4-12h 12-20h 同上 甘精胰岛素（来得时） 人长效胰岛素类似 物 地特胰岛素（诺和平） 2-4h 20-24h 超长效胰岛素类似 物 德谷胰岛素 2-4h 24-42h 诺和灵 30R（30%可溶性胰岛素， 70%低精蛋白锌胰岛素混悬液） 诺和灵 50R（50%可溶性胰岛素， 50%低精蛋白锌胰岛素混悬液） 优泌林70/30 （30%可溶性胰岛素， 70%低精蛋白锌胰岛素混悬液） 重和灵 30M（30%可溶性胰岛素， 70%低精蛋白
14、锌胰岛素混悬液） 0.5h 2-8h 10-18h 餐前 0.5h 皮 下注射 甘舒霖 30R（30%可溶性胰岛素， 70%低精蛋白锌胰岛素混悬液） 优思灵 30R（30%可溶性胰岛素， 70%低精蛋白锌胰岛素） 优思灵 50R（50%可溶性胰岛素， 50%低精蛋白锌胰岛素） 0.5h 2-8h 10-18h 餐前 0.5h 皮 下注射 诺和锐 30 特充（30%可溶性门冬 胰岛素，70%精蛋白门冬胰岛素） 预混胰岛素及预混 胰岛素类似物 优泌乐 25（25%赖脯胰岛素，75% 精蛋白锌赖脯胰岛素） 10-20min 1-3h 10-18h 用药10min内 应进食 优泌乐 50（50%赖脯胰
15、岛素，50% 精蛋白锌胰岛素） 第六章 胰岛素治疗的适应症 一、1型糖尿病 二、2型糖尿病 1、在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上仍未达标者，尤其是经过最 大剂量口服降糖药治疗三个月以上，患者HbA1c依然大于7%者。 2、新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者。 3、有下列四种情况之一者： （1） “三多一少”症状明显； （2）空腹血糖 13.9mmol/L； （3）餐后或随机血糖16.7mmol/L； （4）HbA1c9%。 4、合并糖尿病急性并发症者：如酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒等 情况。 5、糖尿病出现严重慢性并发症或合并症者：如糖尿病性视网膜病变发展至 增殖期、中
16、重度糖尿病肾病、中重度糖尿病神经病变，以及严重心脑血管或外周 血管病变等。 6、合并创伤、手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态者。 7、合并急性感染、慢性重症感染（结核、病毒性肝炎等）等情况者。 8、肝功能及肾功能不全者。 9、妊娠期及哺乳期患者。 10、同时患有需要糖皮质激素治疗的疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关 节炎等。 11、营养不良，如显著消瘦，合并慢性消耗性疾病如肿瘤等。 三、妊娠糖尿病 糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病患者妊娠期间原则上不再使用口服降糖药。 经 过合理的生活方式改变，血糖依然不能达到满意控制者，应使用胰岛素治疗，其 中，以人胰岛素为首选。 四、特殊类型糖尿病 第七章
17、 胰岛素使用的剂量调整 一、胰岛素初始计量的估算 （一）根据血糖数值估算 胰岛素用量（单位） ： （血糖mg/dl-100）公斤体重62000 （血糖mmol/L-5.6）公斤体重0.611.1 （二）根据经验估算 如果使用长效或超长效胰岛素，起始剂量可以参考三个方案： （1）根据空腹 血糖的数值（mmol/L）给药：比如，空腹血糖为 10mmol/L，初始胰岛素剂量就 是 10U； （2）根据体重计算：每公斤体重 0.2U 起始； （3）统一给药法：即所有 的患者都可以从10-12U开始。 如果使用预混胰岛素，空腹血糖超过 10mmol/L，早晚各注射 6U，低于 10mmol/L，则早晚各
