1、“新型农村合作医疗保障”调研报告本文在对四川省雅安市雨城区及其相关县的 8 个村庄的部分农民进行调查问卷和个别访谈的基础上，分析了农民对医疗保障的主要看法，提出：第一，建立农村医疗保障必须考虑农村地区乡土社会的特点；第二，虽然合作医疗能否恢复不取决于是否存在集体经济组织，但社区前公共资财的确是合作医疗必须具备的一个条件；第三，在农户分散经营后，在社区的再合作、再组织基础上的村民自治组织同样是合作医疗必须具备的一个条件；第四，医疗保险组织的信誉是实施农民医疗保险必须具备的条件。 农村医疗保障由卫生服务供给体系和农村医疗保健制度两方面构成。长期以来，合作医疗是我国农村医疗保健制度的主要形式。然而农
2、村合作医疗制度自建立以来，在我国广大农村地区经历了几起几落，时至今日，大部分地区的合作医疗已走向衰落。在农村经济社会发生了重大变革以后，合作医疗能否恢复？医疗保险是否可行？什么是可行的农村医疗保障制度？这一系列关系农村社会发展的重大问题一直为政府、农民和研究者所关注。 人们从筹资能力、筹资水平、支付方式、费用分担机制等方面做了大量的调查研究工作。在这些研究的基础上，我们认为对于农村医疗保障问题，还有必要听一听直接受益者农民的想法。为此，我们对四川省雅安市雨城区及其相关县 8 个村的 60 多位农民进行了访谈，其中包括普通农民、村干部、乡村医生。访谈对象大部分在 40 岁以上，40 岁至 60
3、岁的人占了一半左右。本报告是对访谈记录的初步分析。受调查地区是一个严重贫水的农业县。受地理环境和自然条件制约，农业生产效益低下，农民生活水平提高缓慢。1990 年被国家列入“八五”期间新增贫困县。 农民访谈综述 ：1、家庭经济：农民家庭仍以粮食种植为主，同时种植蔬菜、药材、果树或从事养殖等。家庭成员中有兼业或脱离农业从事其它职业的，其中有在乡、村企业或私人企业上班的，有自己开店的，有外出务工的。农民虽仍旧以土地为生，但是粮食种植的收成仅是为了交公粮和自己家庭的食品消费，有的家庭粮食不够吃，还要从市场上购买一部分，大部分农民家庭收入的增加主要依靠种植经济作物或从事其它行业。 2、疾病模式：由于农
4、村中粮食、蔬菜使用过量农药，村办企业三废的过度排放，农村中恶性肿瘤发病率逐年增加。生活条件得到改善，心脑血管等疾病的发病率却连年增加。 3、家庭保障：老年农民是依靠家庭保障度过晚年的，通常由家庭中已成家自立门户的子女为老人提供粮食、蔬菜等实物或由外出工作挣来的现金来解决老人的日常生活费用，老人的疾病治疗费用一般也由子女分摊。 通常农民家庭普遍表现出更重视孩子的身体健康，对老人多数情况下却疏于关心。在普通农村家庭中，如果子女孝顺就会为老人花钱治病，子女不孝顺的就不肯为老人治病，对老人的身体健康多不闻不问。有的农村老人对乡村医生说“娃不给钱” ，就不治了。一般对农村家庭的主要劳动力肯花大钱治病，对
5、小孩子的病也要想办法治疗。 农民家庭中患大病的治疗费用靠家庭积蓄支付，同时依靠大家庭中的其他成员（如兄弟之间）互相帮助来解决或向邻居、亲朋好友借债解决。 4、医疗服务：很多农村都有多个医疗服务点，包括政府承认的集体卫生所、政府批准的私人诊所以及未经批准的私人诊所。时至今日，60 年代培训的一批老乡村医生仍在农村发挥重要作用；鉴于当前一些传统治疗方法价格太低，乡村医生多不愿意采用传统的诸如针灸、拔火罐等中医疗法。但是另一方面，面对无力支付高昂医药费的贫困家庭，乡村医生又往往允许其常年拖欠医药费用或给予医药费减免等优费措施。 5、就医行为：农民在村、镇的卫生所和个体诊所就医多是选择自己信得过的医生
6、，其选择标准一般是对小伤小病的治疗效果好，费用相对便宜，服务态度好。 农民的小伤小病在村里治疗，图的是方便、便宜，慢性病的常规用药一般是到药价便宜的诊所或药材公司批发购药。农民得了大病或较疑难的病症，常常是在本县或地区范围内的大医院、私人诊所等处寻求治疗，也有到省会城市或相临外省的大城市求医的。 单方、验方和土方在四、五十岁以上的农民中还有流传，年轻人则完全从医疗点或药店购药，并倾向于服用各种新药。游医、药贩在乡间活动较多，农民难以鉴别药物真伪和药效的可靠性，时常上当受骗。 农民对农村医疗保障的主要看法 ：1、希望获得医疗保障 对于看病、吃药的问题，一般情况下，一个农村家庭对感冒发烧、小伤小病
