1、医院药学工作模式的转变与临床药师的培养,中南大学湘雅二医院 湖南省医院管理协会药事专业委员主任 许树梧 教授,医院管理评价指南（药学部分）,一、贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定。 二、药学部门布局合理、管理规范、能为患者提供安全、及时、人性化的服务。 三、药品供应满足临床需要，突发事件药品供应与药事管理机制 四、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核方法并持续改进。,医院管理评价指南(药学部分),五、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价
2、，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。 六、开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。 七、加强对麻醉药品的管理。 八、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。,医院管理评价指南（药学部分）,一、贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定。 (一)贯彻落实相关法律法规的重要措施 1
3、.分类建立文件存档 2.制定学习、宣传制度 3.落实改进措施：建立药品相关制度 严禁使用无批号、过期变质失效药品 严禁擅自生产、销售、使用未经批准的制剂,医院管理评价指南（药学部分）,4.药学部门和全院临床用药有无违规行为 是否有侵犯病人利益的用药 换药、退药是否按制度进行 5.院领导、药剂科主任、各专业组负责人和药学人员对文件法规的知晓程度 6.制定本院用药目录、药学简讯等必要文件 有文件可查 发放范围 临床反馈意见,医院管理评价指南（药学部分）,（二）评价医院药事管理组织结构与运行情况 1.药事管理委员会人员组成、职责、药学部门主持日常工作等 2.定期召开工作会议、记录情况 3.决定新药引
4、进、淘汰药品与药学部门实际执行情况 4.制定抗菌药物临床应用管理规定、抗菌药物临床应用循证制度等，规范医院临床用药行为。（定期抽查抗菌药物用药排序、贵重药物用药排序地记录）,医院管理评价指南（药学部分）,5.药学部门主任向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作的情况 报告次数 报告内容 记录 6.成立麻醉药品管理委员会,医院管理评价指南（药学部分）,二 药学部门布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务 （一）药学部门设置是否完善 （二）药学部门布局是否合理 住院药房设住院大楼 门诊药房设门诊大楼 制剂室 临床药学室设医疗区,医院管理评价指南（药学部分）,三、药品供应满足
5、临床需要，突发事件药品供应与药事管理机制 （一）考核药品供应是否满足临床需要，医疗保险基本药品的供应等 1. 使用药品应全部是国家批准上市的药品 2.使用的自制制剂是经卫生行政部门批准的制剂 3.医院药品目录药品供应的比例 4.医疗保险基本药品目录的药品供应的比例 5.急诊部门对急诊用药的管理与供应情况的评价,医院管理评价指南（药学部分）,（二）新药申请制度和程序 1.新药申请制度和程序 2.药事会对新药申请讨论记录 3.药学部门对新药申请讨论决定执行情况 4.临床医生对新药引进工作的评价（现场调查）,医院管理评价指南（药学部分）,（三）突发事件的药事管理 1.制定突发事件药事管理的预案 2.
6、应急药事管理的程序和制定 3.教育本科药学人员的应急药事管理的知晓程度 4.应急药品供应目录药品的贮备,医院管理评价指南（药学部分）,四、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进 1.门诊药房是否设有咨询窗口，是否设有资深药师为门诊病人提供咨询服务，是否有记录 2.中心药房是否有为住院病人提供全天侯药的药学服务,医院管理评价指南（药学部分）,3.建立与完善药学部门质量组织 药学部门的质量管理与持续改进组织应定期召开工作会议，并有记录可查证 建立药品质量监控体系，对医院制剂、购入药品、在用药品有无相应的监
7、控制度和措施,医院管理评价指南(药学部分),五、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。 1.建立临床药学实验室，配备高效液相色谱仪开展治疗药物监测，通过血药浓度测定，制定个体化给药方案，达到合理使用药物。确定常规化监测的品种和次数,医院管理评价指南（药学部分）,2.做好药物不良反应监测工作。按照国家药品不良反应报告和监测管理办法，负责各地区的药物不良反
