1、1994 年全国首届多发伤学术会议上，建议多发伤的定义如下：多发伤是指单一因素造成的 2 个或 2 个以上解剖部位（根据 AIS-90 版所指的 9个部位）的损伤，其严重程度则视其 ISS 值而定，凡 ISS16 者定为严重多发伤。目前临床上通常所说的多发伤实际上就是指的严重多发伤。应与以下概念区别:复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。列为多发伤者不属于多处伤，但战伤统计时，常将多发伤
2、与多处伤合称为多处伤。多系统伤：多个重要生命系统同时发生损伤，严重的创伤仍属多发伤。因多发伤常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤等。一般不作为专门的分类词应用。合并伤：两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤。通常不作为分类词应用。 混合伤：两种以上的机械致伤因素所引起的损伤。如弹片、枪弹、刃器等。联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。从广义上讲，联合伤亦称多发伤。小结:复合伤由多种致伤因素引起;混合伤为多个机械致伤因素一起;其余为单一因素引起。临床上经常遇到，有时候有些人对
3、复合伤，多发伤的概念的了解还不是很确切! Guidelines for Emergency Trauma Management孙海晨南京军区总医院急诊科2001.101 总论1.1 创伤的分类根据创伤的发生机制，创伤分为钝器伤和锐器伤两大类。(1) 钝器伤 (Blunt trauma)。典型代表是交通伤，还包括坠落伤、重物砸伤、工业机械绞榨伤、钝器打击伤等。(2) 锐器伤 (Penetrating trauma)。典型代表是武器伤，还包括刀伤、刺伤等。1.2 创伤抢救室创伤抢救室是抢救危重创伤病人的场所，可以为一个大房间也可由邻近的几个房间组成。现代创伤抢救室应配备给氧、静脉输液、气管插管等治
4、疗所需物品，各种液体和药品，心电监护仪、除颤机、呼吸机、X 线机、B 超、全身 CT 等仪器设备，血常规、生化、血气等检验仪器。创伤手术室可包括于创伤抢救室内或与其相邻，应配备全套麻醉监护设备和手术器械。1.3 创伤伤员的评估与生命支持对创伤伤员伤情的准确评估是制定正确治疗决策的前提，在一个伤员的治疗过程中至少要进行三次伤情评估：在现场进行的初次评估，伤员到达医院后在创伤抢救室进行的全面的二次评估，和在抢救治疗过程中的反复评估。在进行评估的同时，对伤员积极处理。与初次评估相对应的是基本创伤生命支持，与二次评估相对应的是高级创伤生命支持，与反复评估对应的是治疗方案的修改和补充。(1) 初次评估与
5、基本创伤生命支持急救医师在收伤现场用数分钟时间快速判定有无直接威胁伤员生命的情况。 评价伤员意识状态。 确定气道是否通畅，判定气道梗阻的性质，开放气道。注意颈椎制动，防止加重脊髓损伤。 判定有无自主呼吸，呼吸频率和深度。给予吸氧、人工呼吸，处理张力性气胸。 评价心跳与脉搏，有无明显外出血，末梢循环。给予输液等抗休克治疗。(2) 二次评估与高级生命支持二次评估是对创伤伤员从头到脚的全面检查和评估，包括伤员生命体征(血压、脉搏、呼吸和体温)的再评估。应按照解剖部位的顺序和诊断学的要求全面检查，尤其是无反应和不稳定的伤员，要注意有存在多发伤的可能，不可满足发现一处损伤而忽略其他部位的检查。详细的受伤
6、过程的了解和损伤机制的分析对完整准确的医学评估非常重要。创伤医师应具备进行创伤机制分析的物理学知识，这在创伤的判断中非常有用。在交通伤中，汽车的类型、撞击的方向、速度、车辆有无翻滚、伤员是否抛出、车内伤员的位置、身体与撞击处的位置、撞击方向等都可帮助判断受伤类型和程度。询问病史时要注意这方面的问题。经过受伤史采集，损伤机制分析和全面体格检查要回答： 伤员的全身情况是否稳定(血流动力学和意识状态)？ 损伤的部位和严重程度？治疗方案能否确定？ 是否需要和允许进一步的辅助检查如 X 线、超声、 CT 等？医师根据检查和评估的结果决定治疗和进一步检查的方案，而不能依赖于特殊检查的结果，作特殊检查的奴隶
