1、金豆数据出品丨关于 DRGs 必须了解的 10个问题作者：市场部总负责-叶荔1.Q：什么是 DRGs？A：疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）是一种将住院病人分类和分组的方法。该方法基于病人的病历，参照相关医疗要素（出院主要诊断、合并症或并发症、手术处置等） ，按照 ICD-10 的诊断码和操作码，使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组，并编制各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准。2.Q：DRGs 产生的背景是什么？A：这种分组方法产生的背景是传统的按项目付费等医疗支付结算方式引起了医疗费用过快增长和平均住院日等医疗检测指
2、标的不合理变化。因此 DRGs 旨在将以往以医院投入为支付依据的回顾性结算方式，改革为以医疗产出为支付依据的预付费方式，通过定额包干模式对医院医疗资源的消耗给予合理补偿，进而控制医疗费用不合理增长。第一代 DRGs 诞生于美国，耶鲁大学学者从新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州采集了 70 万份出院病例，通过主要诊断条目和第一诊断、第二诊断、主要手术和年龄等分组要素，将疾病分成 492 个诊断组，经过近 10 年研究并于 1976年完成。此后经历数次发展，自 2000 年起美国卫生系统开始使用由 3M 公司研制出的第六代 DRGs，费用支付依然采用预付款制度。3.Q：DRGs 在世界范围内的应用
3、情况是怎样的？A：美国自 1983 年就开始将 DRG 用于老年健康保险偿付，其他实施 DRG 支付制度的国家有美国、加拿大、澳洲、新西兰、德国、比利时、爱尔兰、捷克、葡萄牙、西班牙、法国、挪威、瑞典、日本、新加坡、韩国等。北欧瑞典、挪威等国家和西欧葡萄牙等国家直接引进与美国版本完全一致的DRG 方案应用于本国，而更多的国家则制定了符合本国情况的病例组合方案。例如，英国逐渐形成了适用于本国卫生特点的卫生保健资源分类法（HRGs） ，可以用于卫生资源管理和医疗评价；不仅可以将住院病人进行分类，也适用于门急诊病人。澳大利亚于 1988 年开始引进 DRG 用于医院内部评估和医院间评估，在 1998
4、 年形成了较为完善的澳大利亚改良版疾病诊断相关分组。德国政府借鉴了美国和澳大利亚的 DRG 系统，并在深入研究后于 2000 年推出德国版本 G-DRG系统，并成立“医院赔付系统研究中心” 。在亚洲，日本推出了不同疾病类别的平均住院日数，通过研究日本医疗体制特点和保险制度，制定了与 DRG 相似的诊断程序分组/按日付费系统（DPC/PDPS） 。韩国则在耶鲁大学 DRG 基础上进行改良，通过混合预付与补偿基本医疗成本，使得韩国版本的 DRG 支付系统更加有效。4.Q：DRGs 在我国的应用情况是怎样的？A：我国首次引进 DRG-PPS 这一概念时已逾 20 世纪 80 年代后期。此后北京、天津
5、、上海等地医学院校和研究机构陆续基于 DRG 的付费机制研究，并尝试将其应用于医院改革的实践中。然而由于当时的改革并无解决医院信息标准化的条件、未能推进医院内部管理和未能同步推行医疗体制的整体改革，所以 DRG 的相关研究也被暂时搁置。至 2006 年，北京才率先重新开启了对 DRGs-PPS 的大规模研究。包含了 108 个试行病组的首批 DRGs 病组，于 2011 年在北京大学人民医院、北京大学第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院等大型综合性医院进行试点。在充分肯定 DRG 优势的前提下，加上十几年医院信息化发展的基础，我们国家开始启动在全国范围内推广 DRG 的步伐。201
6、5 年国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见和控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见明文提出要在全国鼓励推行按 DRGs 付费方式。在今年的中央全面深化改革领导小组第二十七次会议中，习总书记发表重要讲话， 关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见的文件中重申，要科学选择付费方式，逐步扩大按病种付费的病种量，并规定了具体的实施时间表。5.Q：为什么已实施医疗费用总额支付制度，还要实施 DRG 支付制度？A：1）医疗费用总额支付制度是一种宏观（macro）调控的手段，必须通过支付基准的微观（micro）改革，如按单病种付费、按 DRG 付费来取代按项目付费，给予医疗机构更大诱
7、因，提高医疗服务效率，让总额下之医疗资源分配更公平合理。2）医院为获得合理利润，必须发展院内临床路径，以有效控制医疗费用及改善病患照护质量与疗效。6.Q：目前的按项目付费、单病种付费方式与 DRG 支付制度有何不同？A：1）按项目付费是依医院提供的医疗服务项目逐项计费申报，医疗提供者缺乏节约医疗资源的诱因。2）按 DRG 付费和单病种付费均是针对某种疾病一次住院治疗的打包付费方式，其不同之处是单病种付费选择的疾病相对单纯，对复杂病的处理相对简单，如阑尾炎、白内障等；而按 DRG 付费则几乎把全部疾病都分入到了不同的组进行管理，覆盖全面，更为科学。7.Q：实施 DRG 的优势体现在哪些地方？A：
8、DRGs 从理论上而言有着许多得天独厚的优势。其中有：（1）基于成本的结算模式有利于医院加强医疗质量管理，迫使其获得利润的方式由既往的增加产出变成进行成本控制，进而缩短平均住院日、降低患者的诱导性医疗消费，进而控制医药费用不合理增长；（2）同质化的支付体系可使得医院注重管理病人的诊疗过程，促进疾病的规范化诊疗，进而促使医疗机构提升医疗质量；（3）基于国际通用编码体系（如 ICD 9 和 ICD 10）的 DRGs 可激励医院进行管理标准化和卫生信息系统建设；（4）费用的预付制度有利于政府合理制定收支预算、拟订卫生服务计划，降低管理成本。以上理论上的优势在国内外实践中也确实在不同程度上得到了体现
