1、阑 尾 疾 病,教学大纲,掌握：急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断及 治疗熟悉：特殊类型阑尾炎的临床特点与处 理原则了解：急性阑尾炎的病理和临床分类； 慢性阑尾炎的诊断和治疗。,一、解剖生理概要,（一）解剖学,盲肠和阑尾,位置,右髂窝部，起于盲肠根部，三条结肠带的会合点。阑尾尖端指向六种位置：1、回肠前位 2、盆位 3、盲肠后位 4、盲肠下位 5、盲肠外侧位 6、回肠后位,阑尾位置,阑尾的正常外观,阑尾的血运,血运,阑尾动脉：是回结肠动脉的分支，属于终末动脉，故急性阑尾炎易导致阑尾坏疽穿孔阑尾静脉：阑尾的炎症可经过阑尾静脉回结肠静脉 肠系膜上静脉 门静脉 肝脏。因此阑尾的炎症可引起门静脉炎，也可以导致
2、肝脓肿。,阑尾神经,阑尾神经由交感神经经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10 11胸节，所以急性阑尾炎发病时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛,阑尾组织结构,与结肠相同 粘膜层 粘膜下层 肌层 浆膜层,（二）生理学,阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具一定免疫功能。12-20岁时达高峰，以后渐减少，60岁后渐消失。阑尾粘膜上皮细胞尚可分泌少量粘液和免疫蛋白。阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的解剖学基础。,二、急性阑尾炎,( acute appendicitis ),（一）病因,1.阑尾腔阻塞：最常见，淋巴滤泡明显增生（60%）、粪石（35%）、异物、炎性狭窄
3、、食物残渣、蛔虫、肿瘤等2.细菌入侵：致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。,（二）临床病理分型,根据急性阑尾炎临床过程和 病理解剖学变化，分为四种病理类型：1.急性单纯性阑尾炎2.急性化脓性阑尾炎3.坏疽性及穿孔性阑尾炎4.阑尾周围脓肿,1.急性单纯性阑尾炎,轻型或早期病变，多只限于黏膜和黏膜下层。外观轻度肿胀，少量纤维素性渗出临床症状和体征较轻,2.急性化脓性阑尾炎,又叫急性蜂窝织炎性阑尾炎 阑尾黏膜多处破坏缺损各层充血、水肿，表面纤维素性（脓性）渗出物。 镜下可见溃疡面达肌层、浆膜层。大量白细胞浸润。 周围有稀薄脓液，局限性腹膜炎。 临床症状和体征较重,3.坏疽性及穿孔性阑尾炎,重
4、型管壁坏死或部分坏死，呈暗紫或黑色。阑尾内积脓，压力升高，阑尾循环障碍。穿孔部位 多在阑尾根部和尖端可引起急性弥漫性腹膜炎,3.坏疽性及穿孔性阑尾炎,4.阑尾周围脓肿。,阑尾化脓或坏疽时，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿,急性阑尾炎的转归：,炎症消退：大部分转为慢性阑尾炎，易复发炎症局限化：形成阑尾周围脓肿炎症扩散：弥漫性腹膜炎,（三）临床表现,症状： 腹痛： 转移性右下腹痛； 不同位置阑尾炎，腹痛部 位有区别； 不同病理类型阑尾炎腹痛 性质有差异。 胃肠道症状：恶心、呕吐等 全身症状：发热、心率增快等，如出现黄疸要考虑门静脉炎的可能,2. 体征：右下腹
5、固定位置压痛随阑尾位置不同 而异；主要为麦氏点压痛（转移性右下腹疼痛）腹膜刺激征象右下腹包块：脓肿包块其他辅助体征,其他辅助体征,结肠充气试验腰大肌试验闭孔内肌试验直肠指诊,3.实验室检查,血常规：多数WBC及核左移，N%一般都增高尿常规：一般无阳性发现，如阑尾刺 激邻近输尿管，尿中可出现 少量红细胞和白细胞,4.影像学检查,1.腹部平片：膈下积气、气液平面2.B超：肿大的阑尾或脓肿3.CT,（四）诊断和鉴别诊断,如果阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性右下腹痛和右下腹部固定压痛即可确诊。,诊断困难位置变异同时受镇静剂和泻剂影响,区分是转移性痛还是扩散性痛；转移痛需时间达右下腹部，不是立即；辅助实
6、验室检查、诊断性腹腔抽液检 查和B超声检查明确诊断。,鉴别诊断：,对于一般成年人需进一步鉴别的疾病有：,1.胃十二指肠溃疡穿孔；2.右侧输尿管结石；3.右侧肺炎、胸膜炎；4.急性胃肠炎；5.胆道系统感染性疾病；6.回盲部肿瘤、结核；7.慢性炎性肠病；8.美克耳憩室炎。,对于育龄妇女应与妇产科疾病相鉴别：,1.宫外孕；2.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；3.卵巢囊扭转；4.急性输卵管炎和急性盆腔炎。,原则：急性阑尾炎诊断明确后，应早期手术 治疗，即安全，又可防止并发症的发 生。 急性阑尾炎的非手术治疗，仅适用于 早期单纯性阑尾炎而又因伴其他严重 器质性疾病而有手术禁忌症者。,（五）治疗,阑尾切除术,体位
7、和切口,切开腹壁各层,寻找阑尾,处理系膜,处理阑尾根部,荷包缝合,切断根部,切断根部,包埋残端,关腹,（六）并发症,1.急性阑尾炎的并发症： 腹腔脓肿； 内、外瘘形成； 门静脉炎（pylephlebitis）。,2. 阑尾切除术的并发症：出血；切口感染（最常见的并发症）粘连性肠梗阻;阑尾残株炎；粪瘘；,三、特殊类型阑尾炎,1.新生儿急性阑尾炎特点：比较少见； 早期的临床表现是非特殊性的， 仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水、 发热及白细胞计数升高均不明 显； 穿孔率高达80%； 死亡率高。诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。,3. 小儿急性阑尾炎临床特点：病情发展较快且较重；右
8、下腹体征不明显；穿孔率可达30%。治疗原则：早期手术，并配合输液，纠正脱水，广普抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液清洗腹腔，充分引流并延期缝合切口。,3.妊娠期急性阑尾炎特点：较常见，发病率约1/500，发病 多在妊娠前6个月内； 体征不明显； 子宫增大，腹膜炎不易局限而 在上腹部扩散； 易导致流产和早产，威胁母子 安全。,3.妊娠期急性阑尾炎,治疗时，以阑尾炎切除术为主。 围手术期和用黄体酮； 手术切口须编高； 术后尽量不用腹腔引流。,4.老年人急性阑尾炎临床特点： 发病率由2%升到4%； 症状隐蔽； 常伴发心血管病、糖尿病、肾 功能不全等，使病情更趋复杂、 严重。,四、慢性阑尾炎,( chronic appendicitis) 大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消退后遗留下来的病变，也有一开始就呈慢性经过。,（二）临床表现和诊断：,常具有典型的急性阑尾炎发作病史，右下腹又经常疼痛；有的表现类似消化性溃疡，胃肠道功能紊乱；有的病人有反复急性发作情况；重要的体征是阑尾部位的局限性压痛，经常存在，位置固定；X线钡餐检查可见阑尾不充盈或钡剂排出缓慢。,（三）治疗：,诊断明确后需手术切除阑尾，并行病理检查。,再,见,