18、5U。 如果使用短效或速效胰岛素，初始计量可以为 18-24U/天，可以根据血糖在 三餐前注射8、4、6或者10、6、8个单位的胰岛素。 二、胰岛素剂量的分配和调整 （一）确定总剂量 1型糖尿病：一日胰岛素总量（U）=体重（kg）（0.4-0.5） 2型糖尿病：一日胰岛素总量（U）=体重（kg）（0.5-0.8） （二）确定基础和餐时胰岛素配比 一般情况下，餐前和基础胰岛素的剂量按 1:1 分配；儿童或体型较瘦者按 3:2分配；肥胖或明显胰岛素抵抗者按2:3分配。 餐前注射胰岛素，三餐注射量的分配原则是：早餐前 30%-45%，中餐前 20%-25%，晚餐前25%-30%。也可以按照三餐1/3
19、、1/3、1/3分配，或1/5、2/5、 2/5分配。 （三）确定基础、餐时、补充和校正剂量 1、基础胰岛素剂量：占胰岛素总用量的50%左右。有效剂量为0.2-0.6U/kg 左右。选择胰岛素种类：中效胰岛素或（超）长效胰岛素。 2、餐时胰岛素剂量：占胰岛素总剂量的50%左右。从0.05-0.1U/kg开始，根据血糖调整剂量。选择胰岛素的种类：短效或速效胰岛素。 3、补充胰岛素剂量：参考胰岛素泵治疗。 4、校正胰岛素剂量：参考胰岛素泵治疗。 （四）胰岛素剂量的调整 长效或超长效胰岛素剂量调整： （1）每三天调整一次，每次增加 2U； （2） 每周调整一次，空腹血糖在 5.6-6.6mmol/L
20、 之间，加 2U；空腹血糖在 6.7-7.7mmol/L 之间，加 4U；空腹血糖在 7.8-9.8mmol/L 之间，加 6U；空腹血 糖大于9.8mmol/L，加8U。为安全起见，调整剂量可适当减少。 中效胰岛素（NPH）调整剂量：每周调节一次，每次增加剂量2-6U，即空腹 血糖6-8mmol/L，加2U；空腹血糖8-10mmol/L，加4U；空腹血糖大于10mmol/L， 加6U。 短效或速效胰岛素剂量调整：根据餐后血糖数值，调整餐前胰岛素剂量，剂 量确定请参考“胰岛素泵输入胰岛素剂量的调整”部分。 如果出现低血糖反应，需一次性减少胰岛素至少4U。 三、胰岛素注射方案或次数的调整 （一）
21、起始胰岛素治疗 1、基础胰岛素治疗方案：这是国内外权威指南共同提倡的首选方案，最好 选择则能够覆盖24h，无峰值而平稳起效的甘精胰岛素。此类胰岛素一日一次皮 下注射。 也可考虑使用NPH或地特胰岛素， 这两类胰岛素可能需要每日两次注射。 目前，我国尚无使用德谷胰岛素的经验。基础胰岛素治疗方案往往需要同时合并 使用口服抗糖尿病药物。 2、胰岛素泵治疗：对于 1 型糖尿病、妊娠糖尿病或血糖明显升高的 2 型糖 尿病患者，或者需要快速控制血糖的患者，如术前准备等，可以选择胰岛素泵治 疗。 3、预混胰岛素治疗方案：根据空腹血糖和餐后血糖的数值，选择预混胰岛 素 25、预混胰岛素 50 或 30 等剂型
22、。原则上，这类胰岛素每日早晚餐前各注射 一次。极少部分患者可以考虑每日三次注射，此时最好选择预混胰岛素类似物， 另外，中午餐前预混胰岛素剂量最小。 4、基础加餐时胰岛素治疗方案：一般选择一次基础胰岛素，加 1-3 次餐时胰岛素。餐时胰岛素注射次数根据患者三餐后血糖水平决定。 （二）使用胰岛素治疗的患者 1、使用基础胰岛素治疗的患者：假如空腹血糖达标，而糖化血红蛋白超过 7%，可以在基础胰岛素（首选甘精胰岛素）治疗的前提下，追加一次餐时胰岛素 （最好选择速效胰岛素） ，此为“基础-追加”方案。追加的次数根据三餐后的血 糖确定，通常从一次主餐追加开始。部分患者可以改换成预混胰岛素治疗方案， 但这种
23、改换仅为次选方案。 2、使用预混胰岛素的患者：可以从一次预混增加到两次，甚至三次预混。 假如患者依从性差，低血糖频发，而胰岛素剂量低于五十单位，病程小于十年， 糖化血红蛋白低于9%，则可以尝试“2退1”方案，即两次预混胰岛素转换为每 日一次基础胰岛素治疗方案，或者改为“基础-追加”方案。 3、使用餐时胰岛素的患者：餐后血糖控制良好，而空腹血糖控制欠佳者， 可以追加一次基础胰岛素。必要时，少数情况下可以改用预混胰岛素治疗方案。 4、使用胰岛素泵的患者：短期强化治疗的患者，可以尝试停用胰岛素，改 换成口服抗糖尿病药物；或者改换成每日一次基础胰岛素治疗方案；或者先使用 基础加餐时胰岛素注射方案，然后
