1、1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌百科名片革兰阳性球菌金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌，自从本世纪40年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解 -内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。科学家研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin) 。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可英国的 Jevons 就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),MRSA 从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内感染的重要病原菌之一。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的
2、特性1 不均一耐药性MRSA 菌落内细菌存在敏感和耐药两个亚群，即一株 MRSA 中只有一小部分细菌约104 107 ，对 甲氧西林高度耐药，在50 g/ml 甲氧西林条件下尚能生存，而菌落中大多数细菌对甲氧西林敏感，在使用抗生素后的几小时内大量敏感菌被杀死，但少数耐药菌株却缓慢生长，在数小时反又迅速增殖。2 广谱耐药性MRSA 除对甲氧西林耐药外，对其它所有与甲氧西林相同结构的 -内酰胺类和头孢类抗生素均耐药，MRSA 还可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性产生大量 PABA 等不同机制3，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药，唯对
3、万古霉素敏感。3 生长特殊性MRSA 生长缓慢，在30C，培养基 pH 7.0及高渗 (40 g/L NaCl 溶液)条件2下生长较快4。在30C 时，不均一耐药株表现为均一耐药和高度耐药，在37C 又恢复不均一耐药。均一耐药株在37 C 或 pH4 g/ml 为耐药，该法检出率可达95% ，但操作较繁琐。3 琼脂稀释 (MIC)法用含20 g/L NaCl 的 MH 琼脂将苯唑西林倍比稀释为12个不同浓度并浇注平皿。苯唑西林量终浓度为0.125 256 g/ml。再将菌液(0.5 麦氏浊度)点种于含药平皿，35 C 孵育24 h。该法适用于大量菌株的 MRSA 检测，结果容易判断，重复性好，
4、但耗时，费力。4 琼脂筛选法这是1997年 NCCLS 推荐的 MRSA 的确证试验，即 MH 培养基加 NaCl(40 g/L)加苯唑西林(6 g/ml)，将菌液(0.5麦氏浊度)点种或画线35C 孵育24 h，只要平皿有菌生长，即使一个菌落也是 MRSA，该法敏感度为 100%，常用作校正其它方法的标准，尤其适用于检测抑菌圈直径处于中介度的金黄色葡萄球菌。5 浓度梯度 (Etest)法是1988年 AB Biodisk 公司推出，在含20 g/L NaCl 的 MH 琼脂平板上，贴上苯唑西林的试条，菌液调至0.51麦氏浊度，35 C 孵育24 h，直接读取 MIC值。MIC4 g/ml 为
5、耐药。Etest 法结合了纸片扩散法和肉汤稀释法的优点，长塑料条含有连续的呈指数梯度变化的苯唑西林(0.016256 5g/ml)，故在检测低水平或中等程度耐药的 MRSA 时结果更为准确。Novak11 等报道，用 Alamar 法和 Etest 法对127株 MRSA 的检测比较，两者结果相关较高，用 Etest 法检测127 株 MRSA，其中93 株 MIC256 g/ml，28 株在6 256 g/ml，检出率达 96%，Etest 法具有精确、可靠、稳定性好的特点，但缺点是价格昂贵。6 自动化药敏检测目前有 Vitek 系统、ATB 系统、MicroScan 系统、Sensiter
6、 ARIS 等。将菌液稀释后注入药敏板或孔内，然后通过检测菌液浊度，荧光指示剂的荧光强度或荧光底物的水解反应来判读结果。其优点是快速，但有时对生长缓慢或延迟表达耐药性的 MRSA，在34 h 内难以达到检测水平，容易漏检或误报MRSA。7 DNA 探针杂交上述的方法都是检测 MRSA 耐药表型的方法。MRSA 根据其耐药频率可分为1、2、3、 4类，其耐药频率为107、10 4 、 103 以及10112 。上述常规的检测方法对于3 、4 类 MRSA 一般不存在问题，但对于低频率的1 、2类则很容易造成漏检。因此，对于低水平耐药或临界水平耐药的 MRSA，应选择特异性高的分子生物学方法来检测