8、应报告的收集、整理，对药品与不良反应之间的因果关系进行分析评价，将药物不良反应报告上报到湖南省药品不良反应与药物滥用监测中心。完成280份报告数 3.按照抗菌药物临床应用指导原则、医院抗菌药物临床应用管理规定、抗菌药物临床应用循证制度等，参与住院病人合理使用抗菌药物的工作，对不合理用药情况提出纠正和改进意见，做好记录 4.定期与不定期进行抗菌药物使用调查分析，与细菌室就本院细菌耐药趋势进行分析，告之全院医务人员，做好记录,医院管理评价指南(药学部分),六、开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。 1.成立了临床药学室，配备4名药师从事临
9、床药师工作 （1）临床药师条件：药学本科以上学历，取得中级以上药学专业技术职称资格人员方可从事临床药师工作,医院管理评价指南（药学部分）,（2）临床药师工作职责与范围 参与临床查房、会诊和抢救、病例讨论工作状况并能对药物治疗提出意见，记录在案 开展药学信息与药学咨询服务，做好记录。每季度应出版药学简讯一期，对医院基本用药目录及手册应三年更换一次 宣传与指导病人安全用药，保护病人用药利益 适度开展以药物评价为中心的临床药理和药物经济学研究 适度进行临床用药研究，为临床药物治疗水平的提高，提供科学的监测和实验数据,医院管理评价指南(药学部分),七、加强对麻醉药品的管理。 （一）麻醉药品的采购 （二
10、）麻醉药品的管理是否做到“五专” （三）麻醉药品的调配 1.麻醉药品处方必须是药师以上技术人员才能调配 2.麻醉药品的处方调配应在药房调配，而不允许在病房，手术室或治疗室调配,医院管理评价指南(药学部分),（四）麻醉药品处方的审核 1.医师资格是否合格 2.医师签名是否是常用的签名方式 3.处方日期是否清楚 4.使用麻醉药品病人的姓名、地址和身份证号码是否齐全，与麻醉药品使用卡是否相符 （五）麻醉药品废弃物的处理,医院管理评价指南(药学部分),八、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度 （一）门诊病人对门诊药房服务态度的满意度（现场问卷） （二）门诊病人对所取药品用法的知晓度（现场调查） （
11、三）门诊病人候药时间（现场问卷）,医院管理评价指南(药学部分),（四）医师与护理人员对药学服务质量的评价及满意度 1.药学部门为临床提供药品使用注意事项的评价及满意度 2.药学部门为特殊药品采购提供详细的各种信息的书面文件 3.药学部门为临床服务的礼貌、态度,医院药学发展的回顾,传统药房时代 物理药剂学时代 生物药剂学时代 临床药学时代 药学保健时代,医院药学发展里程碑,卫生部近年连续发布与医院药学直接相关几个法规性文件 医疗机构药事管理暂行规定2001年1月颁布 处方管理办法（试行）2004年8月颁布 抗菌药物临床应用指导原则 2004年8月发布,1.医疗机构药事管理暂行规定是个好文件,第二
12、条：以病人为中心，以临床药学为基础，促进临床科学用药 第十条：建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提高药学技术服务，提高医疗质量 第十 七条：逐步建立临床药师制,医疗机构药事管理暂行规定是个好文件,暂行规定明确了医院药学的发展方向 规定医院药学工作模式要转变以药品供应为中心以病人为中心 医院药学工作主体要转移从以药剂（调剂、供应、制剂）为主体以临床药学为主体,医疗机构药事管理暂行规定是个好文件,临床药学是医院药学工作的核心 促进合理用药又是临床药学工作的重点、给病人用好药是药师的根本职责 提出：合理用药工作要重视实践 参与临床药物治疗
13、是药学技术服务的最重要组成部分 药学服务核心是药学技术服务,医疗机构药事管理暂行规定是个好文件,调剂工作从窗口发药服务型药学技术服务转变 调剂工作中的用药交待与指导 是参与药物治疗的一种形式也是药学技术服务的重要内容是门诊药师最重要责任之一,2.统一认识 明确临床药师的专业定位,改革形势的发展医院药学：经济地位 技术服务地位 暂行规定等三个文件的发布与实施要求药 师知识的提升与知识结构的改善 转变理念、提高与统一认识、走出思想障碍,思想障碍一：只强调领导不重视与重医轻药这一现象正在改善、改进取得药师价值与社会认同的关键是“自己”药师观念要转变刻苦努力、提高技术、能在技术上“发挥作用”敢于去临床