24、再逐渐减少注射次数，甚至停药。 5、使用基础加餐时胰岛素治疗方案的患者：如果不需要长期强化治疗，可 以短期使用后停用；或者先转化为基础胰岛素治疗方案，或基础+餐时方案，然 后再逐渐减少注射次数。 四、胰岛素注射时间的调整 短效胰岛素或预混胰岛素一般在餐前 15-30min 注射。速效胰岛素或预混胰 岛素类似物可以在进餐前注射。 中效如单独使用，应在餐前 30-60min 注射。对有黎明现象的患者，早餐前 胰岛素注射应早，最好不晚于6:30。 基础胰岛素可以在睡前或早餐前注射。 使用甘精胰岛素注射时间大多不影响 血糖控制；使用地特胰岛素或NPH者，如果期望更好地控制空腹血糖，最好于睡 前注射。对
25、于夜间容易发生低血糖的患者，基础胰岛素最好在早餐前注射。 五、影响胰岛素用量的因素 （一）体重和胰岛素的抵抗 超重或肥胖的糖尿病患者，胰岛素需要量增加。其他具有胰岛素抵抗并存的 个体，如孕妇、使用升高血糖的药物、多囊卵巢综合症等疾病均会影响胰岛素的 用量。 （二）年龄 胰岛素用量随年龄而增加。 （三）饮食及活动量 （四）病程长短 1 型糖尿病病程长者用量减少，可能与低体重和肾病的存在有关；2 型糖尿 病胰岛素用量往往会逐渐增多。 （五）糖尿病肾病 肾脏是胰岛素代谢及糖异生重要场所，肾功能减退可造成胰岛素半衰期延 长，糖异生障碍，使得胰岛素用量减少。晚期肾病患者则血糖波动很大，且易发 生低血糖症
26、。 （六）应激状态 感染发热等应激状态，胰岛素需要量增加。 （七）女性月经周期 月经期时血糖波动很大，用量常需增加。妊娠中用量渐增，到妊娠末期，胰 岛素需要量常增加50%-100%。分娩后用量常剧减，以后再逐渐增加。 （八）使用激素与药物 1、使用胰岛素需要量增加的激素或药物：升糖激素，如肾上腺素、糖皮质 激素及甲状腺激素。口服避孕药、噻嗪类利尿药、苯妥英钠、利福平等也可使胰 岛素需要量增加。 2、使胰岛素需要量降低的激素或药物：如酒精、水杨酸制剂、口服降糖药 等。 第八章 胰岛素的使用原则 一、胰岛素治疗人群与时机的合理选择 除2型糖尿病之外， 其他类型的糖尿病一旦确诊， 即要考虑使用胰岛素
27、治疗。 根据大型循证医学依据，高血糖具有代谢记忆效应，而早期使用胰岛素，可以更好地控制代谢异常，有效延缓并发症的发生和发展。因此，2型糖尿病在大 剂量的口服抗糖尿病药物联合治疗三月以上，血糖依然不能达标者，则可尽早启 动胰岛素治疗。 如果患者具备如下五个特征之一， 则需立即启动胰岛素治疗： （1） 典型的 “三 多一少”症状； （2）空腹血糖13.9mmol/L； （3）餐后血糖16.7mmol/L； （4） 糖化血红蛋白9%； （5）具有酮症或酮症酸中毒等急性并发症。 对于2型糖尿病患者，假如已经出现了严重慢性并发症或合并症，或者伴有 感染、分娩、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激
28、状态，亦需使用 胰岛素治疗。 如果糖尿病患者合并肝功能及肾功能不全，或者严重的营养不良等，胰岛素 治疗是首选的治疗措施。 初发糖尿病是否需要短期使用胰岛素强化治疗，尚无统一意见。 二、胰岛素治疗的基本原则 （一）个体化原则 （二）早期启动原则 无论哪种类型的糖尿病，患者都具有胰岛素绝对或相对不足的现象，因此， 即使启动胰岛素治疗至关重要。鉴于高血糖的代谢记忆效应，早期使用胰岛素不 仅有利于血糖的控制， 对延缓或防治慢性并发症的发生和发展也起到举足轻重的 作用。 （三）联合用药原则 合理的联合用药能够有效避免或减少药物不良反应的产生。 单独使用胰岛素 的主要不良反应是低血糖和体重增加。推荐采用胰
