1、1第十三节 败血症一、学习要点 掌握败血症的定义指病原体及其毒素侵入血流所引起的临床综合症，是一种严重的全身感染。 掌握全身炎症反应综合症与脓毒血症的关系由微生物感染所引起的全身炎症反应综合症就是脓毒血症，故全身炎症反应综合症包含脓毒血症，也包括其他因素和急性胰腺炎、严重的创伤、灼伤、缺氧等。 掌握败血症的主要临床表现败血症的临床表现有 毒血症症状；皮疹；关节症状；肝脾肿大；迁徙性损害。 掌握败血症抗菌药物的应用原则败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药物敏感性试验结果调整给药方案。败血症的抗菌药物治疗可采用两种有效抗菌药物的联合，静脉
2、给药，剂量宜大，选用杀菌剂。疗程一般 3 周以上，或临床症状消失后继续用药 710 天。 熟悉败血症的常见病原菌革兰阳性菌有葡萄球菌、肠球菌和链球菌等；革兰阴性细菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌属、假单胞菌属、阴钩肠杆菌及不动杆菌属等；厌氧菌败血症有脆弱类杆菌、梭状胞杆菌属及消化链状菌等；真菌有白色念珠菌、曲霉菌和隐球菌等。 熟悉败血症的病理变化病原菌的毒素可引起组织和脏器细胞变性，水肿、坏死和脂肪变性。毛细血管损伤造成皮肤和粘膜瘀点和皮疹。病原菌引起的迁徙性脓肿多见于肺、肝、肾、骨和皮下组织等处，可并发心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎等。单核吞噬细胞增生活跃，肝脾均可肿大。 熟悉败血症常见鉴别诊断的病
3、种败血症应与变应性亚败血症、伤寒、粟粒性结核、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、风湿热、深部淋巴瘤等疾病相鉴别。2二、复习题 名词解释1. 脓毒血症（sepsis）2. 全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）3. 菌血症（bacteremia） 填空题1. 败血症的确诊依据为 阳性。2. 败血症有 等主要临床表现。3. 败血症的病原学检查以血培养最为重要，应在 应用前及 、 时进行、并 送检，每次采血量新生儿和婴儿为 ml，年长儿和成人为 ml。 选择题1. A1 型题 真菌败血症的病死率可达：A3040 B1535 C小
4、于 10D60以上 E80以上 治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症宜选用以下哪一种抗菌药物：A青霉素 B庆大霉素 C氧氟沙星D红霉素 E万古霉素 铜绿假单胞菌败血症的病死率可达：A3040 B1535 C小于 10D60以上 E80以上2. A2 型题 患者男性，21 岁，3 天前因田径运动摔倒引起左胫腓骨开放性骨折，当天进行内固定骨科手术。昨天下午起患者突然精神萎靡，体温 35.8,心率 126 次/分，呼吸 28次/分，外周血白细胞 14.6109/L，中性粒细胞 0.87。本例患者的诊断为；A左胫腓骨开放性骨折术后并发菌血症 B左胫腓骨开放性骨折术后并发脓毒血症3C左胫腓骨开放性骨折术后
5、并发心力衰竭 D左胫腓骨开放性骨折术后并发全身炎症反应综合症E左胫腓骨开放性骨折术后并发呼吸衰竭 慢性重型乙型肝炎患者经过 70 天使用血浆、白蛋白、凝血酶原复合物和多种抗菌药物等内科综合治疗抢救，病情无好转，近一周反复高热，5 天前血培养分离到表皮葡萄球菌，3 天前血培养分离到肺炎克雷伯杆菌。本例患者的诊断为：A慢性重型乙型肝炎并发革兰阳性菌败血症 B慢性重型乙型肝炎并发革兰阴性菌败血症C慢性重型乙型肝炎并发革兰阴性、阳性菌败血症D慢性重型乙型肝炎并发革兰阴性、阳性菌败血症E慢性重型乙型肝炎并发表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌复数菌败血症3. B 型题 A替考拉宁 B甲硝唑C氟康唑D亚胺培南E头
6、孢他定 耐甲氧西林表皮葡萄球菌败血症的病原治疗选用： 白色念珠菌败血症的病原治疗选用： 铜绿假单胞菌败血症的病原治疗选用： 脆弱类杆菌败血症的病原治疗选用：A革兰阴性杆菌败血症 B金黄色葡萄球菌败血症C表皮葡萄球菌败血症D变应性亚败血症E厌氧菌败血症 双峰热，相对缓脉多见，部分患者可体温不升，大约 40患者发生感染性休克，常见于：4 急性起病，寒战高热，皮疹为多形性，弥漫性瘀点间有脓疱疹，常见于： 乙型肝炎肝硬化失代偿期患者，近 6 天畏寒，高热，血清胆红素 203mol/L，肺部有迁徙性脓肿，常见于： 高热 5 周，伴全身斑丘疹；白细胞 13.8109/L，中性粒细胞 0.83；一直使用抗菌
7、药物仍反复高热，高热时地塞米松 4mg/日可退热 23 天，常见于： 问答题1复数菌败血症2败血症抗菌药物的使用原则 病案分析患者 53 岁，男性；发现 HBsAg 阳性 38 年，经常伴谷丙转氨酶升高。近一个月出现腹胀，尿黄；三天前出现畏寒、中度发热入院。入院体检：体温 38.9，心率 68 次/分，肝掌，巩膜轻度黄染，腹壁静脉显露，高度腹胀，肝脏触诊不满意，脾肋下 5cm，质度，腹部转移性浊音阳性，腹膜刺激征阳性，右侧小腿可见 3 个蚕豆大小的坏死性皮疹，双下肢轻度浮肿，扑翼震颤阴性。 本例的可能诊断为：A. 乙型肝炎肝硬化失代偿期合并伤寒B. 乙型肝炎肝硬化失代偿期合并钩端螺旋体病C.
