1、1第一部分2011 年护理二级质控检查安排根据 2011 年护理部护理质量控制计划及实施方案要求，每季度组织各科护士长进行全院护理质量交叉大检查一次，对检查项目及成员进行分工，请各组负责人每季最后一个月组织组内成严格按照广西临床护理质量评价及检查标准进行质控检查，并跟踪检查评价存在问题整改效果。具体检查分组、分工如下：序 号 检 查 内 容 组 员 负责人 备 注第一组 普通病区管理质量邓 放 肖超文 陀桂贞邓 放 各种记录本完成情况。第二组1、急救物品管理质量2、分级护理质量饶 萍 甘 波梁云雪 温庆兰饶 萍每科抽考 1 名护理人员相关急救知识。第三组 护理文件书写质量何淑超 黄孟霞 梁毅珍
2、 黄红媚何淑超 检查在架病历 2-4 份。第四组1、消毒隔离质量2、护理满意度问卷调查欧丽英 许锦容林海英 陈广贤欧丽英1、各室贮物柜环境清洁。2、满意度调查现住病人总数 40%。第五组 护理技术操作考核李文丽 秦虹琴陈 英李文丽 各科抽考护士 2-4 人第六组 特殊区域质量 林超明 曾秀丽 林超明容县人民医院护理部 2011 年 1 月2第二部分 护理质控总结（主要存在问题、原因分析及改进措施）一、病区管理质量（一）存在问题1.护士管理：护士仪表不符合规范要求：内三科、2.病区环境管理（1）护理台帐记录有漏项：内一科、内二科、外四科、产科、肿瘤血液科（2）走廊及个别病室地面有水渍未及时清扫：
3、外一科（3）治疗室物品放置较乱：感染性疾病科（4）病房内物品较多，放置欠整齐：内二科、内三科、五官科、产科（5）放置胶布等物品柜欠清洁：外二科3.物品管理（1）药品有混放现象：外二科 、妇科（2）药柜内有一瓶开启铝盖的水溶性维生素注射液未注明开启时间：中医科（3）冰箱门欠清洁：内一科、肿瘤血液科4.护理安全管理 （1）抢救室备用氧气瓶未关好大开关：外四科（2）输液无滴速：外二科、妇科、产科、感染性疾病科、产科（3）输液卡漏签名或签名不规范：内一科、外三科、儿科、中医科、产科、妇科、儿科（4）患者输血但血袋无输血卡：妇科、肿瘤血液科（二）原因分析1.护士管理：个别护士对仪表不够重视，工作服颜色处
4、于过渡阶段，个别护士不按规范要求着装。2.病区环境管理：（1）对护理台帐记录的重要性认识不足，或有时工作忙没有及时记录。（2）清洁工人不及时清扫早上为病友打开水时溢出地面上的水。（3）治疗室空间小，输液病人多，物品放置空间有限，个别护士工作责任心不强，未及时整理治疗室。（4）住院病人多，病人自带物品多，护士入院指导不到位，个别病人图方便不是很乐意配合病房管理工作。3（5）个别班次护士未及时清理抽屉用物，未做到清洁交班。3.物品管理：（1）个别护士对药品安全和质量管理认识不够，从中心药房领药回来时，未及时将药品分类放置；开启铝盖后未注明开启时间，未能保证药品在有效时间内使用。（2）分管护士责任心
5、不强或工作忙而疏忽分管工作，没做到定期清洁冰箱；而且对清洁工人监督工作不到位。4.护理安全管理：（1）医师送患者去检查未报告护士关闭氧气开关。（2）个别医师开具输液医嘱时无滴速。（3）护士对输血、输液执行签名制度不重视，护理工作制度落实不到位，流于形式。（三）改进措施1.按护士职业规范要求着装、注意护士形象塑造。2. 护士长加强对台账记录的检查，要求护士及时完善各种记录簿，保证对护理信息科学管理。3.规范护士操作行为，用后物品按规范要求处理，保持治疗室整洁。4.责任护士落实职责，指导协助病人及家属放置好物品，保持病室整齐有序。5.加强对清洁工人督导，保持病室环境清洁、安全。6.加强药品管理，要
