1、临床药师与临床路径,广东药学院,临 床 药 学 教 研 室,附属第一医院药学部,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,2,两个问题：临床药师在干那些工作？临床药师受临床欢迎吗？,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,3,不受欢迎： 原因：不是自己人。 警察？ 管理者？,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,4,受欢迎： 能帮忙解决问题,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,5,临床药师临床路径临床药师在临床路径实施中的作用,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药
2、学部,6,一.临床药师,定义职责,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,7,（一）定义,未见统一的定义；医疗机构药事管理暂行规定：没有表述；卫生部“临床药师制”相关文件，没有定义；,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,8,“临床药师是临床医疗治疗团队成员之一，应与临床医师一样，坚持通过临床实践，发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用。(卫生部“临床药师制试点工作”附件）”,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,9,“临床药师具有
3、的深厚的药学知识包括对生物医学，药学，社会行为学及临床学科深入的理解。为了达到预期的治疗目的，临床药师应用成熟的治疗指南、不断发展的理论知识、不断出现的新技术和相关法律、伦理学、社会学、个人修养、经济学和专业知识。相应地，无论是单独工作还是 与其他医疗专业人员合作，临床药师都承担着管理药物治疗中与病人保健直接相关的因素的责任与义务（美国临床药学协会网站 The Definition of Clinical Pharmacy） ”,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,10,“本规范所称的临床药师，是指在医疗团队中以病人为中心，以合理用药为核心，以临床药学为基础，直
4、接为临床和病人提供药学服务，在临床的工作时间不少于80%工作日的专职临床药师。专职临床药师应当分专科（专业）设置。广东省医疗机构临床药师工作规范（送审稿） ”,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,11,（二）临床药师的职责,一、深入临床了解药物应用情况，直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护；,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,12,二、参与日常性医疗查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题
5、。对用药难度大的患者，应实施药学监护、查房和书写药历；,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,13,三、根据临床药物治疗的需要进行治疗药物的监测，并依据其临床诊断和药动学、药效学的特点设计个体化给药方案；,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,14,四、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,15,五、掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及咨询服务；开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药；,2018/4/30,广东药学院
6、临床药学教研室 附属第一医院药学部,16,六、协助临床医师共同做好各类药物临床观察，特别是新药上市后的安全性和有效性监测，并进行相关资料的收集、整理、分析、评估和反馈工作；,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,17,七、结合临床药物治疗实践，进行用药调查，开展合理用药、药物评价和药物利用的研究。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,18,二.临床路径(clinical pathway CP）,定义起源作用实施前景问题案例,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,19,（一）定义,没有统一的定义CP是由组织内的
7、一组成员(该组成员包括：医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等)，根据某种疾病或手术制定的一种医护人员同意认可的诊疗模式，让病人由住院到出院都按照该模式来接受治疗。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,20,臨床路徑指的是一種將医院看病诊疗程序化的方法，預計在使用這種方法之後會降低醫院的成本和減低就診的开销。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,21,“临床路径可以反映各种医疗专业人员对特定病患群的照护活动。它将医疗照护的目标透过关键性的医疗与护理项目，以最适当的介入顺序与时程，按住院天数表格化的过程。 ”,2018/4/30,广东
8、药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,22,“临床路径是一种照护蓝图（care map），它不是绝对的标准，而是提供大部分病人可接受的治疗过程。可以用来控制成本、改善照护质量，是成果管理（outcome management）的工具之一（Giuliano and Poirier 1991）。”,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,23,“临床路径是个案管理的基本工具，是临床上的一种可以导引医疗团队成员知道病人照护进程的指引（Ferguson, 1993 ）”,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,24,“临床路径是针对病人管理无序状
