1、教 案第一篇总论学时：3 小时学生：临床医学系目的：1.掌握各种成像技术的基本成像原理、方法和图像特点。2. 掌握图像的观察、分析与诊断方法和不同成像技术在疾病诊断中的价值与限度，以便正确选择使用。3. 掌握介入放射学的基本技术及应用指征。4.基本概念：自然对比 人工对比 造影剂 CT CT 值 DSA 流空效应 介入放射学 医学影像学 CR PACS难点重点：1.各种成像技术的基本成像原理2.图像的观察、分析与诊断方法3.医学影像学第一章 X 线成像一 X 线成像原理1 X 线产生和特性（1） X 线是真空管高速行进的电子流轰击钨靶时产生的。X 线发生装置主要包括 X 线管、变压器和操作台。
2、图 1-1-1（2） X 线特性：X 线属于电磁波，并具有以下几方面于 X 线成像相关的特点： 穿透性：X 线波长短，具有穿强透性，能透性可见光不能穿透的物体，在穿透过程中有一定程度的吸收和衰减。X 线穿透性是 X 线成像的基础。 荧光效应：X 线激发荧光物质使波长短的 X 线转换成波长长的可见荧光，荧光效应是透视检查的基础。 感光效应：是 X 线摄影的基础。 电离效应:即生物效应，是放射治疗和放射防护的基础。2 X 线成像基本原理：一方面是基于 X 线的穿透性、荧光效应和感光效应；另一方面是基于人体组织之间的密度和厚度差别。当 X 线透过人体不同组织结构时，被吸收的程度不同，到达荧屏或胶片上
3、的 X 线量有差别，就可形成明暗或黑白对比不同的影像。3 X 线成像设备：4 X 线图像特点：X 线图像是由黑到白不同灰度的影像所组成。不同灰度的影像是以密度来反应人体不同组织结构解剖及病理状态。人体组织结构的密度有（1）低密度：吸收的 X 线量少，图像上呈黑影如肺组织；（2）中等密度：图像上呈灰影如肌肉等；（3）高密度：吸收的 X 线量多，图像上呈白影如骨组织。二、X 线检查技术：人体组织结构的密度不同，是产生 X 线影像对比的基础，称之为自然对比。1 普通检查： 透视、X 线摄影透视可转动患者体位，多方向观察，了解器官的动态变化，操作方便，费用低，可立即得出结论。缺乏客观记录。X 线摄影对
4、比度及清晰度较好，常需作相互垂直的两个方向摄影，如正位及侧位。2 特殊检查：体层摄影软 X 线摄影（钼靶摄影）：用于检查软组织，特别是乳腺的检查。高千伏摄影：电压大于 120KV 的 X 线摄影。3造影检查：对于缺乏自然对比的结构或器官，可将高于或低于该结构或器官的物质引入器官内或其周围间隙，使之产生对比以显影，即造影检查。引入的物质称为对比剂。（1） 对比剂：高密度对比剂：常用的有钡剂和碘剂。低密度对比剂：常用的有气体如二氧化碳、氧气、空气等。（2） 造影方式：直接引入：包括口服法、灌注法、穿刺注入法。间接引入：利用对比剂在体内的生理代谢过程使某些器官显影如静脉肾盂造影等。（3） 检查前准备
5、及造影反应的处理二 X 线分析与诊断1. X 线分析:（1）首先应注意投照条件；（2）按一定顺序全面而系统观察；（3）应注意区分正常与异常；（4）观察异常表现应注意分析下列要点：位置和分布、数目、形态、边缘、密度、邻近器官和组织的关系、器官功能的改变；（5）必须结合临床资料进行综合分析，提出初步诊断。2. X 线诊断：基本上有三种情况（ 1）肯定性诊断；（2）否定性诊断；（3）可能性诊断。四X 线诊断的临床应用（图）第二章 计算机体层摄影（CT ）一 CT 成像基本原理CT 是用 X 线束对人体检查部位一定厚度的层面进行扫描，由探测器接收透过该层面的 X 线，转变为可见光后，由光电转换器转变为
