1、1湖南省预防医学科学技术奖推荐书一、项目基本情况科技成果登记号： 序号：编号：类别：基础研究类( )技术发明类( )应用研究类( )中文项目名称 英文主要完成人主要完成单位项目名称可否公布 可否 密级及保密期限主题词学科分类 代码 名称： 专业 A.疾病 B.卫生 C.妇幼儿少 D.管理 E.其他任务来源 A.国家计划 B.部委计划 C.省计划 D.市州计划 E 基金资助 F. 国际合作 G. 其他单位委托 H.自选 I.非职务 J.其他项目、基金名称和编号起止时间 起始时间：年月 日 完成时间： 年 月 日第 1 完成人所在单位 档 案 审 查 意 见 推荐单位负责人签名：(公 章)年 月
2、日(公 章)年 月 日负责人签名：(公 章)年 月 日2二、项目简介项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况： （不超过 1000 字）3三、项目详细内容1、立项背景：（不超过 1000 字）52、详细科学技术内容：63、 发现、发明及创新点：（不超过 500 字）4、 保密要点：（不超过 100 字）75、 与当前国内外同类研究、同类技术的综合比（不超过 800 字）86、应 用 情 况（不超过 1000 字）97、经济效益 单位：万元（人民币）项目总投资额 经济效益总额年 份 新增利润 新增税收 创收外汇（美元） 节支总额各栏目的计算依据：108、社会效益：四、本项目曾获科技奖励
3、情况获奖时间 奖励名称 奖励等级 授奖部门（单位）“本项目”是指与推荐中 华预防医学会科学技 术奖的项目名称完全一致或内容密切相关获奖项目。五、申请、获得专利情况表11国别 申请号 专利号 专利名称六、主要完成人情况表第完成人 姓名 性别 民族出生地 省(自治区、直辖市） 市(县） 出生年月 党派工作单位 联系电话归国人员 是 否 从何国家归国通讯地址 邮政编码家庭住址 住宅电话电子信箱 移动电话毕业学校 文化程度 学位毕业时间 专业专长职称 行政职务12曾获奖励及荣誉称号情况：参加本项目的起止时间 自 年 月 至 年 月主要学术（技术）贡献本人签名：年 月 日七、主要完成单位情况表单位名称第
4、完成单位 单位性质 A.研究院所 B.学校 C.社会团体 D.事业单位E.国有企业 F.民营企业 G.其他联系人 电话 传真移动电话 电子信箱通讯地址 邮政编码13主要贡献负责人签名：单位公章年 月 日八、推荐单位意见（院士推荐项目不填此表）14负责人签名：推荐单位公章年 月 日九、专家推荐意见(单位推荐不填此表;院士推荐项目由各 专家独立填写,不得代填后签名)15姓名 工作单位通讯地址 邮编联系电话 移动电话专业 专长推荐专家情况 现从事的科学技术工作专家情况（用 表示） 中国科学院院士 中国工程院院士 推荐意见推荐专家签名：年 月 日十、附件目录11、查新咨询报告书2、科学技术成果登记证明3、科学技术评价证明4、知识产权证书及权利要求说明书复印件5、主要论著6、被他人引用情况检索7、应用证明8、其他证明
