1、,缓慢型心律失常 (bradyarrhythmia) 窦性心动过缓 （病窦综合征） 传导阻滞,快速型心律失常 （tachyarrhythmia） 房性期前收缩 心房纤颤 心房扑动 室性期前收缩 阵发性室上性心动过速 室性心动过速 心室颤动,工作细胞:心房肌/心室肌 (非自律细胞)心肌细胞 自律细胞:组成特殊传导系统 的细胞:窦房结/房室结/浦肯野细胞,心肌特性:自律性,兴奋性,传导性,收缩性,快反应细胞:心房肌/心室肌/浦肯野 (0期除极由Na+介导)心肌细胞 慢反应细胞:窦房结/房室结 (0除极由L-Ca2+介导),心肌特性:自律性,兴奋性,传导性,收缩性,0Na+内流(快) Ca2+内流(
2、慢)1K+外流2Ca2+内流、K+外流3K+外流,4自律细胞-Na+ 、Ca2+内流, 衰减K+外流(If ),非自律细胞-Na+- K+泵,不应期,有效不应期（effective refractory period,ERP),ERP说明:Na+通道重新开放的最短时间 ERP/ APD大 意味着心肌不起反应时间延长,膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax）之间的关系。,膜反应性是决定传导速度的重要因素。,膜反应性和传导速度,二、心律失常发生的电生理学机制,（一）冲动形成障碍,（二）冲动传导障碍,（三）基因缺陷,(四） 离子靶点假说,特点：频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，
3、膜电位不稳定，易引起异常冲动发放，称为触发活动（triggered activity）。,2后除极与触发活动,分为:早后除极(EAD)迟后除极(DAD),后除极（afterdepolarization）,APD过长,（EAD）,（DAD）,（一）冲动形成障碍 1. 自律性异常 主要机制 自律C 4相自发除极速率 最大舒张电位与阈电位之间差距,二、心律失常发生的电生理学机制,（二）冲动传导障碍1单纯性传导障碍 2折返激动 （reentry） 指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。邻近细胞ERP长短不一也会引起折返。,正常冲动传导,单向阻滞区,浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成,邻近
4、细胞ERP长短不一引起折返,正常冲动传导,单次折返早搏；多次折返心动过速,ERP短,解剖性折返：如预激综合征（Woff-parkinson- White syndrome,WPW),1）存在解剖学环路2）环路中各部位不应期不一致3）环路中有传导性下降的部位表现：阵发性室上性心动过速心房纤颤、心房扑动,房室结,预激综合征,功能性折返： 如急性心肌梗死后细胞间耦联 （cell-cell coupling）改变 -折返型室速,（三）基因缺陷Q-T间期延长综合征（long Q-T syndrome,LQTS)突变基因：3#-SCN5A基因心肌钠通道 7#- HERG基因-Ikr通道 11#-KVLQT
5、1基因-IKS通道,第二节抗心律失常的基本电生理作用及药物分类,一、抗心律失常的基本电生理作用（针对起源异常） ：（一） 降低自律性：（二） 减少后除极与触发活动：（针对传导异常）：消除折返激动,1. 减慢4相自动除极速率：抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流- 自律性2. 增大最大舒张电位：促进3相K+外流-增加最大舒张电位-使其远离阈电位-自律性,（一） 降低自律性：,3. 提高动作电位的发生阈值（上移阈电位）：钠通道或钙通道阻滞药。4.延长APD：可延长心动周期，从而减慢自动起搏,（一） 降低自律性：,早后除极：Ca2+内流所致 钙拮抗药迟后除极：细胞内Ca2+过
6、多 和短暂Na+内流 -钙拮抗药 + Na+通道阻滞药,（二） 减少后除极与触发活动：,（三）改变膜反应性而改变传导性， 消除折返激动1. 增强膜反应性加快传导 取消单向阻滞 如：苯妥英钠: 促K+ 外流-最大舒张电位-与阈电位距离-传导；,2. 减弱膜反应性而减慢传导，使单向传导阻滞发展成双向阻滞，从而终止折返激动。 奎尼丁：抑制Na+内流-Vmax 传导,（四）改变ERP及APD而减少折返1ERPAPD绝对延长2 ERPAPD相对延长 3促使邻近细胞ERP的不一（长短不一）趋向均一。,降低4相除极速率,提高阈电位,增大最大舒张电位,延长动作电位时程,二、抗心律失常药物的分类,类钠通道阻滞药
7、 A类 适度阻滞钠通道: 奎尼丁、普鲁卡因胺 B类 轻度阻滞钠通道: 利多卡因、苯妥英钠 C类 明显阻滞钠通道: 氟卡尼、普罗帕酮,（二） 类：肾上腺素受体阻断药 代表药:普萘洛尔。（三）类：选择地延长复极过程的药 代表药:胺碘酮。（四）类：钙拮抗药 代表药:维拉帕米。,一、a类药钠通道阻滞药 适度(-) Na+通道,(-)K+通道 钠通道失活后恢复开放所需的时间- ERP及APD,一、 奎尼丁 quinidine （ A, 广谱抗心律失常药）【来源 】,金鸡纳,奎尼丁（quinidine）【药理作用】. 膜稳定作用: 阻滞Na+,K+通道 抗胆碱作用：阻断M-受体； 阻断受体: 扩血管低血压
