1、盐城三院南院儿科面向患者租借使用雾化泵知情同意书为了保障患者雾化吸入治疗的连续性和有效性，预防交叉感染和外界各种致敏因素诱发疾病，提高雾化吸入治疗的效果，本着方便患者的目的，我科室将为您提供雾化泵租借服务，由患者自行实现家庭治疗。甲方（租赁方）：盐城市第三人民医院南院儿科乙方（承租方）：姓名_ _，住址_ _，电话_ _， 身份证号_ _1 为帮助乙方解决患者家庭雾化吸入治疗需要，甲方租赁（欧姆龙、飞利浦、吉纳）雾化吸入器壹台给乙方使用，甲乙双方经检查试用，该设备在交付乙方时功能正常，外观无明显毁损。2 乙方租借使用期限为 201 年_月_日_时至 201 年_月_日_时，乙方应当在以上期限之
2、前向甲方归还设备。租借使用期届满后乙方如需继续使用设备，必须到甲方办理续借手续。3 乙方向甲方预先缴纳押金 1500 元整（现金、微信、支付宝） ，乙方向甲方退还设备当日，甲方经确认设备正常无损且乙方足额缴纳租借费用后，甲方将押金无息退回乙方。4 安全提示：经甲方指导，乙方已经掌握设备使用方法，乙方应严格遵守执行，不可自行改变用途用法。乙方在使用设备过程中如有不详事项应及时向甲方咨询。乙方必须保障设备使用过程中的安全，特别是患者在治疗过程中的安全，包括用电安全、防范意外损伤等。另乙方不得擅自通过该设备使用自配药物。乙方家庭治疗期间，患者病情如有不良变化，应当即刻到医院就医，一般情况下，乙方患者
3、到医院复查的间隔时间最长不得超过 7 天。设备应保存在小儿不能接触的地方，且仅限乙方个人操作使用（不得交由其他不掌握使用方法的人员使用） ，患者使用该设备治疗期间必须全程由乙方照看。乙方如违背以上要求，则由此引发的不良后果由乙方承担责任。5 租借期间，乙方按照每天 30 元标准向甲方缴纳设备租借使用费。如超过规定租借期乙方没有归还设备且未办理续借手续，则超过规定租借时间的租借使用费按照每天 30 元执行。乙方应按实际租借天数缴纳租借使用费，不足 24 小时按照 1 天计算。退还押金时，乙方先到门诊缴纳租借费，凭缴费发票并携带完好机器退还押金。6 乙方应保持设备完好。向甲方交还设备时如有损坏，甲方不向乙方退还押金。7 退泵时间：周一、二、三、四、五、六上午 9：00-11：30，下午 14:30-17:30。周六下午不办，周日全天不办。8 本告知一式两份：甲乙双方各执一份，由双方签署后生效。甲方咨询电话：0515-81603065 0515-81606322。甲方经办人签字：_ _ 乙方：本人已认真阅读过上述内容，并学会正确使用方法，同意以上协议书全部内容。本协议签署同时，乙方已收到甲方交付的设备一台和使用指导说明书一张。乙方签字：_ _：2018 年_月_日
