1、中心静脉穿刺置管,一、何谓中心静脉,中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。如图,二、为何要做中心静脉穿刺,1 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。经常在急危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。2 监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克病人和手术中的病人中使用。 3 大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。4 为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。5 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。6 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为
2、了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。,三、中心静脉穿刺和置入导管的风险,具体风险的种类与操作部位有关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。因此，在这里操作可以出现如下风险： 1、气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。2 、局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败
3、血症的发生。3、穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。,四 哪些医生应该掌握中心静脉穿刺,中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，急诊科医生、麻醉科医生都应该熟练掌握中心静脉穿刺技术。 但是，此操作存在着高风险，麻醉医生在麻醉完成后进行操作有更大的风险，因为病人已麻醉，失去感觉，如果出现气胸和血胸时，所有的人并不会知道，最后造成整个手术过程中一侧肺叶失去功能。所以，麻醉中进行穿
4、刺是非常危险的。建议在术前一天进行中心静脉穿刺置管，如果有问题可立即拍胸片，了解肺及胸腔情况，以便及时处理。,五 穿刺过程及应该注意的事项（1）,1、中心静脉穿刺前物品准备： 已经消毒合格的静脉切开包或缝合包，单腔或双腔中心静脉导管一套，具体见下图：,五 穿刺过程及应该注意的事项（2）,2. 穿刺前管道的冲洗：穿刺前助手应该戴上口罩、帽子、无菌手套，打开静脉切开包，将要用到的物品整齐摆放在合适的位置。用肝素盐水冲满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。,五 穿刺过程及应该注意的事项（3）,3. 穿刺时病人的体位：不管是颈内穿刺
5、还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键。用小枕或病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧，病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态（类似于我们正常时的扩胸动作），这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，为穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置，穿刺成功的把握性大大提高了。病人体位见下图,病人去枕仰卧,用病号上衣转成轴,用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧,病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,4、锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度：锁骨下静脉穿刺点的选择：穿刺点是锁骨中点外侧方，尽可能离锁骨中点远一些，这样能使进
6、针的角度平，因为动脉及肺尖后移，尽可能水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖的可能性就小。进针的方向是直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖到锁骨后稍为后退并略为抬高针尾再次进针，紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后，将针尾下压使针心可能保持水平后继续进针，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。下面以照片文字形式说明整个穿刺过程和注意事项。,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时的体表标志、穿刺点位置，进针方向、角度,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,消毒术区，包括锁骨下和颈内穿刺点在内，经防止锁内下穿刺处不成功后换至颈内穿刺点。切忌在一处反复穿刺，这样能
7、减少并发症的发生。,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,抽取麻药，记住要核对药品，浓度。,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,局部麻醉，从穿刺点皮肤、皮下直到锁骨下的第一肋骨间隙。,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,切开穿刺点皮肤。,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,穿刺针进针方向和角度，记住穿刺针的斜面应该朝下，便于导丝能顺利进入上腔静脉。有时因为斜面方向不对，导丝进入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉。,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,从穿刺针侧孔置入导丝，导丝上有刻度，在穿刺针侧孔处导丝
8、有三个黑点时，说明距此导丝已进入30cm，此时往外拔针即可。,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,顺导丝插入扩张管。,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,顺导丝插入中心静脉导管，长度为1315cm。如果不能确定是动脉或是静脉时，可以放开一侧导管，观察水面的流动，如果向外涌血说明是动脉，如果水面向内缩时说明是静脉，因为动脉压力高，而中心静脉多半在心脏和胸腔的负压下压力较低，水面是向心脏方向回缩的。注意防止气体进入。,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,回抽双腔导管，能顺利回血时说明置管正确。,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,安装三通或肝素帽。安装时注意防止空气进入。,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,排空三通和导管内空气。,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,缝合固定导管。,五 穿刺过程及应该注意的事项（4）,覆盖敷料并固定导管。,锁骨下导管较隐敝，不影响活动及外观，虽然穿刺时并发症可能会多一些，如果不成功时可改为颈内静脉穿，如果再不成功，只能做股静脉了。,Thanks for your attendance !,
