手 术 同 意 书科室：病房：床号：门诊号：住院号：姓名：性别：年龄：家庭或单位地址： 术前诊断：拟行手术名称：患者：您好！您目前的病情需要通过上述手术方式进行治疗，由于医学发展的局限性和个性的差异，尽管采取积极措施，手术仍不能完全避免并症及其他意外情况的发生，因此请慎重考虑。 1. 麻醉意外；2.术中损伤周围血管神经、术中大出血需输血可能；3.术中假体复位固定不理想； 4.术后关节不稳定，脱位； 5.术后假体松动、断裂、脱落、移位；6.术后伤口感染，延期愈合7.术后关节功能障、关节僵硬、创伤性关节炎形成；8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克；9.脂肪栓塞；10.异位骨化；11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变；12.假体置入困难，改变手术方式；13.术后假体翻修；14.长期卧床致坠积性肺炎、致双下肢深静脉血栓形成引起肺栓塞可能；15.其它难以预料的意外发生。出现上述并发症及意外情况我们将给予积极的抢救措施，如有不理解之外，请询问您的主管意识。如果您已经理解上述并发症及意外情况，并经慎重考虑后决定选择上述手术方式进行治疗，请您签字以示同意。本人（或委托人或负责同志）签字：主管医师签字：主任或主治医师签字：年 月 日