6、求领取药品回来后及时分类放置，开启后的药品标注时间并在有效时间内使用，如超过有效时间即弃去。7.落实各班次各人责任，保持冰箱整洁，规范使用冰箱。8.加强护理人员培训，加强督查，规范用氧、输液、输血等各项护理技术操作规范，保证医疗安全。二、消毒隔离管理质量（一）存在问题1.无菌操作：（1）治疗台面物品摆放欠整齐：内一科 （2）治疗巾有污渍：外一科、产科（3）治疗盘用后物品未及时清理： 外四科（4）吸有药液的注射器直接放台面：中医科（5）有两个治疗盘未铺治疗巾：肿瘤血液科2.无菌物品管理：（1）有两瓶使用中的碘伏使用时间已超过 7 天：内三科、妇科4（2）有一使用中的碘伏瓶、酒精瓶无启用日期:外三
7、科3.消毒隔离：（1）治疗室污物桶未加盖：内二科 、外二科、外四科、妇科（2）治疗室物品摆放乱有卫生死角：儿科（3）治疗车物品放置乱：内二科 （4）患者出院后吸氧装置未及时进行终末消毒处理：内一科（5）病室风扇有灰尘：感染性疾病科 （二）原因分析1.无菌操作：（1）治疗多、加药多、治疗室空间小，护士不注意及时整理台面。（2）个别护士院感意识淡薄，无菌观念差，执行治疗操作不按规范使用治疗盘。2.无菌物品管理：（1）护士不认真检查消毒剂的有效期。（2）工作疏忽大意，更换瓶后忘记写开启使用日期、时间。3.消毒隔离：（1）护士对院感意识不强，只图工作方便不关闭污物桶的盖子。（2）护士执行各项操作后未及
8、时整理治疗台及治疗车物品。（3）个别护士进行对出院患者床单位进行终末消毒时，常规处理床上用品，其他清洁消毒处理工作留给清洁工人，故没有及时处理氧气装置。（4）清洁工人工作不到位。（三）改进措施（1）护士长要强化护士的无菌观念，强调操作前后必须保持治疗台及治疗车的清洁干净，物品按要求清理或复位。（2）进行注射等无菌操作时必须铺无菌盘，吸有药液的注射器应存放在无菌盘内。（3）加强教育指导，养成随手关闭污物桶盖的习惯，保证治疗室空气洁净防止污染。（4）规范处理出院病人床单位终末清洁消毒工作。（5）清洁工作要求每天进行两次，达到环境整洁，无卫生死角。（6）落实各项工作制度，严格执行各个操作环节，规范服
9、务流程。三、护理文件书写：（一）存在问题1.体温单:（1）体温单楣栏：51）漏记住院号：内二科、外三科 2）住院日期书写不规范：内一科、外一科、外三科、外四科、五官科、产科、妇科、儿一区、感染性疾病科、肿瘤血液科3）体温单漏住院日期：内三科、中医科4）体温单年龄记录无单位：外二科、妇科（2）体温单尾栏： 1）漏记录尿量：内二科、外二科2）漏记录身高：内二科、内三科、外三科、五官科、产科3）漏记血压：外二科、感染性疾病科4）呼吸次数书写用笔不正确：外三科5）漏记大小便：肿瘤血液科（3）书写手术时间不规范：外一科（4）体温超过 39但体温单无降温记录：内三科 （5）转入体温单相应栏无转入记录：外三