7、的医疗费都能负担得起，但要负担上万元的医疗费用就比较困难了。如果得了大病，进大医院就要花掉多年的积蓄，甚至靠借债看病。 由于农民收入增长缓慢，医疗费用增长较大，当前农民确实面临着大病经济负担过重的风险。对于宝兴县的农民来说，在他们的人生经历中，避免负担过重医疗费用的办法，在历史上可借鉴的只有合作医疗制度。因此一部分农民认为：只要政府政策允许，有人组织，合作医疗就能办。尤其是贫困家庭希望得到帮助，希望有合作医疗或医疗保险作保障，希望有人来组织医疗保障。 对于 70 年代合作医疗免费打预防针；减免部分医疗费；生产大队组织村民采药、种药、村卫生室向村民提供大锅预防药，预防流行病等等往事；在我们所访谈
8、的农民中，凡经历过那个时代的人都记忆犹新，基本上给予好评。 2、认为合作医疗无法恢复 尽管农民希望获得医疗保障，但是多数农民从现实农村的经济和社会现状出发，认为在农村社会大变革的背景下，合作医疗已经搞不起来了。究其原因，主要有以下几点： （1）经济上，集体经济已经没有了积累，农村集体经济只是个“空壳” ，现在的集体提留只能解决村干部的工资，靠农民一家一户地集资，合作医疗搞不起来。 （2）组织上，家庭经营使人们都个人顾个人，没有人组织，大家的心都散了，要是自愿参加，人们就不一定都愿意参加合作医疗。 （3）管理上，在集体经济时代，合作医疗中就存在着有地位的人吃好药，没地位的人得不到药物的现象，现在
9、这种情况也难以避免。 （4）服务上，现在卫生室的医生技术水平普遍不高，好大夫又不愿意到农村来，搞合作医疗也不能解决问题；现在的医生是没利不干，合作医疗搞不了。 （5）观念上，多数农民怕吃亏，如果交了钱不得病，钱给别人看病用了，心理不平衡，因此，就只好是“谁生病谁认倒霉” 。如果是强制参加，就要想办法把交的钱都给吃回去。 3、认为医疗保险难以实行 部分农民认为不仅合作医疗过时了，医疗保险也搞不起来。其原因是：（1）农村经济状况差，搞不了医疗保险；（2）社会风气不好，谁办保险，他都不放心；（3）如果领导换了，政策就变，政策不稳，越保越险；（4）农村基层组织的干部素质差，搞医疗保险有困难；（5）缺乏
10、风险意识，不想没病先交钱，年轻人一般没有病，因此也不愿意参加医疗保险。 4、对医疗保险持谨慎态度 多数农民在认为合作医疗难以实行的同时，认为医疗保险可能有助于解决问题，但同时存在许多担心，对医疗保险持谨慎态度。 由于医疗费用水平已经远远高于 70 年代，农民基于存在医疗经济负担过重的风险。认为现在医疗费用高了，合作医疗只减免一点医疗费用，不起作用。比起合作医疗来，医疗保险可以防大病风险。他们认为小病自己还可以负担，还是保大病为好。在投保意愿上，他们认为农民靠天吃饭，收入不多，可家庭支出很多，孩子上学还要交学费等等，如果一年交 1030 元保险费还可以。有人认为如果国家、集体出大部分，农民出小部
11、分还行。也有人是随大流的，认为“要是大家都交钱，我就交” 。 农民认为医疗保险必须讲信用，实施要长久，不能朝令夕改。对于谁来组织医疗保险，很多农民表示信任政府。认为保险公司比较烦琐，不好补偿，本来是该得的赔偿还得请客吃饭、送礼，才能得到赔偿。保险常常兑现不了，让人不能相信保险公司。 如果和保险公司比起来，他们还是相信政府办要好些。但是很多人强调医疗保险要由县及其以上政府出面组织，要宣传到位。多数农民担心资金如果留在乡里或村里会被挪用。有人提出由国家办保险，便于资金调剂，信用更可靠。医疗保险管理要规范，让群众监督，才能使群众信服。也有人提出要由当地乡里或村里人代办，经办者跑不了，使人放心。 有的
