附表 10：特种设备注册登记申请表（电梯）送达部门 江门市新会区质量技术监督局特种设备安全监察股申报单位 送达日期单位地址 联系人组织机构代码 邮政编码联系电话 手机 安装单位申请注册登记设备清单序号 设备种类 型号 出厂编号 单位内部编号 投用日期12345678申 明在此声明：我单位将严格遵守特种设备安全监察条例 、 电梯使用管理与维护保养规则等相关法规和安全技术规范的相关要求，切实履行安全生产主体责任和电梯“使用管理权者”的责任和义务，保证其安全使用。并对其进行经常性日常维护保养，定期自行检查，按照有关安全技术规范的定期检验要求，在设备安全检验合格有效期届满前 1 个月，向特种设备检验检测机构申报定期检验。在电梯发生事故或故障造成损失时，对事故受害方承担第一赔付责任。如有违反法律法规的行为，将承担相应法律责任，并欢迎社会各界监督。法定代表人： （签署）（单位公章）年 月 日附：提交资料清单资料序号 资 料 内 容原件数量复印件数量合 计