10、科（6）体温单版面不洁：内二科（7）体温单有涂改：妇科、儿一区2.医嘱单: （1）长嘱“低频脉冲电治疗”医嘱未停止，但护士已签名：内二科（2）医嘱单执行护士无签名：外一科、外四科、产科（3）个别护士签名字迹潦草：外二科、肿瘤血液科 （4）药物试验未记录结果：内三科、外四科（5）医嘱单有涂改现象：感染性疾病科 3.护理记录单：（1）护理记录不规范：1）患者输氧未注明氧气流量：内一科2）护理记录单有空行：内一科、内二科3）表格式护理记录单意识、吸氧、受压皮肤、卧位栏未按要求填写:内二科（2）护理记录内容不够全面：外二科、外三科、产科 （3）护理记录单有漏记录体温数据：外三科、妇科 （4）护理记录单
11、有涂改：外一科、外三科、妇科（5）护理记录单漏签名：外四科、妇科（6）护理记录不及时：产科 6（7）护理记录单有欠整洁：儿一区（二）原因分析1.护士对新的病历书写规范要求不熟悉。2.个别护士对护理记录书写的重要性认识不足，法律意识不强，缺乏自我保护意识，总是以工作忙，出现漏记、涂改、签名潦草等现象。3.部分年轻护士基础知识不扎实，护理记录内容不全面。（三）改进措施1.加强对护士的培训，督促学习专业知识，提高自身素质，平时检查发现问题现场讲评，提高书写水平。2.强化护士法律观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识。3.严格执行医嘱管理制度，非抢救情况下先签名后执行，以免出现漏签名现象，影响举证作
12、用及病历质量。4.加强院科二级质控检查，保证现住病历及归档病历质量。四、分级护理质量：（一）存在问题1.病情观察：（1）患者无床头卡：产科、（2）床头卡填写有漏项：内三科、外三科、外四科、五官科、产科、儿科（3）患者已出院但未取下床头卡：外二科 （4）分管护士对病人病情欠熟悉：内一科、外二科（5）健康指导不到位：外四科2.专科护理：（1）留置针胶布脏不及时更换：感染性疾病科（2）留置针未注明穿刺日期：内二科、内三科、五官科、感染性疾病科3.基础护理：（1）病人指甲长：内一科、内三科、外一科、外二科、外三科、五官科、中医科（2）个别床单元物品放置欠规范：内一科、内二科、内三科、外一科、外三科、外
13、四科、产科、妇科、儿科、感染性疾病科、中医科（3）多个病床下有便器不放隐蔽处：外二科、外三科、外四科、产科、肿瘤血液科（4）床单元不平整：外三科、肿瘤血液科（二）原因分析1.病情观察7（1）大部分产科病人都是先到病房，再去补办入院手续，接收护士带病人去病床时没有及时填写床头卡，过后又忘记挂上。（2）接收入院的护士在医嘱未开具时未知道患者的护理级别、饮食等没有填写，医嘱开出后又忘记补上致使漏项。（3）中午仅有一名护士上班，当班护士在进行床单位终末处理时，去应接另一床患者红灯回来后忘记取下床头卡。（4）护理人力资源配备不足，责任护士工作量大，对病人相关疾病指导及病情动态了解欠到位。2.专科护理（1
14、）患儿输液后下床玩耍导致固定留置针胶布脏，护士因工作忙不及时更换。（2）因固定留置针胶布脏，护士更换胶布后不未注明留置日期、时间。3.基础护理（1）病房护士配备不足，致使部分生活护理落实不到位或依赖家属做。（2）个别护士仍有重治疗轻护理的思想。（三）改进措施1.改变护理模式，改进护理服务流程，杜绝缺漏项现象。2.护士长根据住院病人情况弹性排班，合理分配病人，保证护理人力资源合理使用；责任护士不但要严密观察病人病情变化，掌握病人的动态，加强相关疾病知识的宣教，还要重视病人生活护理，保证治疗护理质量。五、急救物品管理（一）存在问题1.吸痰机吸引性能欠佳：内一科、内二科2.抽考护士对急救知识掌握欠全