12、农民认为医疗保险应该由保险公司办。他们认为资金让保险公司管要好些，政府的政策容易变。有人说“就怕一年辛辛苦苦挣来的钱投进去了，政策又变了，钱投进去就没有了” 。也有人说“农村合作基金也曾是政府让办的，可最终还不是受到清理” 。 有关农村问题的讨论：1、建立农村医疗保障所依存的乡村社区土壤 中国农村社区具有浓厚的乡土特色，它在生活方式、价值观念、收入来源、人际交往、寻医问药等方面，有区别于城市的典型特征。我们必须清醒地认识到农村医疗保障是建立在这种乡土特色基础之上的。 土地仍然是农民家庭对国家完粮纳税和解决自己吃饭问题的最基本保障，而农民家庭的其它一切开销越来越依靠现金收入，这就要依靠种植经济作
13、物和外出务工来实现。但是这几年种植经济作物受市场的影响很大，价格也在不断下跌。同时由于种植业生产周期较长，靠结构调整也比较难以增加收入。 由于农村经济社会的变化，疾病谱也发生改变，农村中患恶性肿瘤和心脑血管疾病的人近年来有所增加，并且心脑血管病的发病年龄有所提前。多数村庄的心脑血管病人的发病年龄都集中在四、五十岁左右，虽然农民认为可能和农村环境污染、人们饮食习惯以及缺少必要的体力劳动有关。但同时我们也认为这可能和竞争环境带来的生存压力增大有关。 当前农民家庭保障的资金来源主要是通过家庭积蓄；通过大家庭成员之间的互济减轻医疗费用负担；通过向亲朋好友的借贷缓解医疗费用负担。这种行为方式就形成了以家
14、庭为核心，向亲戚、朋友扩散的互助互济的人际网络。乡村医生是农民出生的乡土医生，长期的农村常见病的医疗实践造就了他们，许多 60 年代、70 年代培养的乡村医生在农民中行医时间长，在村里有一定威信，对开展预防保健工作和治疗农村常见病发挥着重要作用。但是农村经济改革以来，村卫生室的承包经营使乡村医生越来越把提供医疗服务作为谋生手段，而同时在乡土社会里，农民又很难把乡村医生的服务这种无形的产品当作需要购买的劳动产品，而只把药品作为必须为之付费的商品。 乡村医生也常常感到“乡里乡亲的，怎么可能像城市医院一样收挂号费、治疗费、出诊费？”因此不论乡村医生还是个体医生，都提供“免四费” （免挂号费、诊断费、
15、注射费、出诊费等）的服务，同时，传统医学中的简便治疗方法由于不能赚钱已多不被乡村医生采用，卖药、处方药品、静脉输液则被广泛应用。但是乡村医生对于本村的贫困家庭，往往出于医生悬壶济世的职业传统和乡土社会中的乡谊和同情心给予医疗费用的减免等优费条件。 在就医机构的选择上，农民选择大医院是在得大病或疑难病时为求得较好的治疗条件；寻求私人诊所一般是在大医院治疗效果不明显或费用较高的情况下，为找到较便宜的服务和寻求特殊治疗效果时的选择。这种选择往往具有一定的盲目性，即所谓“有病乱投医” 。 通常在常见病的治疗上，农民是靠自己的经历和他人的经历对县、乡、村各种医疗机构的医疗水平进行判断，各种治疗信息的获得
16、又是靠农民之间的人际传播。由于政府卫生部门没有向农民发布医疗保健信息，乡村医生也没有对农民提供健康教育和宣传医疗保健常识的服务，使农民缺乏获得医疗保健信息的正规渠道，只能靠非正规的渠道获得零散和不确切的信息。 2、合作医疗必须具备社区的公共资财 我们从访谈中了解到对于建立农村医疗保障制度，除部分贫困户外，多数农村家庭都具有一定的筹资能力。但是这仅仅是农村家庭经济上的可能性，这一制度能否建立，还存在着某些社会制约因素。 在访谈中农民谈的最多的是“合作医疗没有集体经济不能搞” ；“现在都个人顾个人，合作医疗没人组织不能搞”；“医疗保险要讲信用，实施要长久” 。 我们认为，合作医疗是社区和农户共同筹资的医疗保障，是一种社区的公共产品。在集体经济时期，生产大队提留的公益金为合作医疗基金提供了大部分资金，农民个人只在年终分红时由生产队代扣少部分资金作为个人交纳的合作医疗费，这使每个社区成员通过集体提留的预先扣除，得以享受社区的医疗保障。然而，这种社区医疗保障的有无及保障水平的高低，要视社区的经济发展水平而定。从一些农民的回忆中可以看出，即使在 70 年代时，各生产大队合作医疗的兴衰及持续时间也不同。集体经济实