9、，其中“医疗费用不合理增长得到控制”这一点最受卫生领域的学者和管理者关注，也在各国得以实现。然而与其优势相伴而来的弊端也逐渐显现，除了前文所述的病种难以满足所有医院要求（如精神病医院） 、不利于新医疗技术和新药品开发、增加医务人员工作负担等问题之外，还可能诱导医院将住院患者的诊断向更高支付标准的疾病分组转移、将一次住院分解为多次、过度转移康复病人进而加重社区和康复服务负担，现阶段也对医院信息系统提出了更高的要求。8.Q：DRG 是怎样运用于医疗评价和绩效管理的？A：医疗机构是由相应的学科组成，是组织目标达成的基本单元，为实现组织目标，必须科学设定科室目标，使科室、员工按照既定的目标去努力。DR
10、G 定义了医疗产品，为了提高医疗产品产出的数量和质量，我们可以构建医疗指标，加强医疗质量管理，并对其进行激励。金豆医疗数据研发的 DRG 平台能够实现基于 DRG 分组结果的多维分析，分析指标主要包括如下几项：其中，DRGs 数量和 CMI 可用于评价医疗服务能力，时间消耗指数和费用消耗指数反映医疗服务效率，低风险组死亡率则用于评价医疗服务质量。金豆医疗数据研发的 DRG 平台采用互动性用户界面，基于 BI 的统计指标直观呈现，深度洞察数据价值，发现问题可层层钻取，并可一键生成报告。9.Q：为什么试点医院要严格规范病案首页填写工作？会不会加重相关编码和技术人员的工作负担？A：病案首页内容的填写
11、是对参保人员本次住院进行分组的关键，不同的诊断、疗效甚至是年龄等信息就会被分入不同的组，其定额标准也不相同，因此，病案首页内容的准确性也就意味着医疗费用支付的合理性，是保证医、保、患三方利益的关键。影响病案质量的主要因素有：编码人员仅根据医师填写在病案首页中的诊断顺序摘录；只看病案首页填写的诊断而不看病案内容进行摘录；医生填写的诊断和操作术语和 HIS 系统中的固定术语不一致，编码人员过度依赖计算机给出的模糊匹配编码进行摘录；临床活动与编码活动相分离。借助合适的工具，医院可以改善编码流程，从而提高病案质量，而并不会加重工作负担。传统的流程如下图所示：改进后的流程如下图所示：金豆医疗数据结合医院
12、的实际以及医疗管理的需求，将标准的临床诊断及操作术语和编码规范以计算机系统的形式实现，减轻医生及编码人员的工作量，提高病案质量。系统涵盖国内各个版本的疾病编码以及操作编码，编码对应关系实时更新，保证数据转换的可靠和准确。10.Q：病案首页常见的问题有哪些？如何针对这些问题提高病案首页的数据质量？A：常见的病案首页数据问题包括字段缺失、性别特有的诊断相关错误、年龄段特有的诊断相关错误、主要诊断判断相关错误和主要操作相关错误等等。金豆医疗数据开发的 DRG 平台可以对医院的病案数据进行校验和清洗，严格把控进入 DRG 分组器的数据质量，提高分组的准确性和合理性。逻辑库由专家维护，对数据的各种常见逻
13、辑错误、疾病诊断及操作编码错误等进行全面的监控。参考文献1 王小万，刘筱娴.DRGs 方法的原理与评价J.国外医学（社会医学分册） ，1990，7（2）：53-56.2 郭志伟.DRGs 的原理与方法及在我国的应用对策J.中国卫生经济，2010， 29（8）：37-39.3 简伟研，卢铭，张修梅，等.北京诊断相关组的分组过程和方法J.中华医院管理杂志，2011，27（11）：829-831.4 杨迎春，巢健茜.单病种付费与 DRGs预付模式研究综述J.中国卫生经济，2008，27（6）：66-70.5 Goldfield N. The evolution of diagnosis-relate
14、d groups（DRGs）：from its beginnings in case-mix and resource use theory， to its implementation for payment and now for its current utilization for quality within and outside the hospitalJ. Quality Management in Health Care， 2010，19（1）：3-16. 6 万崇华，蔡乐，许传志，等.疾病诊断相关组 D R G s研究的现状、问题及对策 J .中国医院统计，2001，8（2
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16、nyJ.Transfusion medicine and hemotherapy，2012，39（2）：60-66.10 Hamada Hironori， Sekimoto Miho， Imanaka Yuichi. Effects of the per diem prospective payment system with DRG-like grouping system （DPC/PDPS） on resource usage and healthcare quality in JapanJ. Health Policy， 2012，107（2）：194-201.11 Kwon S.Payment system reform for health care providers in KoreaJ. Health Policy Plan. 2003，18（1）：84-92.12 崔涛，王洪源，胡牧，等.澳大利亚 DRGs在北京的实用研究J.中华医院管理杂志，2011，27（11）：849-853.13 简伟研，卢铭，胡牧，等.北京诊断相关组（BJDRGs）分组效果的初步评价J.中华医院管理杂志，2011，27（11）：854-856.14 胡牧，卢铭，杜圣普，等.北京市病例组合定额付费（DRGs-PPS）试点阶段评价J.中国医疗保险，2014，11（4）：48-52.