15、面：内一科3.急救物品记录有漏项或欠规范，有涂改现象：内二科、内三科、外三科、产科、儿科4.备用氧气表不密封保存：外三科5.急救物品卡数不符：外四科6.抢救车内备用电筒不亮：儿科7.抢救用后的注射器胶袋不及时处理：儿科8.吸引器未处于备用状态：中医科9.吸痰机未注明消毒日期：中医科（二）原因分析1.个别科室吸引装置、氧气装置使用率低，抢救车又实行封条管理，护士急救安全意识薄弱，8导致急救药械交接班仅检查抢救车封条情况，忽略吸引装置及氧气装置的完好率。2.抢救车使用后护士仅补充使用的药品、物品，对抢救车不进行清洁消毒处理。3.个别科室不掌握记录要求，出现不规范或错记、漏记现象。4.年轻护士对相关
16、知识掌握不牢固。（三）改进措施1.加强年轻护士“三基三严”培训与考核，不断提升个人综合业务素质。2.加强一级质量控制管理、监督力度，督促各护理人员及时完善各种记录本。3.树立危急意识，严格执行抢救药械管理制度，保证急救药械的完好率达 100%，保证应急使用。六、特殊区域（一）急诊室1.存在问题（1）区域管理：1）药品架顶层有积尘。2）有一个无菌舌钳有胶布缠绕已泛黄变硬。（2）消毒隔离：1）消毒后氧气湿化瓶保存不符合要求。2）有一副吸有药液的注射器直接放在治疗台面。（3）急救物品管理：1）抢救车封存管理，物品卡数不符，多备物品数件。2）有两个出诊箱内棉枝已开启使用但无开启时间；5 号出诊箱内未备
17、有体温计。2.原因分析（1）清洁工人分管三个区域的清洁工作，平常仅看见工人进行地面清洁及床单位清洁工作，很少见到工人进行其它物表的清洁。（2）消毒供应室对需重新灭菌物品没有按规范要求进行处理，导致固定缠绕无菌舌钳纱布的胶布泛黄变硬。（3）个别护士院感意识淡薄，无菌观念差，执行治疗操作不按规范使用治疗盘。（4）个别护士工作责任心不强，工作粗心大意，未按要求检查、配备抢救车及出诊箱物品。3.改进措施（1）与物业公司管理人员沟通协调，要求加强清洁工作质量。（2）落实各项制度，严格执行医疗护理诊疗常规，规范护理服务行为，保证护理质量。（3）加强一级质量控制管理、监督力度，保证护理工作质量持续改进。（二
18、）ICU1.存在问题9（1）区域管理：有一箱一次性物品放在地面未及时存放架上。（2）护理文件书写：1）11006452 病历：26/6 临时医嘱护士漏签名。2）11006956 病历：26/6 血糖监测无签名；护理记录 26/6 记录时间有涂改；护理记录内容与医嘱执行时间不一致。2.原因分析（1）物品货架上已放满了物品，临时放在地上。（2）护士执行口头医嘱后没有及时签名。（3）当班护理监测血糖后未及时签名。（4）个别护士对护理记录书写的重要性认识不足，法律意识不强，缺乏自我保护意识，总是以工作忙，出现书写错误时不按规范要求修改。3.改进措施（1）有计划领用一次性物品，规范管理一次物品。（2）加
19、强对护士的培训，提高护士对护理记录书写重要性的认识。督促学习专业知识，提高自身素质，平时检查发现问题现场讲评，提高书写水平。（3）强化护士法律观念，严格执行医嘱管理制度。 （三）手术室1.存在问题有 2 个小过塑无菌包书写灭菌日期有小涂改。2.原因分析个别护士对灭菌有效期、灭菌失效期区分不明确，出现计算错误后涂改。3.改进措施加强培训，提高认识，规范书写灭菌日期。（四）门诊部1.存在问题（1）区域管理：有三箱大开型输液放于地面。（2）消毒隔离：1）有 2 个小过塑无菌包无名称。2）处置室有一瓶石蜡油使用后未及时盖好。3）小手术室内治疗带、柜顶等有灰尘。2.原因分析10（1）药柜内已放满了液体，
