1、马安医院阳光用药管理制度为加强我院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则及卫生管理部门等规定制定本制度。一、医疗质量管理委员会负责全院的合理用药监督管理工作。具体督导工作由医务科、药械科及药事管理委员成员，负责全院合理用药的日常监督检查工作。二、医疗质量管理委员会联合药事管理委员每月召开一次会议，提出本院合理用药的要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；并对违规事例、人员进行惩罚。三、医务科、药械科及专家小
2、组深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交医疗质量管理委员会讨论决策。药械科应定期公布全院国家基本药物、抗菌药品、注射剂及中成药物的使用情况。四、各临床科室主任为科室合理用药负责人，具体负责对本科医师合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室医师临床用药中存在的问题。五、科室或个人当月药品使用比例超过规定，处罚当事人及科主任(按抽查结果执行)。六、三个或三个以上的临床科室不合理使用同一个药物，药事管理委员会有权做出停药处理。七、临床医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明
3、书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。八、临床医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。九、临床医师在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。十、临床医师制定
4、用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。（一）、医院实行药品超常预警与动态监测制度。严格控制药品收入占业务总收入的比例、抗菌药物及注射剂的使用比例，倡导使用中药和中成药，从而确保抗菌药物和中成药物使用趋于合理。全院药品收入占业务总收入的比例控制指标38%（疫苗药品除外） 。其中妇产科住院部12.5%、综合
5、住院部（含医保）46%；妇产科门诊医生39%、综合门诊医生59%。医保门诊自费药品25%。综合住院部医生门诊处方药品暂不设指标数；全院抗菌药物收入占全院药物总收入的比例控制指标35%（疫苗药品除外） ；全院注射剂收入占全院药物总收入的比例控制指标60%；中药（含中药饮片、中成药）收入占全院药物总收入的比例控制指标30%。（二）、以质控指标为标准建立奖罚制度，每月考核一次。对达到控制指标的科室奖励质控 2 分，个人奖励质控 1 分。对住院部药品比例（含医保）高过指标数 1%以上的，每增加 1%扣科室总奖金的 2%并扣质控 2 分；对门诊医生药品比例高过指标数 1%以上的扣个人总奖金的 5%并扣质
6、控 1 分；对医保门诊自费药品比例高过指标数 1%以上的扣个人总奖金的 2%并扣质控 1 分。（三）、除抢救病人和抢救药品外，医保处方每张处方金额不得超过 80 元，普通处方每张处方金额不得超过 100 元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录，如无科主任审批，无使用目的记录，无在处方中注明诊断或依据不充分的，每例扣发当事人当月奖金 50 元，扣科室管理分 2 分；患者每人每天同一病种的药品费用不得超过 200 元，收 费 人 员 如 发 现 超 额 不 请 示 汇 报 仍 收 费 ， 每 张 处 方 扣 责 任 人 20 元 ；并扣科室管理分 2 分。如开单医生一天当中对
7、同一患者同一病种分次开单收费而药品费用超过 200 元的，一经查实，按药品收费超出 200 元以上实际金额扣除开单医生的当月奖金，当月奖金不足的，在当月工资上扣除。（四）、使用贵重药品、自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。（五）、实行处方点评和病历点评制度，医务科要定期抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评。（六）、对临床用药情况，医院将常规监督检查，并定期和不定期组织人员检查，医院每月要对使用排名前三位的抗菌药物（针剂、口服各 3 种）进行公示，同时还要对排名超标前两位的医生进
8、行公示，并报卫生局备案。 十一、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。（一）、单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况时可联合用药：、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。、单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重感染。、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。、利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的抗菌药物的剂量和毒性反应使用联合用药。、联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药物联合必须有科以上的集体会诊确定并在病历中
9、注明用药原因（结核病除外），经主管副院长或医务科长签字方可使用。、门诊病人使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。8、抗菌谱相同或基本相同的药物不得联用或交替使用（二）、预防性抗菌药物使用原则：、内儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。、外科的清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症和损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物。若要预防用药，按卫生部 2009 年 38 号文规定应该在术前，0.5-2 小时内使用，抗菌药物的使用一
10、般不超过 24 小时。、下列情况时可考虑预防性用药：手术范围大、手术时间长，污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；异物植入性手术；高龄或免疫缺陷等高危人群；、清洁-污染手术，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤等手术需预防性应用抗菌药物。（三）、抗菌药物使用疗程：、门诊使用抗菌药物，原则上不超过三日量，最多不超过七日量，特殊情况需要较长疗程的，经治医师必须在病历上予以记载。、住院患者抗菌药物的应用，一般感染性疾病宜用至体温正常、症状消退后 48-72 小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎
11、、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程治疗，以防复发。十二、抗菌药物的分线管理规定为合理使用抗菌药物，减少药物的耐药性和药品的治疗费用，根据其抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、使用安全性、毒性反应以及价格将其分为三线。（一）、抗菌药物分线原则：、第一线抗菌药物，疗效肯定，不良反应少的药物，依临床需要使用，处方不受限制。、第二线抗菌药物，疗效好，但价格较贵，或药物与其他药物可以发生药物相互作用，或不良反应较明显，应控制使用。、第三线抗菌药物，疗效好，但易致菌群失调，价格昂贵，不良反应大或新研制上市的抗菌药物应严格控制使用。（二）、抗菌药物的
12、三线分类（见马安医院抗菌药物分级分类使用管理办法）。（三）、抗菌药物分线使用规定、临床选用抗菌药物应根据感染部位、感染严重程度、致病菌以及细菌耐药情况、药品价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用一线抗菌药物治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二线抗菌药物敏感时，可选用第二线抗菌药物；第三线抗菌药物的选用必须从严掌握。、临床医师可根据诊断和患者病情使用一线抗菌药物；患者需要应用第二线抗菌药物治疗时，必须经主治医师以上职称的临床医师会诊并签字方可使用。需要应用第三线抗菌药物，应具有严格临床用药指征，并经相关科室医师会
13、诊并经科主任或主治医师以上职称的临床医师签字后方能使用。（四）、选用二线、三线抗菌药物原则、感染病情严重者，如菌血症、脓毒血症、中枢神经系统感染、脏器穿孔、重度烧伤等。、免疫功能低下并发感染者。、细菌培养药敏试验对某些药物敏感者。（五）、违反以上抗菌药物分线原则和使用规定，确定为不合理使用抗菌药物的，每例扣发当事人当月奖金 50 元，扣质控 1 分；住院部需扣科主任奖金 20 元，并扣科室质控 2 分。十三、抗菌药物合理应用的评价标准见卫生部抗菌药物在围手术期的预防应用指南即卫生部 2009 年 38 号文。十四、检验科应加强和重视病原微生物的检测工作，切实提高病原学的诊断水平，因条件不充许情
14、况下，可向上级医院送标本。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师选用抗菌药物提供依据。临床医师对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。十五、药房药剂人员必须按照处方管理办法的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况要及时告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向药械科或医务科报告。否则按差错发药处理，每例扣药房科室质控 2 分。十六、加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告医务科并按规定填写“药物不良反应监测表”，发现漏报或隐瞒不报者，扣当事医生一次 50 元，扣科室质控 2 分。十七、具有相同或基本相同的药理作用的药物不得联用或长期交替使用（包括同类抗菌药、具有活血化瘀作用的药物及肽类、蛋白水解物等）十八、注射剂的活血化瘀药物若无特殊情况，一般连续使用不得超过 15 天。住院部违例扣质控 2 分，门诊医生违例扣质控 1 分。该制度从 2011 年 3 月起执行。马安医院医疗质量管理委员会2011 年 2 月 25 日