8、,1.降低自律性,抑制4相Na+内流,降低浦氏纤维的自律性.对窦房结自律性影响弱,原因:,直接:抑制4相Na+内流,间接:抗胆碱作用可抑制迷走神经,(-) Na+内流-膜的去极化能力 -ERP (-) K+外流 -膜的复极化延缓 -APD,2延长不应期,绝对延长,3 减慢传导,（心房肌、心室肌、浦氏纤维）,但加快房室结传导,转律前先用强心苷、-R阻断药、钙拮抗药？,强心苷 + 奎尼丁,抑制房室传导心室频率,维持窦性节律,先,后,奎尼丁,强心苷等,奎尼丁,4对植物神经的影响,奎尼丁阻断受体-血管舒张,抗胆碱作用,1.胃肠道反应 2. “金鸡纳”反应 轻者：听力减退、耳鸣、视力模糊、胃肠不适 重者
9、：复视、神志不清、谵妄、精神失常,奎尼丁,【不良反应】,3. 心脏毒性(严重) 治疗量Q-Tc 高浓度窦房阻滞、房室阻滞、 室性心动过速,4. 奎尼丁晕厥或猝死(偶见) 发作：患者意识丧失，四肢抽搐，呼吸停止，出现阵发性室上性心动过速，室颤而死 原因：过量,心室内弥漫性传导障碍,奎尼丁,人工呼吸，胸外心脏挤压，电除颤药物抢救： ivgtt异丙肾上腺素 或阿托品 (-)迷走神经HR 110bpm,奎尼丁晕厥的抢救措施,乳酸钠pH 促K+进入细胞 血钾浓度 血液偏碱 奎尼丁与血浆蛋白结合静脉补钾及补镁， 使复极趋于一致。钾通过钠泵进入细胞，镁是泵激活剂，必须同时补镁,【药物相互作用】1.与苯巴比妥
10、、苯妥英钠合用3. 与血管舒张药合用：-R(-) +硝酸甘油严重体位性低血压4.与地高辛合用：地高辛的肾清除率,2.与双香豆素、华发林合用 竞争与血浆蛋白结合,普鲁卡因胺 Procainamide （广谱抗心律失常药）【药理作用】：特点（与奎尼丁比较） 1 膜稳定作用奎尼丁2 抗胆碱作用微弱3 不阻断受体,普鲁卡因胺,【临床应用】：广谱抗心律失常1 房扑和慢性房颤: 奎尼丁2 室性心动过速: 奎尼丁3 急性心肌梗塞，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生 【不良反应】：较奎尼丁少且轻 红斑狼疮样反应,普鲁卡因胺,B类 利多卡因 lidocaine,抑制Na+内流, 促进K+外流,仅作用于希-浦氏
11、系统(室性),【药理作用】 1.浦氏纤维自律性 促进K+外流最大舒张电位 远离阈电位自律性 (-)4相Na+内流-自律性,利多卡因,(-) Na+内流-膜的去极化能力 -ERP 促进K+外流 -膜的复极化加速 -APD ,2延长不应期,相对延长,3.传导速度 -复杂治疗浓度无影响细胞外高K+时-传导(心梗时用)血K+降低-传导,利多卡因,各种室性心律失常 1 急性心梗诱发的室性心律失常-首选 2 强心苷中毒所致室性心律失常 3 各种器质性心脏病引起的室性心律失常,利多卡因,【临床应用】,【不良反应】,1 CNS：嗜睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂）2 传导阻滞：大剂量
12、偶见窦性过缓、房室阻滞3 眼震颤是利多卡因毒性的早期信号,利多卡因,B类 苯妥英钠 phenytoin sodium【药理作用】膜稳定作用：仅作用于 希-浦氏系统1 自律性： 促进K+外流-浦氏纤维自律性 2 缩短不应期：浦氏纤维和心室肌3 传导性：复杂,室性心律失常（尤其是强心苷所致）与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离恢复酶活性,1C类:普罗帕酮 氟卡尼,仅用于危及生命的室速,类药 普萘洛尔（ -受体阻断 + 膜稳定作用） 【作用】1 -受体阻断作用：主要作用于窦房结和房室结2 直接稳定细胞膜（大剂量）浦氏纤维：(-)0相Na+内流- 传导,普萘洛尔,【应用】与交感N兴奋有关的各种室上
13、性心律失常 甲亢、精神激动、运动-房颤、房扑、阵发性室上性心动过速；尤以窦性心动过速，疗效最好,普萘洛尔,胺碘酮 amiodarone (乙胺碘呋酮),类,特点：起效慢， 维持久，作用广泛 不良反应多,1 膜稳定作用：阻滞钠、钾、钙通道2 非竞争性、-R阻断作用3 阻断T3、T4与受体结合,胺碘酮,【不良反应】1 甲状腺机能紊乱：甲亢或甲减2 间质性肺炎 ：可形成肺纤维化 ，激素治疗3 角膜微结晶沉淀：停药消失4 心脏抑制：窦性心动过缓，传导阻滞5 胃肠道反应,胺碘酮,类维拉帕米 Verapamil 【药理作用】阻断慢钙通道1.自律性: (-)4相Ca2+内流2.传导性: (-)0相Ca2+内流3.ERP4.收缩力,扩张血管,室上性心律失常,1 抗心律失常药的临床选用 抗心律失常药的致心律失常作用 1）过度延长复极早后或迟后除极 触发活动-快速型心律失常 2）过度缩短复极-ERP-折返激动 快速型 3）过度减慢传导传导阻滞,抗心律失常药对心肌电生理特性的影响,抗心律失常药物的选用,（一）类钠通道阻滞药A类 奎尼丁、普鲁卡因胺B类 利多卡因、苯妥英钠C类（二）类普萘洛尔（三）类胺碘酮 （四）类维拉帕米,广谱,室上性,窦性,室性,广谱,