7、。特别是在当前各种先进的诊断仪器广泛应用的时代，决不可忽视最基本的物理诊断技术。对危重濒死伤员，不允许进行耗时的辅助检查，创伤医师需靠过硬的物理诊断技术和简单的胸穿、腹穿等操作即能决定伤员诊断和治疗。高级创伤生命支持是一个广博的概念，不但指创伤伤员的心肺脑复苏，还包括创伤休克的复苏，创伤的紧急救命手术和创伤 ICU 的监护治疗。非颅脑损伤的创伤性心肺骤停应采取非常积极的复苏措施，早期采用开胸心脏按压，心脏复苏与手术止血同时进行。(3) 再次评估与反复评估在创伤救治过程中，随时对新情况或原有伤情的变化进行评估，调整诊断治疗方案。对创伤伤员反复评估是十分重要的，特别是多发伤复杂伤伤员，创伤对生理扰
8、乱大，变化复杂，须随时修正诊断，调整治疗方案。对是否急诊手术的判断也会随着病情变化而改变，评估必须反复进行。对二次评估后遗留的问题，如由于伤情不稳定而未进行的检查也要及时补充。1.4 常用诊断技术评价创伤伤员经过现场评估和创伤抢救室的全面体检后，医师对伤员的全身情况和主要损伤的可能性有了较全面的了解。有些情况下，医师可以直接根据评价结果决定确定性治疗方案，特别是在情况紧急时。在伤情允许时，可以选择辅助性诊断技术。选择辅助诊断技术应考虑伤员的全身情况及诊断技术对治疗决策的影响。(1) 穿刺优点：简单、快速、经济、安全，准确率达 90%，可反复进行。缺点：假阳性，假阴性，对腹膜外血肿准确性差。评价
9、：胸腹创伤首选方法。(2) 诊断性腹腔灌洗优点：简单、方便，可在床边进行，阳性率达 95%，可反复进行。缺点：假阳性，医源性损伤，腹膜外血肿准确性差。评价：常规选择，用于腹部创伤。(3) X 线优点：简单、方便， 无创，费用低。缺点：有些部位准确性不高，孕妇应用有潜在危害。评价：骨关节伤和胸部伤的首选方法，也常用于其他部位伤。(4) B 超优点：简单、方便，可在床边进行，可反复进行，对腹腔积血、实质性脏器损伤和心包填塞准确性高。缺点：空腔脏器和腹膜后损伤准确性差。评价：常规选择，用于胸腹部创伤。(5) CT优点：实质性脏器损伤可以定性，血肿准确性高，颅脑、胸腹创伤意义较大。缺点：不方便，费用高
10、，费时。评价：用于血流动力学稳定伤员。颅脑伤首选。(6) MRI优点：多角度、多层面成像，软组织分辨率极高。缺点：操作复杂，费用高，金属异物影响检查。评价：主要用于脑脊髓伤。(7) 血管造影优点：可以同时进行诊断和治疗，能够判定出血来源。缺点：费用昂贵，费时。评价：在特定情况下有意义，用于腹部盆腔创伤。(8) 内镜技术优点：可以同时进行诊断和治疗。缺点：费用昂贵，费时。评价：在特定情况下有意义，用于胸腹创伤。1.5 严重创伤伤员的初期处理治疗应与诊断同时进行，不可等诊断明确后才开始治疗。诊断、处理是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率。给氧，呼吸支持，静脉通道补液，备血，置导尿管，开放伤口包扎
11、等初步治疗必须在伤员进入抢救室后立即完成。严重创伤威胁伤员生命的主要是失血和颅脑损伤。以颅脑损伤为主的伤员则应首先进行神经系统评价，包括意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体尤物瘫痪等。颅内压高者输入 20%甘露醇溶液 150-250ml 以降低颅压，然后再进行 CT等检查。根据临床和 CT 检查决定治疗方案。以失血为主的伤员，如实质性脏器破裂，血管损伤，骨盆或长骨骨折等，要立即快速输液。伤员至少应有两条大静脉通道，以保证液体和血液的快速输入。7.5%氯化钠溶液( 高渗盐液)有较好的复苏效果，可作为首选液体，用量 200ml。然后快速输入乳酸林格氏液、林格氏液或其他电解质溶液，尽量少用含糖溶液。在