9、况进行的一种优化、简化和增效的管理（临床路径应用指南北京大学出版社2007）”,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,25,（二）起源,20世纪80年代，为控制不断上涨的医疗费用和提高医疗资源利用率，美国Medicare实施以疾病诊断关联群( Diagnosis Related Groups, DRGs)为基础的前瞻性给付制度，用以控制医疗资源的不当使用，在降低病人住院日数和住院费用方面取得明显效果。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,26,但对于医院而言，最明显的影响是经济风险加大，促使医院必须考虑每项医疗服务的成本和每种治疗方案对
10、患者恢复健康所得到的实际效益, 从而探索和研究低于标准费用的服务方法与模式，以保证医疗质量持续改进和有效控制成本。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,27,1990年，美国波斯顿的新英格兰医学中心(NEMC)报告了应用临床路径（clinical pathway）的经验。其特点是，以护理部为发展中心，参加人员为临床医师及护理人员，当时称为临床要径(Critical Path)，用来代替护理计划及作为护理人员照顾病人的参考，其结果：既可以缩短了住院天数，节约了护理费用，又可以达到预期的治疗效果。此后得到美国医学界的重视，并逐步向临床治疗方面发展。,2018/4/30
11、,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,28,90年代以后，英国、澳大利亚、日本等发达国家应用临床路径也越来越多，成为临床医学发展的重要途径和指标之一。国内北大三院、四川大学华西医院、青岛医学院附属医院、广东省中医院，湖南、河北、等一些医院率先引入“临床路径”这一新的模式。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,29,（三）作用,保证医疗质量控制医疗成本提高医院管理水平提高患者满意度,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,30,1.保证医疗质量,1）建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划。2）规范合理的住院天数及其相关检查与治疗
12、项目。3）减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,31,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,32,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,33,CQI(Continuous Quality Improvement)持续质量改进,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,34,2.控制医疗成本,为医疗成本核算提供客观的依据。减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本。减少医务人员时间与劳动的浪费，提高工作效率。减少住院人数及住院治
13、疗费用，降低医疗成本，促进医院资源的有效利用。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,35,3.提高医院管理水平,通过临床路径，识别与清除过度与无效的医疗行为，引导医师依据合理的过程开展医疗工作，促进医务人员医疗行为的规范化，提高管理水平；通过对临床路径的使用，以及对变异信息的分析与反馈，引导全体人员积极参与，增加工作的主动性；通过临床路径的设计，可以弥补个人知识的不足；促进院内各部门、各专业人员的沟通与合作。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,36,4.提高患者满意度,临床路径可以降低医疗成本而不影响治疗效果，使患者少花钱看好病；临
14、床路径是医院专家共同研究制定的最佳处理方式，患者可得到该医院目前最佳的治疗方案，减少医师水平差异所带来的方案差异。一定程度满足患者的知情权。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,37,（四）实施过程,准备制定实施评价、改进,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,38,1.计划准备阶段,成立CP委员会或CP小组。一般要构建三级结构，即医院临床路径委员会、学科临床路径指导小组和科室临床路径实施小组；确定开发的方向，选定合适的病例，一般以常见病、多发病、医疗费用高、治疗处置差异小、无效住院时间长的病种为首选。,2018/4/30,广东药学院临
15、床药学教研室 附属第一医院药学部,39,台湾台北榮民總醫院临床路径委员会的参加单位：實施臨床路徑之科室、護理部、醫務行政部、研考組、績效組、計價收費組、麻醉部、藥劑部、放射線部、病理檢驗部及資訊室，由各該單位主管指派壹或貳員擔任本組委員 。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,40,2.开发阶段,CP的制定（设计）阶段。设计一个以时间为序的表格式诊疗计划，其中包括住院治疗服务内容、时间、费用和阶段目标四项内容，要求医务人员在相应时间内完成相应服务内容，达到相应的阶段目标，并使费用控制在相应的标准范围内；同时，要形成医师和患者两种版本，两种版本基本内容相同，但各有侧
16、重，表达方式、详略程度、适用范围和时间要求各有不同，医、患各持一本，旨在增进医患沟通和加强病人参与、监控；,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,41,3.实施阶段,科室CP实施小组严格按照制定的CP标准进行实施，医院CP委员会或指导小组应定期对路径实施过程中发生的变异进行汇总分析，查明原因，并随时进行纠正；,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,42,4.评价改进阶段,医院CP委员会负责对已制定并应用于临床的CP进行定期的分析、总结、查证，以促进及时的修订、更新，从而达到保证CP质量的目的。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室