20、临时放在地上。（2）个别护士安全意识差，无菌观念不强，思想守旧，不按规范要求标识无菌包及正确使用石蜡油。（3）清洁工人分管三个区域的清洁工作，平常仅看见工人进行地面清洁及床单位清洁工作，很少见到工人进行其它物表的清洁。3.改进措施（1）如果没有地方存放大型液体及时与大型液体配送组联系。（2）针对存在问题，加强个别护理人员院感知识与消毒隔离管理质量、制度等知识培训，提高质量安全管理意识，规范无菌包包装，规范使用药品。（3）与物业公司管理人员沟通协调，要求加强清洁工作质量。（五）供应室1.存在问题（1）区域管理（1）：有一名工作人员上班不戴帽子。（2）区域管理（2）：1）有一个过塑胸穿包日期标识错
21、误。2）有一个小物品未去除外包装袋存放在一次性无菌物品柜内（快递物品） 。2.原因分析（1）下收工作人员个人防护意识差，图方便，不戴帽。（2）个别工作人员对纸塑无菌包与普通无菌包有效期计算不明确，出现计算错误。（3）个别护士无菌观念差，图方便，直接把快递物品存放在无菌物品柜内。3.改进措施（1）加强对工作人员培训，严格遵守特殊区域各项管理制度。（2）加强专科知识培训，保证无菌包质量。（3）加强无菌室管理，非无菌物品严禁进入无菌物品贮存柜。（六）血透室:1.存在问题（1）护士管理：有一名护士上班着装不符合要求不戴帽子。（2）物品管理方面：药品有混放现象。（3）专科管理：患者透析记录有漏项。（4）
22、急救物品：物品托欠清洁。（5）消毒隔离：氧气湿化瓶无消毒日期。2.原因分析11（1）个别护士工作责任心不强，无菌观念差，图方便，不戴帽。（2）药品无原装盒，领药回来后不分类放置，护士安全意识不强。（3）有时工作忙，各项透析监测有记录无签名，透析结束后不及时补签名。（4）抢救车已使用多年，有铁屑脱落，不及时清洁维修保养抢救车。（5）个别护士工作责任心不强，工作马虎，图方便，不按院感要求标识备用氧气湿化瓶。3.改进措施（1）针对存在问题，加强个别护士职业道德、院感知识、消毒隔离管理质量、护理安全质量等知识培训，提高个人综合素质；规范工作服务流程，严格执行特殊区域的管理要求，保障护理质量及安全。（2
23、）加强一级质量管理监督力度，规范药品管理。（3）严格执行急救药械管理制度，及时清洁维修保养抢救车。（七）产房:1.存在问题（1）区域管理：婴儿抢救车下层药柜内有一瓶 20%甘露醇液体过期。（2）急救物品管理：1 床产床供氧装置未备湿化瓶。（3）消毒隔离管理：1）10%碘酊瓶无灭菌标识。2）待产室 40 床、44 床用后氧气装置不及时终末消毒处理。2.原因分析（1）婴儿抢救车下层药柜内药品为贮备药，不常用，护士检查药品时忽略此药柜的检查。（2）1 号产床较少使用，当班助产士急救意识不强，未及时安装湿化瓶。（3）碘酊瓶已按要求灭菌消毒，但护士在打包灭菌时忘记粘贴灭菌标识。（4）工作忙，助产士接产妇