12、可供选择的液体种类较多的情况下要注意不同液体的特点，如果没有多种选择，任何液体(包括含糖液体)都可应用。注意速度是第一考虑，其次才是液体种类。同时尽快完成配血，最好 10 分钟内开始输血。两条通道血液和液体同时输入可以达到最好的复苏效果。血液未配好前可输注合成胶体液如明胶、右旋堂酐等。紧急手术治疗是创伤抢救的确定性治疗之一，对以失血为主的伤员，手术是复苏的一个环节。液体复苏与手术止血同时进行，手术止血才是抗休克的根本措施。试图先行复苏，达到血流动力学稳定后再手术的观点是错误的。颅内占位性损伤也应尽早手术清除以降低颅压。对于多发伤应按对伤员生命威胁程度决定正确的手术优先处理顺序，两处损伤都威胁生
13、命则由两组手术医师同时进行手术，这对挽救危重伤员的生命具有关键性作用。创伤后抗生素的应用十分重要，应尽早应用广谱抗生素。在不影响病情观察和诊断的情况下，可用镇痛剂。1.6 创伤病人的监护医护人员用头脑和双手治疗病人，决不能做仪器的奴隶。每日定时对病人进行从头到脚的全面的体格检查能发现监护仪发现不了的问题。(1) 意识和一般状况对病人的一般状况的观察是 EICU 最基本的监护指标，意识状况、瞳孔大小和对光反射、呼吸状况、皮肤干燥程度和温度、末梢循环状况等都能反映病人的总体情况和病情变化。意识状态分为 5 级：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。烦躁和谵妄是意识水平升高的意识障碍。(2) 心率和心律
14、心率和心律检测可以及时反映心脏功能的变化，及时发现心律失常和其他紧急心脏情况。血容量和电解质的变化也能在心电监护中反应出来。心电监护不能进行精确的图形分析，对于心脏器质性病变的诊断必须做全导心电图。(3) 血压血压是评价循环功能状态的基本参数。ICU 的血压监测分有创和无创两种方法。一般病人可选用无创法，血流动力学不稳定者可选用有创法进行精确的血压监测。血压的变化反映血容量、心脏功能和血管功能等。(4) 尿量肾功能正常者尿量的多少反映血容量是否充足，尿量减少是血容量不足的早期表现。尿量29 69 15 0收缩压 (mmHg) 90 6089 5059 149 0GCS 1315 912 68
15、45 32.3 简明创伤分级(Abbreviated injury scale，AIS)/创伤严重度评分(Injury severity score，ISS)简明损伤分级(Abbreviated injury scale ，AIS)由美国机动车医学协会 1969 年制定，以后不断修订，目前所用版本为 1990 年版。AIS90 收录 2000 多条损伤，适用于所有钝性伤和穿透伤，同时适用于成人和儿童，对每一损伤给出一个编码。AIS90 将人体分为 9 个解剖区域： 颅脑， 颌面， 颈， 胸， 腹， 上肢， 下肢， 脊柱，和 体表。AIS90 将损伤自轻至重分为 6 种： 轻度， 中度， 较严重
16、， 严重，危及生命， 危重， 最严重，如严重度不详则记为 9。ISS 为 Baker SP 等根据 AIS 而制定，专为评价多发伤的严重程度。ISS 将人体分为 6 个区域(与 AIS 不同)： 颅脑， 颌面颈， 胸， 腹盆， 上下肢，和 体表。 ISS 定义为 3 个最严重区域的最重伤的 AIS 分平方并相加。一般认为 ISS16 为重伤。2.4 脏器损伤分级(Organ Injury Scaling, OIS)美国创伤学会于 1987 年成立了脏器损伤分级委员会，该委员会的主要任务是对每一脏器的损伤进行分级，以方便临床医师应用和临床研究。经过 8 年的工作，制定出各主要脏器的损伤分级标准。