17、 附属第一医院药学部,43,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,44,临床路径的设计形式：以日期为横坐标，以工作内容为纵坐标的表格形式。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,45,（五）前景,将不断普及（单病种付费、疾病诊断关联群的实施）；范围不断扩展：外科到内科单纯的临床管理向医院全面管理扩展；服务对象不断扩大：为卫生行政部门制定卫生政策提供依据；为医疗费用支付机构提供费用水平参考；比较医院的技术水平与管理水平；带动医院新行为模式的建立：流程重组等。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,46,（六）问题
18、,临床路径针对的是理想化的病人；对临床路径在改进病人治疗效果方面的评价缺少经过循证的有力依据（如随机对照等）；对路径制定与完成的成本极少进行过评价；我国临床路径的制定由于临床药师缺位，药物使用的合理性不足。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,47,（七）案例,案例一：阑尾切除术,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,48,案例二：剖宫产术,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,49,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,50,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一
19、医院药学部,51,案例三：白内障手术质量临床路径,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,52,三.临床药师在临床路径中的作用及素质要求,临床药师是临床路径设计与实施中不可或缺的一员；临床药师应在临床路径的设计、实施、评价、持续改进中全程参与并承担责任；实行临床路径对临床药师的素质要求临床路径在临床药师日常工作中的扩展,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,53,（一）临床药师是临床路径设计与实施中不可或缺的一员,医院CP委员会应有药学部门参加；路径的设计与制定实施评价持续改进中应有专科临床药师参加；,2018/4/30,广东药学院临床药学
20、教研室 附属第一医院药学部,54,临床药师的优势 1.药品管理法规熟悉的优势； 2.扎实的药学理论与知识：如构效关系、药理学（药动药效）、毒理学、不良反应学、药剂学等优势；（与何种溶剂配伍、配伍的浓度、PH、离子、析乳）丹参粉针的教训，配药放置时间与用药安全的关系，尤其中药注射剂易含多酚类物质，宜至变色；,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,55,（二）临床药师应在临床路径的设计、实施、评价、持续改进中全程承担自己的责任,1.临床药师应当在临床路径设计中提供具体化、个体化的用药依据： 如抗菌药物的预防应用可以相对固定化；而抗菌药物的治疗应用只能设定原则，在具体实施
21、中再根据患者病生理指标、临床症状、监测结果（药敏、血药浓度）、药物特点选定具体药物。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,56,一代头孢在一类切口手术预防用药选择,注：五水唑啉有较好的药剂学特性；硫脒体外对肠球菌有效,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,57,应以我国药物流行病学作为制定用药的依据：问题： DTC教学模拟：剖宫产术的预防用药套用英国方案，仍使用头孢唑啉； 使用北欧的耐药监测数据评价中国的耐药监测等。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,58,2.临床药师应在路径实施中实行全过程药学监护：1
22、）患者的合理用药教育；2）护士给药方法与给药时间注射剂配药时间与药物稳定性的关系等基本的药品知识教育；,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,59,3）具体品种的选择、过程的监护；如氟喹诺酮类药物：高龄患者原则不用，监测血糖变化，与茶碱类联合应用监测茶碱浓度，用药期间不要长时间呆在太阳底下；必要时监测心率和心电图； 氨基糖苷类术前至少应停药6个半衰期）、抗菌药物药敏培养的解读：如头孢唑啉、碳青酶烯类的药敏解读等,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,60,4）出现用药不良反应或事件的处理提供支持5）患者出院带药的用药指导等,2018/4/
23、30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,61,3.临床药师应在路径的评价与持续改进中对药疗方案进行有效性、安全性与经济性再评价: 再评价的意义：,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,62,（三）实行临床路径对临床药师的素质要求,以抗菌药物专业临床药师为例：1.微生物学的基本知识： 微生物的分类、正常菌群、微生态平衡与失衡、细菌耐药的机理、药敏试验的意义等；,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,63,2.过硬的药学理论与知识： 抗菌药物的分类（传统分类、PK/PD分类、管理分类）、各类的特点（构效关系、抗菌谱、耐酶特性、药动
24、学特性、不良反应的特点）、药物的相互作用、特殊人群的抗菌药物应用原则与方法,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,64,3.熟悉相关疾病的治疗指南；4.了解基本的临床知识 基本术语、基本的病生理指标 如：吸收热、白细胞升高的三个因素,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,65,5.清晰的身份定位： 医疗团队的一员，不是监督员与指导员，更不是警察。,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,66,6.良好的沟通能力： 自我形象的塑造（给人一种信任感） 语言技巧（亲切感）,2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,67,（四）临床路径在临床药师工作的扩展,1.制定临床药师在临床开展药学监护的路径：住院第一天应当干什么，术前如何监护，治疗过程如何监护（包括那些药要测血药浓度、用那些药要做什么检测），出现不良反应和不良事件如何指引，出院前如何约谈等。2.制定临床药师下临床的工作路径(SOP),2018/4/30,广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部,68,谢谢 大家,
