1、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation DIC）,一.概述1概念 由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中广泛形成微血栓。微血栓形成中消耗了大量的凝血因子和血小板，并继发纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、 休克、 器官功能障碍和溶血性贫血。在临床上是一种危重综合征。,病 凝血系统 广泛微血 消耗性因 过度激活 栓形成 低凝 出血 继发性 休克 纤溶亢进 器官功能障碍 贫血,2.机体的凝血、纤溶与 抗凝血,凝血机制,继发性纤溶机制,纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶原 组织纤溶 组织细前激
2、活剂 激活剂 激活剂 胞受损 XIIa 凝血酶 XIIa碎片 激肽释 激肽释 血浆纤 血管 纤维放酶原 放酶 溶酶原 内皮 蛋白 纤溶酶 激活剂 沉积 水解纤维蛋白和凝血因子,蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白的作用,凝血酶原凝血活性降低 蛋白C 活化蛋白C 灭活VaVIIIa 蛋白S 内皮细胞表面,凝血酶,血栓调节蛋白 (TM,凝血酶受体),(APC),(APC受体),（）,抗凝血酶III(ATIII)，是丝氨酸蛋白酶抑制物，可抑制很多凝血因子(IIa,VII,Ixa,Xa,XIIa)。,二弥散性血管内凝 血的发病机制,1启动外源性凝血系统,组织因子(tissue factor,TF) 是一个由2
3、63个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白。大手术、外伤、产科意外、恶性肿瘤或实质脏器坏死等情况下，损伤组织或细胞表面则暴露出组织因子。血液中的凝血因子以蛋白酶原形式存在，其分子中含有带负电荷的羧基谷氨酸。由于羧基谷氨酸是Ca2结合氨基酸，在循环中可结合数个Ca2，因子通过Ca2可与组织因子形成复合物，同时因子被激活为VIIa.。,2.启动内源性凝血系统,启动因子是 XII因子 羊水、转移的肿瘤细胞及其他的一些异物在血液中通过直接表面接触，激活XII因子。 细菌、病毒、抗原抗体复合物、内毒素、缺氧、酸中毒、高热等损伤内皮细胞，暴露胶原激活XII因子。损伤内皮细胞，释放组织因子。,3.血细胞大量被破坏,血
4、小板被 激活,血液中的单核细胞、中性粒细胞等，在内毒素、ILI、TNF等刺激下均可诱导表达TF，启动凝血反应。粒细胞性白血病化疗，白细胞被破坏，释放大量TF。免疫性溶血性贫血、异型输血等造成RBC破坏。血小板活化,4.促凝物质进入血液,1.急性坏死性胰腺炎,大量胰蛋白酶入血 2.蛇毒,三.影响弥散性血管内 凝血发生发展的因素,1.单核吞噬细胞系统功能障碍,单核吞噬细胞系统具有吞噬功能,可清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他的促凝物质，也可清除纤溶酶、FDP、及内毒素。单核吞噬细胞系统吞噬功能障碍或被封闭，促进DIC的发展。全身性Shwartzman反应(generalized shwartzm
5、an reaction,GSR),2.肝功能严重障碍,蛋白C、ATIII、纤维蛋白原在肝脏合成IXa、Xa、XIa在肝脏灭活肝细胞坏死释放大量组织因子病毒性肝炎的致病因子可激活凝血因子肝脏对乳酸的处理能力降低，导致酸中毒,3.血液高凝状态,妊娠酸中毒抗磷脂综合症(APS),4.微循环障碍,休克巨大血管瘤,四.DIC的分期与分型,(一).分期,1.高凝期: 凝血系统被广泛激活，凝血酶产生增多，血栓形成增多，表现血液的高凝状态。 出血时间缩短 凝血时间缩短 复钙时间缩短,2.消耗性低凝期: 微血栓大量形成，凝血因子和血小板被消耗而减少，血液处于低凝状态。有出血表现。 血小板数量减少 纤维蛋白原含量
6、减少 出血时间延长 凝血时间延长 凝血酶原时间延长,3.继发性纤溶期: 凝血酶、XIIa、激肽、纤维蛋白沉积在血管内皮、组织细胞被破坏等使纤溶酶原大量转变为纤溶酶，水解纤维蛋白和凝血因子。 凝血酶时间延长 “ 3P ” 试验 D二聚体检查,纤溶酶Fbg 纤维蛋白A/B X片段 Y片段 D片段 D片段 E片段 统称FgDP,纤溶酶 Fbn X、Y、D、E 二聚体、多聚体 统称FDP,FDP/FgDP都有很强的抗凝活性：X、Y、D片段妨碍纤维蛋白单体聚合，Y、E片段抑制凝血酶作用，多数碎片可与血小板聚合，降低血小板的黏附、聚集、释放反应。,(二).分型,1.急性型 1.失代偿型(急性)2.慢性型
7、2.代偿型(轻度)3.亚急性型 3.过渡代偿型(慢性),五.DIC的功能代谢变化,1.出血,1.凝血物质被消耗2.纤溶系统被激活，水解纤维蛋白和很多 凝血因子3.FDP的形成4.血管壁损害及通透性增加,2.器官功能障碍,由于凝血系统被激活,全身微循环内微血栓形成,导致缺血性器官功能障碍。 急性肾功能障碍 呼吸衰竭 肝功能障碍 消化道出血 华佛综合症(Waterhouse-Friderichsen syndrome) 席汉综合症 (Sheehan syndrome) 神经系统、消化系统功能障碍等等,3.休克,1. 微血栓形成,导致回心血量减少2. 广泛出血,导致血容量减少3. 冠脉内血栓形成,导致心肌缺血,心输出 量减少4. 纤溶、激肽、补体系统激活,导致血管 扩张,通透性增加,4.贫血,微血管病性溶血性贫血 ( microangiopathic hemolytic anemia)裂体细胞 ( schistocyte),