17、OIS 基于对损伤的解剖学描述，将损伤分为 IV 级( 个别脏器为 VI 级) ，I 级为最轻伤，V(或 VI)级为最重伤。OIS 比简明损伤分级(Abbreviated Injury Scale, AIS)更适用于临床，对临床医师诊断的标准化、治疗方案和预后评价有指导意义。OIS 可与 AIS 进行快速转换。(请参阅中华创伤杂志 1998，14(3)：143147 页，或实用外科重症监护与治疗456461 页。 )2.5 APACHE II/III急性生理学及慢性健康状况评分(Acute physiology and chronic health evaluation，APACHE) 最早由
18、 Knaus WA 等于 1981 年制定，1985 年进行修订后成为 APACHE II，1991 年再次全面修订推出 APACHE III。目前普遍使用的是APACHE II，APACHE III 仍处于试用推广阶段。APACHE II 评分A.病理生理评分 异常升高值 0 异常降低值4 3 2 1 1 2 3 4直肠温度() 41 3940.9 38.538.9 3638.4 3435.9 3233.9 3031.9 29.9MAP(mmHg) 180 140179 110139 70109 5069 49心率(次/分) 180 140179 110139 70109 5569 4054
19、 39呼吸频率*(次/分) 50 3549 2534 1224 1011 69 5PaO2(FiO270 6170 5560 0.5) 500 350499 200349 40 MAP 23 15 7 6 0 4 7 9 10 mmHg 0.5)* 0 7 9 11 14 mmHg 99 100249 250349 350499 500 Hct 3 0 3 % 25 Cr 3 0 4 7 mol/L 172 BUN 0 2 7 11 12 mmol/L 6.1 6.27.1 7.214.3 14.428.5 28.6 尿量 15 8 7 5 4 0 1 L/d 4 血钠 3 2 0 4 mmo
20、l/L 119 120134 135154 155 白蛋白 11 6 0 4 g/L 19 2024 2544 45 总胆红素 0 5 6 8 16 mol/L 19.4 注:上栏为分值,下栏为测定值. *A-aDO2=713-1.25PaCO2-PaO2(mmHg)B. 酸碱失衡评分pH PaCO28.007.6 0 C.神经学评分疼痛或语言刺激 运动按嘱运动 疼痛定位 肢体曲伸或去皮层强直 去大脑强直或无反应语言 自动睁眼 回答正确 0 3 3* 3*回答错乱 3 8 13* 13*语句或发音不清 10 13 24 29*无反应 15 15 24 29不能自动睁眼 回答正确 * * * *
21、回答错乱 * * * *语句或发音不清 * * 24* 29*无反应 16 16 33 48*表示不常见和不可能的临床组合D.年龄及慢性健康状况评分年龄(岁 ) 分值 慢性健康状况 分值85 24 肝硬化 4APACHE III 总分=A B C D2.6 多脏器功能不全评分Marshall JC 等 1995 年发表，改变了以往多脏器功能衰竭判定的静止观点。动态和定量地反映多脏器功能不全的全过程。多脏器功能不全评分0 1 2 3 4呼吸 PO2/FiO2 300 226300 151225 76150 75肾血肌酐 mol/L 100 101200 201350 351500 500肝血胆红素 mol/L 20 2160 61120 121240 240心血管 PAR* 10 10.115 15.120 20.130 30血液血小板数/l 120 81120 5180 2150 20神经 GCS 15 1314 1012 79 6*PAR=HR