7、。DNA 探针杂交是用特异性的 mec A DNA 片段经地高辛标记，与可疑菌株进行杂交，有学者报告13，DNA 探针仅与MRSA DNA 杂交，与 MSSA DNA 无杂交带，其特异性高于琼脂稀释法，敏感性高于肉汤稀释法，而且可直接用于临床标本，无需先进行细菌分离培养，但探针较贵，保存期较短。8 PCR 技术本世纪80年代末期，国外就有人用 聚合酶链反应(PCR)来检测 PBP2a 的mec A 基因。它是根据金黄色葡萄球菌 TK 784的 mec A 基因 DNA 序列14设计一引物，再裂解提取被测菌的 DNA，在一定条件下进行扩增，经琼脂糖电泳后在紫外灯下观察有无与阳性对照菌株(金黄色葡
8、萄球菌 ATCC29213)相同的区带。PCR 具有较高的灵敏度，只要被测菌有微量的的基因，即出现阳性结果，因此常作为检测 MRSA 的参考方法。陈秀枢实验表明 14，金黄色葡萄球菌耐苯唑西林的耐药水平与 mec A 基因有较好的相关性。MIC4 g/ml 的22株菌均检出 mec A 基因。由于 PCR 很灵敏，有时会因实验室的污染而出现假阳性，为使 PCR 具有更高的可靠性，必须对其扩增产物进行探针杂交或测序以提高特异性15。而有一些耐药基因是沉默基因，不表达 mec A 基因产物，有时会得出假耐药结论，所以分子生物学方法并非100% 的敏感和特异，加上该法前期处理操作繁琐，且需要一定的设
9、备，仅在可疑或特殊情况下做此试验。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的流行概况 自从1961 年英国发现 MRSA 后，在欧美及亚洲一些国家相继报道了 MRSA 所致的院内感染。6从60年代后期到80年代，MRSA 感染率大大增加。美国 NNIS 报道1975 年182所医院 MRSA 占金黄色葡萄球菌感染总数的2.4%，1991年上升至24.8%，其中尤以500张床以上的教学医院和中心医院为多，因为这些医院里 MRSA 感染的机会较多，耐药菌株既可由感染病人带入医院，也可因滥用抗生素在医院内产生16。欧洲1993年1417家医院 ICU 分离的 MRSA 达60%17。而日本Kansa
10、i 医科大学附属医院 MRSA 的分离率1993年达到41%。国内在70年代发现有 MRSA，近几年 MRSA 的检出率正在逐年上升，上海1978年在200株金黄色葡萄球菌中 MRSA 只占5% ，1988 年上升至24%，1996年激增至72%18。天津1988年调查 MRSA 分离率为 47%19，北京医科大学附属医院1996 年分离MRSA 达58.3%20，山东淮坊市1996年在三家医院的婴儿室分离出金黄色葡萄球菌198株，其中 MRSA 为112 株(56.5%)21 。武汉同济医科大学附院1992年分离 MRSA 就达79.6%22。MRSA 感染多发生于免疫缺陷者，大面积烧伤，大
11、手术后患者，长期住院及老年患者，MRSA 极易导致感染的流行和暴发。MRSA 传播主要通过医护人员的手，在患者、医护人员、患者间播散，另外，衣物、敷料等物品可携带 MRSA，促进 MRSA 在院内的流行，病人一旦感染或携带 MRSA，该菌可存在于患者身上达数月之久。MRSA 的治疗和预防1 MRSA 的治疗MRSA 感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药。因其耐药机制是 PBPs（青霉素结合蛋白）性质的改变，因此，MRSA 几乎对所有的 -内酰胺类抗生素耐药，且在同时，还可能对大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用，也是疗效最肯定的
12、抗生素为万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠。而在某些国家和地区，也可使用头孢吡普、替加环素、利奈唑胺、达托霉素等，均有较好的疗效。2 MRSA 预防首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对 MRSA 的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生 MRSA 菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好(如头孢唑啉、头孢呋肟等)，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与 MRSA 的出现率呈平行关系。3 早期检出带菌者医院应加强对新入院及 MRSA 易感者的检查，尤其是烧伤病区、 ICU、呼7吸病房、血液科和小儿科的病人。同时细菌室应选用准确的检测手段，发现MRSA，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。4 加强消毒制度医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染。
