1、1进村入户调查问卷一、脱贫户问卷编码： 国家精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷-脱贫户填写省 县(市) 镇(乡) 村(区)时间： 年 月 日访谈开始时间： 时 分： 访谈结束时间： 时 分您好！我们是国家精准扶贫工作成效第三方评估的调研人员。我们受国务院扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题，现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法，作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。我们会对您的个人信息保密，希望您能够和配合，谢谢!第一部份：农户家庭基本信息a1.您的学历： 小学及以下；初中；高中；职校、
2、中专；本科(大专)及以上a2.您家户籍人口 人，其中 60 岁以上老人 人，16 岁以下未成年人 人具有劳动能力 人，其中常年在家务农 人，常年在外打工 人，家庭常住人口 人。a3.您家建档立卡时间是 年，脱贫时间是 年。a4.脱贫前，您家庭年人均纯收入 元，主要收入来源： 人(可多选，按重要性顺序填写)。种植业；养殖业；经商；本地(本县、乡镇)务工收入；省内其他市、县务工收入；省外务工收入；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其他 a5.您家脱贫前的主要致贫原因是 (请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选)因病；因残；因学；因灾；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资金
3、;其他 a6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么？ (可多选，按重要性先后顺序填写)特色产业的发展增加了收入；外了务工；看病有保障；居住条件改善；养老保险减轻了赡养老人的负担；子女上学负担减轻；生态补偿；其他 a7.您家是否已能做到不愁吃？ 是；否；若否，问题是什么 a8.您是否已能做到不愁穿？是；否；若否，问题是什么 a9.您家的房屋结构是 钢混；砖混；砖木；土坯；窑洞；竹结构；其他 您家的房子是哪年修建的？ 年您家住房是否属于危房？ 是；否，若是，请具体说明 a10.您家是否有下列人员？ (可多选)残疾人；重病病人；慢性病病人；无若有选，具体疾病(或残疾)类型是 是否能负担得起其医疗费用？
4、是；否。若否，是否享有大病救助？ 是；否。注慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病(心绞痛、心肌梗塞)、慢性肝炎、肝硬化、胖子梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全(非透析治疗发、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发生肌炎/皮肌炎、发扬光大发性血小板增多病、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。a11.您家是否有下列人员？ (可多选)初中及以下学生；高中(职校、中专)
5、及以上学生；义务教育阶段辍学生；无若有选，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？ 是；否。若否，请具体说明 ；若有选，辍学原因是什么？ 家庭负担不起；不想上学；犯错被开除；身体条件不允许(生病、做手术等)其他 a12.您家的家庭成员享受的社会保障有哪些？ (可多选)新农保(养老保险)；新农合(医疗保险)；低保；五保；大病保险；其他 ；无。2a13.2016 年您家家庭经营性收入 元(扣除生产成本)，工资性收入元，财产性收入 元，转移性收入 元。合计，家庭纯收入元(请结合附表填写)。主要收入来源： (可多选，按重要性先后顺序填写)种植业;养殖业；自主经营；务工收入；土地流转、股惫、
6、利息；亲友赠与；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其他 收入来源是否稳定？ 是；否。若否，请具体说明 2016 年您家家庭总支出 元，主要用于 (可多选，按重要性先后顺序填写)衣食保障；家庭设备；医疗保健；文化教育；农业生产；其他 其中,日常生活支出 元，医疗支出 元，教育支出 元。合计：2016 年您家人均纯收入 元，是否超过当地 2016 年贫困户划定标准？是；否a14.您家是否属于易地扶贫搬迁户？ 是；否，若是，(1)您家的入住时间是 年，您家安置房面积 30-60 平方米；61-80 平方米；81-100 平方米；100 平方米以上(2)易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否
7、有提高？ 是；否；(3)易地扶贫搬迁后您家的收入来源为(可多选，按重要性顺序填写) 务工；务农；政府提供的生活保障性资金；其他 (4)易地扶贫搬迁造成的负债 1 万以下；1 万-3 万；3 万-5 万；5 万以上(5)易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？ 是；否(6)易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？ 是；否(7)易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？ 是；否(8)您对现在易地扶贫搬迁是否满意？ 是；否，若否，原因是 a15.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：调研员(问卷调研员)判断是否为错退： 是；否 理由： 问卷调研员签字： ；联系电话： 第二部分：农户对扶贫工作的认知调查b1.您家
8、是否获得了帮扶措施？ 是；否。若是，获得了哪些帮扶措施？ (可多选)危房改造；医疗救助；小额信用贷款；子女助学补贴；最低生活保障；劳动力技能培训；易地扶贫；参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；发展特色产业(请注明： )其他 b2.您对现有的帮扶方式是否满意？ 满意；不满意(理由是 )b3.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作？ 是；否。b4.您家的帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮扶工作？ 是；否 2016 年您家的帮扶责任人来您家的次数 3 次及以下；4-6 次；7-9 次；10 次及以上您对帮扶责任人的工作到位情况是否满意？ 满意；不满意(理由是 )b5.在政府的帮助下
9、，您认为您家近一年以来哪些方面有改善？ (可多选)收入增加；住房条件改善；医疗费用降低；子女读书条件改善；其他 ； 无改善b6.您认为您村近一年来哪些设施有改善？ (可多选)乡村道路；饮用水；文体设施；幼儿园及小学；卫生医疗设施；其他 ；无改善。b7.您对帮扶工作成效是否满意？ 满意；不满意(理由是 )b8.您认为国家和地方政府应该在哪些方面加大投入以帮助本村脱贫致富？ (限选四项，并按重要性排序)公共基础设施建设；农业产业化发展；促进劳动力转移就业；教育培训；生态环境保护；提供资金帮扶；提供市场销售渠道；其他 b9.就您家而言，您希望获得哪些方面的帮助？ (多选，按重要性排序)资金支持；劳动力技能培训；危房改造；医疗救助；子女教育；其他
