1、甲亢危象二、临床表现 甲亢危象发生一般先有先兆期表现：病人多汗、烦躁、嗜睡、恶心、食欲减退、便次增多。体温升高在 39以下、心动过速、心率在 120 次/分一 160 次/分间，此时如不及时救治可迅速进入危象期。危象期病人极度惊恐，高热 39以上，大汗淋漓、心动过速、心率在 160 次/分以上、可有心律紊乱、心力衰竭；有频繁呕吐、 腹泻 、黄疸，很快脱水、谵妄、昏迷，最后死于 休克 、心肺功能衰竭、水电解质紊乱。 淡漠型甲亢危象不典型，其特点是表情淡漠、嗜睡、反应低、不发热或低热，极度无力、极度消瘦、心率慢、脉压小；突眼和甲状腺肿不明显，常陷入昏迷而致死。 三、防治措施 积极地合理控制甲亢，预
2、防危象发生的诱因，可预防或减少危象的发生。内科危象的诱因主要是感染、应激，不适当停用抗甲亢药物，未准备好 131 碘治疗等；外科危象，主要是术前未充分准备，甲亢未控制、手术应激引起的。 早期诊断和及时治疗同预后关系很大，故强调危象前期的诊断与治疗。 甲亢危象的紧急处理包括： 1.迅速抑制甲状腺激素合成：一般首选丙基硫氧嘧啶 300 毫克每 6 小时口服或鼻饲 1 次，或他巴唑 30毫克每 6 小时 1 次。大剂量硫脲类药物可在 1 小时内阻断甲状腺素合成。 2.迅速抑制甲状腺激素释放：通常用碘化钠静脉滴注或口服复方碘溶液。应用碘剂应注意：一是碘剂应在使用硫脲类药物1 小时后二药同时使用；二是当
3、急性症状控制后，碘剂可减量，一般用药 37 天可停药；三是用碘剂作术前准备的外科手术诱发危象，再用碘剂无效。四是极少数人对碘有不良反应，如药疹、 结膜炎 、 腮腺炎 及 中毒 性 肝炎 等。 3.清除血中过多的甲状腺激素：措施有换血；血浆去除；血液透析；腹膜透析等。以上这些在其它措施无效时，有条件的医院可试用。 4.降低周围组织对甲状腺激素的反应：如心得安口服或静脉滴注；或用利血平肌肉注射。5.应用肾上腺糖皮质激素：氢化考的松或地塞米松分次静脉滴注。 6.对症治疗：如抗感染；纠正水电解质紊乱；吸氧、降温；抗 心衰 、抗休克治疗等。 甲亢危象多于术后 1236h 发生，术后即采取干预措施，冬眠灵
4、或鲁米那 0.1g 每 8h 肌注 1 次，10%葡萄糖 1500ml 静滴，口服心得安片 20mg 每 6h1 次，甲亢危象是甲状腺机能亢进症的最严重的并发症，死亡率约为20%50%。由于精神刺激、感染或手术等的应激，使甲亢症状突然加重，从而产生严重的症候群，从危象先兆迅速发展为甲亢危象。主要表现为高热，体温多在 39以上，也有临床症状不典型者，出现大汗、呕吐、腹泻、心动过速、烦躁不安、谵妄、昏迷者，死亡率极高。因此，对甲亢患者应提高警惕，从预防着手，一旦发生危象，应立即采取综合措施进行抢救。一般从以下几方面着手：尽快减少甲状腺激素释放和合成。抑制甲状腺激素合成首选丙基硫氧嘧啶，也可用甲基硫
5、氧嘧啶、他巴唑、甲亢平。丙基硫氧嘧啶或甲基硫氧嘧啶的用量为 200300 毫克，他巴唑或甲亢平2030 毫克，每 6 小时一次，口服。有时则需要更大的量，如丙基硫氧嘧啶 6001000 毫克/日，或他巴唑 60100 毫克/日口服或鼻饲，服药后 1 小时开始起作用。神志不清者，可将药物研碎经胃管注入。手术后发生的危象，不需再用硫脲类药物。抑制甲状腺激素释放可用无机碘溶液，于抗甲状腺药物治疗后 1 小时内静脉或口服大量碘溶液，以阻断甲状腺激素分泌。方法为：碘化钾 1 克或碘化钠 0.25 克加入 10%葡萄糖溶液静脉滴注，每 812 小时一次。也可口服复方碘溶液每日 30 滴左右，并逐渐在 2
6、周内停用。如果经12 天综合治疗，症状无好转和加重者，提示可能存在甲状腺激素的分解缓慢，可考虑血浆去除法或透析治疗，以清除血循环中过高的甲状腺激素。血浆去除法是每次抽血 500 毫升，分离除去血浆，将红细胞放在复方氯化钠注射液中重新输回，每 46 小时重复 1 次。透析包括腹膜透析或血液透析，可使血浆 T4 浓度下降。迅速阻滞儿茶酚胺释放。在无心衰、哮喘和房室传导阻滞的情况下，应用肾上腺素能受体阻滞剂甚为重要，必要时在心电监视下进行。一般以心得安 1040 毫克，每 46 小时 1 次口服；或0.51 毫克静脉滴注，必要时再重复治疗或加量缓慢静滴。也有用心得安 15 毫克静注，或每 6 小时口
7、服 4080 毫克者，用药数小时以后症状可改善。利血平 12 毫克肌注，每 46 小时一次，能使组织储存的儿茶酚胺消耗，用量较大时能阻滞其作用、或胍乙啶每日口服 12 毫克 /千克体重。肾上腺皮质激素。既可抑制甲状腺激素的释放，又可减少 T4向 T3 转化并纠正在危象时肾上腺皮质机能相对不全。常用药物有氢化考的松 200500 毫克/日，或地塞米松 1530 毫克/日，静点。对高热、大汗、昏迷等患者，可静推地塞米松 510 毫克，再以氢化考的松或地塞米松维持静点，症状减轻后逐渐减量，以至停用。对症处理：包括采用药物或物理的方法降低体温，避免使用水杨酸盐降温，因它可竞争 T3、T4 与甲状腺结合蛋白的结合，使游离激素增加，大量水杨酸盐也增加代谢率。吸氧，补充水、电解质、维生素等，烦躁时可使用镇静剂，必要时采用人工冬眠。饮食上给予高热量、高蛋白、高糖等，加强支持疗法，保持水、电解质平衡。有感染者，给予适当的抗生素。积极去除诱因。经过综合治疗，血清 T3 浓度一般可于 2448 小时内恢复正常水平。并应注意在达到正常代谢状态之前必须继续综合治疗，达到正常代谢状态之后逐渐停用碘剂和肾上腺皮质激素。