8、乙型肝炎肝硬化失代偿期合并急性血管内溶血D. 乙型肝炎肝硬化失代偿期，肝炎活动期并发原发性腹膜炎，革兰阴性杆菌败血症E. 乙型肝炎肝硬化失代偿期，肝炎活动期合并炭疽 有助与本例发热病原学诊断的实验室检查为：A. 腹水培养 B. 血培养 C. 钩体凝溶试验D.6-磷酸葡萄糖脱氢酶活性测定 E. 腹水培养、血培养和骨髓培养 本例发热临床经验性病原治疗的药物宜选用：A.头孢哌酮联合阿米卡星 B. 万古霉素 C. 罗红霉素D. 两性霉素 B E. 利福平三、参考答案及分析 名词解释51. 脓毒血症（sepsis） 指宿主对微生物感染的全身反应，其病原包括引起人类感染的一切微生物。2. 全身炎症反应综合
9、症（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） 指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上者 体温38或90 次/分；呼吸20/ 分或二氧化碳分压 1210 9/L 或未成熟细胞10等。3. 菌血症（bacteremia） 指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒性症状。 填空题1. 败血症的确诊依据为血培养骨髓培养阳性。2. 败血症有毒血症症状皮疹关节症状肝脾肿大迁徙性损害等主要临床表现。3. 败血症的病原学检查以血培养最为重要，应在抗菌药物应用前及寒战、高热时进行、并多次反复送检，每次采血量新生儿和婴儿为 5
10、ml，年长儿和成人为 10ml。 选择题1. A1 型题 D试题分析：真菌败血症的病死率可达 60以上。 E试题分析：治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症耐药率最低抗菌药物为万古霉素。 E试题分析：铜绿假单胞菌败血症的病死率最高，可达 80以上。2. A2 型题 D试题分析： 患者有外伤史，引起全身性炎症反应，临床表现符合以下两条或两条以上者：体温38或90 次/分；呼吸20/分或二氧化碳分压12109/L 或未成熟细胞10等。故本例患者的诊断为左胫腓骨开放性骨折术后并发全身炎症反应综合症。 E试题分析：在 72 小时以内从同一患者不同血培养标本中分离到二种致病菌称复数菌6败血症。故本例患者的诊
11、断为慢性重型乙型肝炎并发表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌复数菌败血症。3. B 型题 A试题分析：替考拉宁为新多肽类抗菌药物，是耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染的高效药物。 C试题分析：氟康唑为治疗白色念珠菌感染的高效抗真菌物。 E试题分析：头孢他定是铜绿假单胞菌感染耐药率最低的三代头孢菌素。 B试题分析：脆弱类杆菌为厌氧菌，故选用抗厌氧菌药物甲硝唑。 A试题分析：双峰热，相对缓脉，部分患者可体温不升，大约 40患者发生感染性休克，常见于革兰阴性杆菌败血症。 B试题分析：急性起病，寒战高热，皮疹为多形性，弥漫性瘀点间有脓疱疹，常见于金黄色葡萄球菌败血症。 E试题分析：肝硬化疾病基础，有畏寒，高热，黄疸和
12、迁徙性损害，常见于厌氧菌败血症。 D试题分析：长期高热，伴皮疹；白细胞升高，抗菌药物无效，肾上腺皮质激素退热效果好，是变应性亚败血症的疾病特点。 问答题 复数菌败血症 指在临床上同一血培养可检得二个或二个以上的致病菌，或在72 小时以内从同一患者不同血培养标本中检得二种以上（含二种）致病菌称为复数菌败血症。72. 败血症抗菌药物的使用原则 败血症抗菌药物的使用原则为败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药物敏感性试验结果调整给药方案。败血症的抗菌药物治疗可采用两种有效抗菌药物的联合，静脉给药，剂量宜大，选用杀菌剂。疗程一般 3 周以上，或
13、临床症状消失后继续用药 710 天。 病案分析 D E A试题分析：患者 HBsAg 阳性 38 年，谷丙转氨酶升高。出现腹胀，尿黄；肝掌，巩膜轻度黄染，腹壁静脉显露，高度腹胀，肝脏触诊不满意，脾肋下 5cm，质度，腹部转移性浊音阳性，腹膜刺激征阳性；双下肢轻度浮肿，扑翼震颤阴性。慢性严重性基础疾病的诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期，肝炎活动期并发原发性腹膜炎可以确立。三天前出现畏寒、体温 38.9，心率 68 次/分，右侧小腿出现坏死性皮疹；可能是并发革兰阴性杆菌败血症所引起。由于有坏死性皮疹，病原菌可能为铜绿假单胞菌。故完整临床诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期，肝炎活动期并发原发性腹膜炎，革兰阴性杆菌败血症。有助于确诊并发感染的病原菌可同时进行腹水培养、血培养和骨髓培养。临床经验性病原治疗的药物宜选用治疗革兰阴性杆菌败血症高效的抗菌药物头孢哌酮联合阿米卡星。（中山大学附属第三医院感染病科 柯伟民）