29、岛素和口服药联合方案，以增 加降糖疗效，同时减少低血糖和体重增加的发生危险为原则。 使用二甲双胍与胰岛素联用可以减少体重增加，而且，能够减少外源性胰岛 素用量。 使用糖苷酶抑制剂与胰岛素联用不仅减少胰岛素的使用剂量，而且，也能 降低体重增加的幅度和趋势。 胰岛素促泌剂的主要不良反应与胰岛素均为低血糖和体重增加，因此，除使 用基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促泌剂的联合使用。 （四）最适剂型原则 （五）避免低血糖原则 （六）最少体重增加原则 （七）最小用量原则 （八）最佳依从性原则 （九）剂量调整和方案优化原则 （十）血糖监测原则 第十章 胰岛素的不良反应 一、低血糖症 低血糖反应是胰岛素
30、最常见的不良反应， 其主要表现包括自主神经兴奋症状 和低血糖中枢症状（神经低糖症） ，严重低血糖还可能造成意识丧失，甚至死亡。 二、体重增加 体重增加是胰岛素治疗时另一个重要的不良反应，多发生于2型糖尿病、血 糖控制严格，或治疗前超重的患者。 胰岛素致体重增加主要缘于胰岛素的合成代谢作用， 特别是存在胰岛素抵抗 而使用胰岛素剂量较大的患者更为明显；同时，胰岛素所致中度低血糖可增加患 者食欲，亦是体重增加的原因之一；此外，随着血糖的控制，尿糖排泄减少致热 量消耗降低亦可导致体重增加。 针对胰岛素所致体重增加需采取有效的干预措施，包括改变患者的生活方 式，鼓励适量康复运动和饮食调理；联合使用糖苷酶
31、抑制剂、双胍类或肠促胰素 类药物，甚至对体质指数（BMI）35-50kgm-2者行减肥手术等。 三、胰岛素性水肿 四、胰岛素变态反应 五、致肿瘤作用 附 1：胰岛素泵的使用 1.胰岛素泵治疗的血糖控制目标 项目 理想 良好 差 空腹/餐前 4.4-6.1 7.0 7.0 血糖 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 HbA1C（%） 6.5 6.5-7.5 7.5 2.个体化的血糖控制目标 合并低血糖反复发作或无感知性低血糖 餐前：5.6-8.9mmol/L 妊娠时，适当下调目标值 餐前5.6mmol/L 餐后2h6.7mmol/L 3.胰岛素泵初始剂量的设定 未接受过胰岛素治疗 T1DM
32、：一日总量（U）=体重（kg）（0.4-0.5） T2DM：一日总量（U）=体重（kg）（0.5-0.8） 已接受胰岛素治疗 可根据用泵前胰岛素用量和血糖控制情况来设定 一日总量（U）=用泵前胰岛素用量（U）（70%-100%） 4.胰岛素泵初始剂量的设定和分配 基础率=用泵总量50%，大剂量=用泵总量50% 24h基础率分段参考表 基础量总量 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 0:00-3:00 0.1 0.2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.6 0.7 0.8 0.9 0.9 1.0 1.1 1.1
33、1.2 1.2 3:00-7:00 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 7:00-12:00 0.3 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.2 1.4 1.5 1.5 1.6 1.7 12:00-17:00 0.2 0.3 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.3 1.5 1.5 1.6 17:00-22:00 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
