1、通 许 县 中 医 医 院超 声 介 入 穿 刺 志 愿 书姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号：术前诊断：拟行手术名称：超声引导下腹腔穿刺（抽液/置管）术超声引导下腹腔穿刺（抽液/置管）术属于微创伤性操作，可穿刺抽取腹腔积液，协助确定诊断；引流腹腔积液减压，缓解症状；留置腹腔通道、进行局部腹腔药物治疗等。术中或手术后可能出现以下问题：1、 局麻药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外如呼吸心跳骤停等，危及生命；2、 根据患者病史、解剖学特点及影像学表现，可能临时改变手术方案；3、 出现一过性迷走反射如：头晕、恶心、胸闷伴心率减慢、低血压状态等；4、 围手术期出现脑血管意外；5、 术中、术后出血，
2、出血量大需输血治疗或危及生命6、 术中、术后渗液、渗血，穿刺部位形成血肿或局限性积液;留置管处窦道形成；持续漏液不能拔管；7、 损伤脓腔周围邻近器官、神经或其他组织；8、 手术刺激可能导致患者原发性疾病症状加重；9、 局部感染或败血症：局部穿刺点出现红肿热痛或出现发热，寒战等全身感染症状；必要时进一步处理；10、 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；11、 穿刺及留置管失败；12、 手术治疗效果不满意；13、 术中患者不配合、或出现不良反应致手术无法完成，患者仍需支付相关介入器械费用；14、 发生其他难以预料的、危及患者生命及致残的意外情况。以上情况请患者或委托人慎重考虑，若同意手术，请签字。病人或委托人签名（手印） 联系电话： 委托人与患者的关系： 超声介入医师签字： 日期：