24、进入产房生产后，忘记处理待产室的氧气装置。3.改进措施（1）加强一级质控监督管理力度，规范药品管理，保证药品质量，杜绝过期现象。（2）分娩床氧气湿化瓶做到一用一更换一消毒，无产妇待产时氧气装置处于备用状态。（3）启用的无菌物品按规定标识。（4）加强工作责任心，规范工作流程，工作做到忙而不乱，及时处理好待产室氧气装置，便于接受新入院产妇。（八）NICU：1.存在问题（1）区域管理：1）有多种剩余注射液，每种 12 支混放在同一盒内不分类。2）使用中治疗盘物品放置较乱。12（2）消毒隔离：有一个无菌包灭菌日期书写不规范，仅有一个日期。（3）急救物品：氧气装置保存不规范且湿化瓶内有水。（4）护理文件
25、：有个别病历有小涂改。2.原因分析（1）主要是没有原装盒，护士从中心药房领药回来后不及时分类放置。（2）个别护士院感意识淡薄，无菌观念差，执行治疗操作不按规范使用治疗盘。（3）个别护士责任心不强，不但无菌观念差，且基础差，不规范书写无菌包灭菌日期；氧气湿化瓶消毒处理不符合要求。（4）个别护士对新的病历书写规范要求不熟悉，对护理记录书写的重要性认识不足，法律意识不强，缺乏自我保护意识，总是以工作忙，出现书写错误后不规范修改。3.改进措施（1）对剩余的少数药品没有原装盒可收集一些小盒子重新贴上标识，分类放置，避免混放。（2）护士长要强化护士的无菌观念，强调操作前后必须保持治疗盘的清洁干净，物品按要
26、求清理或复位。（3）针对存在问题，加强个别护理人员院感知识与消毒隔离管理质量、制度等知识培训，提高质量安全管理意识，严格执行消毒隔离制度。（4）加强对护士的培训，提高护士对护理记录书写重要性的认识，严格执行文件书写规范要求。七、技术操作考核 1.存在问题（1）一般洗手法操作流程不够熟悉、规范。（2）个别护士对球形氧气流量浮标使用认识不足，调节氧流量不准确。（3）人性化护理未能在操作中体现。2.原因分析（1）个别护士对操作不够熟练，自信心不足，或应试经验不足，临阵怯场。（2）护士长对新的仪器使用培训不到位，还有就是个别护士思想守旧，学习自觉性不够，对新事物接受能力差。（3）个别护士怯场或缺乏人文
27、关怀，操作过程中沟通不够。3.改进措施（1）加强对护士技能培训，提高技术熟练程度，提高自信心及应试素质。（2）科室凡是有新的仪器，一定要先做培训、考核，人人过关。13（3）树立以病人为中心的服务理念，操作过程体现人文关爱。八、患者满意度调查存在问题1.患者入院时询问护士才介绍病室环境、设施使用及告知住院须知。2.护士不介绍或询问时才介绍科主任、护士长、主管医生、责任护士姓名。3.个别患者住院期间对护士的服务态度不太满意。4.当患者有问题提问时，个别护士是随便应付或无护士过问。5.护士不介绍检查化验、疾病知识及护理注意事项。6.护士没有向患者介绍饮食、用药、康复等指导。7.责任护士偶尔才巡视病房
28、一次。8.病区的护士长或负责人上班时很少巡视病房9.手术室巡回护士有时不在位、供给术中物品时有时不及时。10.门、急诊病房不够整洁、安静。原因分析1.有时工作忙，个别护士没耐心解释或介绍简单，有时甚至不作解释；另外有个别护士仍有重重治疗，轻健康宣教的思想，流于形式。2.个别护士对操作不够熟练。3.护士长外出学习。4.有时急诊手术多，一个护士巡回两台手术。5.清洁工人工作不到位。改进措施1.加强护士教育，改变服务观念，树立“以病人为中心”的人文关怀，对病人做好宣教和解释指导工作。2.加强护士的操作技能培训，熟练掌握各项护理技能操作技术。3.护士长外出期间科内负责护士要做好相关的宣教与解释工作。4.手术室护长应根据手术情况及时调整人员，保证手术的安全与质量。5.加强清洁工人管理