6、电信号，经模拟/数字转换器转变为数字，输入计算机处理。经数字/模拟转换器转变为数字化图像，CT 图像是重建的断层图像。二 CT 设备1 普通 CT（常规 CT）主要有以下三部分：（1）扫描部分，由 X 线管、探测器、扫描架组成；（2）计算机系统；（3）图像显示和存储系统。2 螺旋扫描 CT 管球旋转和连续动床同时进行，使 X 线扫描的轨迹呈螺旋状，扫描是连续的，没有扫描间隔时间。突出的优点是快速容积扫描。3 电子束 CT（EBCT） EBCT 不用 X 线管是用由电子枪发射电子束轰击 4 个还靶所产生的 X 线进行扫描。一个层面的扫描时间可短到 50msec，对心脏大血管检查有独到之处。三 C
7、T 图象特点 1 CT 图象是由黑到白不同灰度来表示，反映器官和组织对 X 线吸收程度。2 CT 的密度分辨率高，可以更好地显示由软组织构成的器官，如脑 、纵隔、肝、胆、胰及盆腔器官等。3 CT 值得应用，单位为 HU。 （表 1-2-1）4 CT 图象是横断面图像，还可重组冠状面和矢状面的断层图像。四 CT 检查技术1 普通扫描：平扫、对比增强扫描、造影扫描（CT 图）2 高分辨力 CT 扫描（ HRCT）是指在短时间内，取得良好空间分辨力 CT 图像的扫描技术。可清楚显示微小的组织结构，如肺间质等。 3 CT 的新技术：容积再现技术、 CT 血管造影技术（ CTA） 、仿真内镜技术（CT图
8、）五 CT 分析与诊断1 先了解扫描技术与方法；2 窗技术的应用；3 结合一系列多贞图像的观察，可立体地了解器官的大小、形状和器官间的解剖关系；4 综合分析器官大小、形状变化，病变的表现以及邻近器官受累情况，就可能对病变及病理性质作出判断；5 需与临床资料结合。六 CT 诊断的临床应用（ CT 图）第三章 数字减影血管造影（DSA）一 DSA 成像基本原理数字荧光成像（DF）是 DSA 的基础。DF 是使人体某部位在 IITV 影屏上成像，用高分辨力射像管对 IITV 上的图像行序列扫描，把所得连续视频信号转为间断各自独立的信息，经模拟/数字转换器转成数字，经数字 /模拟转换器转成模拟图像。
9、DSA 设备包括IITV、高分辨力射像管、计算机、磁盘、阴极线管和操作台等。二 DSA 检查技术 分为动脉 DSA（IADSA）和静脉 DSA（IVDSA）两种。三 DSA 的临床应用（ DSA 图）1 DSA 适用于心脏大血管的检查。对心内解剖结构异常、主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉缩窄、主动脉发育异常等显示清楚，对显示冠状动脉是最好的方法。2 IADSA 对显示颈段和颅内动脉均清楚。3 DSA 对腹主动脉及其肢体大血管的检查很有帮助。第五章 磁共振成像（MRI）磁共振成像是利用原子核在强磁场内发生共振所产生的信号经图像重建的一种成像技术。一 MRI 成像基本原理与设备1原理：人体内存在的氢原
10、子核有如一个小磁体，在均匀的磁场中，小磁体的自旋轴将按磁场磁力线方向重新排列，此时，用特定频率的射频脉冲进行激发，小磁体吸收能量而发生磁共振现象。停止射频脉冲发射，小磁体逐步放出能量，其相体和能级恢复到原来状态，这一过程称为弛豫过程，所需时间称为弛豫时间。有 T1 为纵向弛豫时间，T2 为横向弛豫时间。人体不同器官的正常组织与病理组织的 T1 和 T2 是相对固定的，而且有一定差别，这是 MRI 成像的基础，在获得选定层面中各组织的 T1 或值 T2，就可获得该层面中各种组织影像的图像。用信号接受器收集信息，数字化后输入计算机处理，将获得的每个体素的 T 值进行编码，在经转换器将每个 T 值转