34、 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 22:00-24:00 0.1 0.2 0.4 0.4 0.5 0.6 0.6 0.7 0.8 0.8 1.0 0.9 1.0 1.1 1.2 1.2 1.3 1.4 5.胰岛素泵血糖精细调整原则 先调基础输注率，再调餐前大剂量 基础输注率调整原则：30原则 每餐前/睡前血糖与前一餐餐后2h血糖相比 （也适用于空腹血糖与3点血糖、 3点血糖相比）改变应30mg/dl（1.7mmol/L） ，否则需调整基础输注率 餐前大剂量调整原则：50原则 每餐后2h血糖与同一餐前血糖相比较，改变应50mg/dl（2.8mmol
35、/L） ，否 则需调整餐前大剂量 如有低血糖反应，则先纠正低血糖 6.校正大剂量的应用 定义：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素剂量来加强血糖控制 校正大剂量（U）=（实测血糖-目标血糖）/胰岛素敏感系数（ISF） 胰岛素敏感系数（ISF） ：根据全天胰岛素用量计算，表示每 1U 胰岛素能降低的 血糖值 胰岛素敏感系数（mmol/L）=1800或1500/每日胰岛素总量（U）18 注意： 1.短效胰岛素用1500，速效胰岛素用1800 2.应用校正大剂量时，要防止矫枉过正 餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入餐前量 餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素” 睡前测得高血糖 可
36、50%-80%给予扣除“活性胰岛素” 3.活性胰岛素 已经输注到体内的、 尚未使用的大剂量胰岛素， 不是血液中的胰岛素残余量， 而是细胞中胰岛素发挥降糖作用的残余量。 7.胰岛素泵转回注射方案 1. 三餐前速效胰岛素 + 睡前长效胰岛素类似物方案 改为多次皮下注射需加10%-20%的剂量 早餐前皮下注射胰岛素剂量 泵早餐餐前大剂量 中餐前皮下注射胰岛素剂量 泵中餐餐前大剂量 晚餐前皮下注射胰岛素剂量 泵晚餐餐前大剂量 睡前皮下长效胰岛素注射剂量： 全天基础输注量 2.早晚前预混胰岛素方案 早餐前注射量 用泵时早餐前量 + (6am-6pm基础量总和) + 用泵时中餐前量 （短效） （中效） （
37、中效） 晚餐前注射量 用泵时晚餐前量 + (6pm-6am基础量总和) （短效） （中效） 注意：看一看短效与中效的比例，1:2为30R，1:1为50R 附 2：糖尿病饮食 1.标准体重（kg） 标准体重（kg）=身高（cm）-105 2.目前体重状况 目前体重状况（%）=（实际体重-标准体重）/标准体重100% 3.判定自己的体型 体重状况： 40%，重度肥胖 20%-40%，肥胖 10%-20%，超重 10%-（-10%）为正常 （-10%）-（-20%）为偏瘦 （-10%） ，消瘦 4.根据不同体力劳动强度确定每日每公斤标准体重所需能量（千卡） 卧床 消瘦25千卡；正常20千卡；肥胖15
38、千卡 轻体力劳动 消瘦35千卡；正常30千卡；肥胖25千卡 中等体力劳动 消瘦40千卡，正常35千卡，肥胖30千卡 重度体力劳动 消瘦45千卡，正常40千卡，肥胖35千卡 5.计算所需每日总热量 总热量（千卡）=每日每公斤体重所需热量（千卡）标准体重（公斤） 6.合理调整三大营养素的比例 美国糖尿病协会（ADA）主张：糖尿病病人饮食中碳水化合物应占总热量的 55%-60%； 蛋白质摄入量不应超过每日总热量的15%， 以每日每公斤体重0.8-1.2g 为宜（一般为 1.0g） ；每日脂肪摄入总量不能超过总热量的 30%，以每日每公斤 体重0.6-1g为好（一般为0.8g） 。 每克脂肪释放9千卡能量，每克糖水化合物释放4千卡能量，每克蛋白质释 放4千卡能量。