14、，敢于提出用药意见 “自己给自己树立形象”是最可靠的办法 有的牢骚不少 但缺乏自检、本身欠努力,思想障碍二：“指导临床用药”此提法把药师吓回去了 不敢去临床 也成了可以 不去临床的借口 整体讲：目前专科医师用药经验比药师多 药师需 知识准备 现阶段要向专科学习临床用药药师缺乏医学知识和直接面向病人的用药经验药师只是对病人实施临床药物治疗团队中的一员是运用本专业知识参与药物治疗 是医药互补的合作伙伴,思想障碍三：谁来担当临床药师 是药师还是医师？ 思想障碍四：专科临床药师归谁领导 是临床专科还是药学部门临床药师属临床药学临床药学属药学学科范围临床药师是药师中的一员 是药学专业二级学科中的成员脱离
15、药学部门方向必会走偏药学部门要给临床药师提供技术与行政支持,明确专业定位 有利临床药师制的正确发展、有利临床药师的成长 现阶段临床药师应做什么工作？参与临床药物治疗 帮医师选药用药 是团队中的一 员不主张称“医师助手”治疗方案设计 参与日常查房、会诊、病历讨论 提 出用药意见 审核医师医嘱或处方 调整用药意见查阅资料 提供明确、可靠、清楚的用药信息与咨询 服务宣传合理用药：医师、护士、病人、民众向病人交待正确用药与安全用药指导,临床药师工作的特点 与临床诊断、药物治疗、合理用药、药物信息紧密相连 突出其“临床性”、“实践性”与“应用性” 阐明了临床药学是“应用性科学” 是研究与实践科学的临床用
16、药学科 强调要重视临床用药总结与经验的累积,明确了临床药学工作要有“三个组成部分”：经常参与临床用药的临床药师药学信息与咨询服务适度开展药学科研，提高临床用药水平、促进学科发展 现阶段要特别强调突出临床用药、适度开展用药研究，为一线药师提供技术支持,3.培养临床药师是当务之急,医院迫切需要临床药师 是科技进步、医疗卫生事业发展需求 促进合理用药需要 满足民众保健意识增强需要不但要求有药可用而且要求用得合理,2002年12月对临床药师需求情况调查 调查方案：共设计6个调查表 分别对7个省（市）141所医院（回收125所，回收率88.65%） 调查对象：药师、医师、护师、院长、医务处处长、门诊部主
17、任和患者等进行问卷调查 回收率：发表7513份，回收6766份，合格表5927份，合格回收率78.89%其中：药师1048名、医师1658名、护师1535名、院领导及管理层419名,问卷调查显示: 建立临床药师制：药师参与临床药物治疗有意义和很有意义者：医师 96.37%护师 98.30%医院管理者 99.28% 对药师参与临床药物治疗表示欢迎和十分欢迎者：医师 94.03%护师 98.04%,向管理者和药师问卷调查以下问题：管理者 药 师 药学部门存在的主要问题临床药学和药学服务滞后 85.37% 开展临床药学工作是医院药师的发展方向 85.61% 82.79%,管理者 药 师 开展临床药学
18、工作需要和很需要 99.76% 建立临床药师制需要和很需要 99.76% 98.38% 支持医院建立临床药师制 99.51%,调查小结,从调查显示：医务人员与领导层需要药学和药师的技术支持，更需要临床药师参与欢迎参与临床用药 药学界和药师要奋斗、要提升技术药师发展的方向是临床药师医院形势也需要药学部门转型 需要药师转变职能,国外药学教育发展状况,药学教育发展模式化学模式生物医学模式（60年代）生物心理社会医学模式（70年代中期）60年代开始设置“临床药学专业”培养临床药师,以美国药学教育为例 1957年开始实行Pharm.D. 教育课程 1974年对“临床药学专业”教育大纲规定：必须在临床实习
19、1500小时 1997年7月14日美国药学教育委员会决定：2000年6月1日起全面实施Pharm.D. 教育2005年后停止其他药学教育,国外医院药学发展状况,药师从业主体：医疗机构、社会药店核心是临床药师 在医院药师中已有60%接受过Pharm.D. 教育，取得药学硕士或博士学位 药师工作的核心：参与临床用药、药学信息与咨询服务 是药物应用型人才,我国药学教育与医院药学的不足,药学教育缺陷 重生产型人才培养轻药物应用型人才培养 无临床药学专业 教育模式：化学模式,我国药学教育与医院药学的不足,医院药学缺陷 重药剂工作 轻临床药学 临床药学工作中重实验室及TDM 轻临床用药 以往一讲临床药学，
20、必讲TDM， 但TDM开展并不理想,调查结果,121所二级以上医院TDM开展状况：经常21.95%、偶尔26.13%、未开展51.29% 开展项目：2种 43.3%、34种24.4%；5种 5%,调查结果,十年来8种期刊1091篇TDM文献分析研究方法学和药物动力学的多研究TDM质量控制的少 合格率约66%制定个体化给药方案的少 9%正确解释TDM结果少：病理生理、药物动力学变化血药浓度与药效关系,面临的挑战,形式十分严峻，摆在医院药学面前有两条路： 抓住机遇、更新观念、加速转型否则会被压垮淘汰、萎缩、边缘化、仅仅买卖药品医疗工作中的四大技术系统必不可少 医、药、护、技不可能被淘汰必然发展,最不确定的因素是医院药学和药师制剂萎缩、退出采购供应社会化经济地位下降 迎接挑战、抓住机遇、奋起抗争、开展新的天地寻求新的发展,
