1、直属业务部/健康意外责任险部旦增曲杰,农牧民大额补充医疗保险培训,一、保险基本内容二、理赔实务三、其它,目录,保险基本内容,1、保险对象,保险基本内容,2、保险期限,保险基本内容,3、保费,签订仪式,保险基本内容,4、保险年度,自2013年始保险年度与基本医疗保险年度一致,保险基本内容,5、保险责任,保险基本内容,6、责任免责,西藏自治区农牧区医疗管理暂行办法 第二十八条 医疗费用不予报销补偿的范围：（一）酗酒、自杀、自残、斗殴、吸毒、交通肇事、医疗事故等发生的医疗费用； （二）矫形、美容、镶牙、配眼镜、安装假肢及其他保健用品的费用；,（三）自购药品、营养保健品的费用；（四）征兵、招工、入学体
2、检费，交通费（运送孕产妇住院分 娩和抢救的除外）；（五）未经批准转诊转院在地（市）以上医疗机构检查治疗的 医疗费；（六）在异地务工、上学等流动人员无有关证明，发生的医疗 费用（急、危重病情除外）；（七）挂号费、出诊费。,保险基本内容,协议条款： 因下列情形照成被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（1）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（2）核爆炸、核辐射或核污染；（3）大规模的突发的流行性疾病爆发；（4）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾 地区和中国境外治疗。,保险基本内容,7、保险金额,每人每年保险年度金额为7万元；报销比例为100%根据农牧区医疗制度规定，每位农牧
3、民在一个自然年度内的报销限额为6万元。计算公式=（符合医疗制度统筹基金支付范围的医疗费用农牧区医疗制度统筹基金年度最高支付限额）补充医疗保险的赔付比例,保险基本内容,8、索赔申请材料,（一）住院或特殊门诊费用发票、费用清单、出入院证明、诊断证明、特殊门诊病历、转诊转院证明、死亡证明等理赔资料原件或复印件，复印件加盖县农牧区医疗经办机构公章；（二）农牧区医疗制度报销结算单据复印件和扣费标准说明并加盖公章；（三）农牧区家庭账户本有关资料复印件，即“户主基本情况”页和赔付对象“家庭成员花名册”页复印件，加盖县农牧区医疗经办机构公章；,理赔实务,农牧民大额补充医疗保险,理赔实务,1、报案后基本信息核对
4、2、修改赔案名称3、索赔人信息4、查勘定损信息5、立案信息6、第三方机构7、理算信息8、医疗审核9、领款人信息核对,为主要讲解内容,理赔实务,1、报案后信息核对,理赔实务,理赔实务,2、修改赔案名称,理赔实务,3、索赔人信息,理赔实务,4、查勘定损信息,理赔实务,理赔实务,5、立案信息,理赔实务,理赔实务,6、第三方机构,理赔实务,7、理算信息,理赔实务,理赔实务,理赔实务,理赔实务,8、发起医疗审核,理赔实务,理赔实务,理赔实务,9、领款人信息,农牧民大额补充医疗保险,注：领款人信息录入后， 需拆分金额（一个是赔付对象的账号与卫生厅账号）。,其它,其它,过去赔付情况与2013年农牧民大额补充
5、医疗保险简介,其它,2011.7.1日-2013.1.22日已赔付案件数（共118个）,3,39,16,16,14,15,15,其它,2011.7.1日-2013.1.22日已赔付额（单位/万元）,其它,2013年农牧民大额补充医疗保险协议,保费：5元/人/年（比2012年减半）保额：7万元（取消20重特大疾病的14万元）统筹报销：6万元（2012年为5万）,总保费：5元245万人=1225万元/年，其中20%为我公司成本与利润，80%为用于赔付的金额。注：若2013年年赔付额超过80%，超过部分由区财政厅补偿；年赔付额少于80%，剩余部分返还给区财政厅。此外用于案件补贴的500元，由我公司从20%中给付。,其它,2013年工作加强与各医管办联系加大宣贯力度（重点）,案例分析,农牧民扎西因病住院，共计产生,农牧民大额补充医疗保险,谢谢！,2013年1月28日,