11、为模拟灰度而重建成像。2设备：（1）MR 信号产生、探测与编码部分：磁体、梯度线圈、供电部、射频发射器及 MR 信号接收器。 （2）数据处理、图像重建、显示与存储部分：模拟转换器、计算机、磁盘与磁带机。二 MRI 图象特点：1 多参数成像：具有一定弛豫时间差别的各种组织，转为模拟灰度的黑白影，这可使器官及其病变成像。2 多方位成像：MRI 可获得人体横断面、冠状面、矢状面及任何方向断面的图像。3 流动效应：流动血液或脑脊液的质子可受到脉冲的激发，中止脉冲后，接收该层面的信号时，血管内血液被激发的质子已流动离开受检层面，接收不到信号，这一现象称之为流空现象。流空的血管腔呈黑影。4 质子弛豫增强效
12、应与对比增强：一些顺磁性和超顺磁性物质时局部产生磁场，可缩短周围质子弛豫时间，此现象为质子弛豫增强效应。这一效应使 MRI 也可以行对比增强检查。三 MRI 检查技术：1 脉冲序列：（1） SE 序列：SE 序列有两个扫描参数，TR 与 TE，改变 TR 与 TE 可以改变组织 T1、T2 或质子密度对影像灰度或影像亮度的影响和组织间的信好对比。 （表 1-5-5）（2） 梯度回波序列（GRE）：是常用的快速成像脉冲序列，成像时间短，而空间分辨力及信噪比均较高，多用于心脏血管成像、骨关节成像、脑实质成像等。（3） 回波平面成像（EPI）：是新开发的快速成像技术，获得一个层面的时间可短到 20m
13、s，对进行功能性 MR 成像是必要的。2 脂肪抑制：是将图像上由脂肪成分形成的高信号抑制下去，使其信号强度减低，而非脂肪成分的高信号保持不变，用以验证高信号区是否是脂肪组织。3 MRI 对比增强检查：是静脉内注入能使质子弛豫时间缩短的顺磁性物质作为对比剂，行 MRI 对比增强。4 MR 血管造影（MRA）：是血管成像的 MRI 技术，它无需或仅向血管内注射少量对比剂，检查比较简单、安全、属于无创性检查。常用的技术有时间飞跃法（TOF）和相位对比（CP）方法。5 水成像：有称液体成像是采用长 TE 技术，获得重 T2WI 突出水信号，合用脂肪抑制技术，使含水器官清晰显影，包括 MRCP、MRU、
14、 MRM、MR 内耳成像、MR 延腺成像等。6 功能性 MRI 成像（fMRI）：是在病变尚未出现形态变化之前，利用功能变化来形成图像，以达到早期诊断为目的的成像技术。包括弥散成像（DI） 、灌注成像（PI） 、皮层激发功能定位成像。四 MRI 检查应注意的问题五 MRI 分析与诊断1 首先要了解 MRI 设备的类型、磁场强度和扫描技术条件；2 观察 MRI 时需要对每贞图像进行分析，结合冠状面、矢状面和横断面图像进行观察以获得立体的概念，便于对病变位置、起源做出诊断。3 结合 T1WI、T2WI 和 PdWI 的信号变化，有助于对病变性质的判断；4 进行增强检查要观察病灶有无强化和强化的形式
15、与程度。六 MRI 诊断的临床应用1 在神经系统应用较为成熟，三维成像使病变定位诊断更为准确，血管成像则可观察病变与血管的关系；2 对头经部疾病的诊断帮助很大，在眼眶内病变、鼻窦的病变、内耳的病变都有帮助；3 易于观察纵隔肿瘤及与血管间的解剖关系，对肺癌的诊断与肺门淋巴结的观察帮助很大；4 心脏大血管的形态学与动力学的研究可在无创的检查中完成；5 对腹部与盆部器官，如肝、肾、膀胱、前列腺和子宫，MRI 检查也与相有价值；6 MRI 对乳腺疾病特别是乳腺癌的诊断很有帮助；7 MRI 在显示骨骼和胃肠方面有一定限度；8 MRI 有望对血流量、生物化学和代谢功能方面进行研究，对恶性肿瘤的早期诊断带来
16、希望。第六章 数字化 X 线成像、图象存挡与传输系统一 计算机 X 线成像（CR）： 1 CR 成像基本原理与设备：CR 是将透过人体的 X 线影象信息记录于影像板（IP）上，经过读取，计算机影像处理，经由数字/模拟转换器转换，于荧屏上显示出人眼可见的灰阶图像。设备除 X 线机外，主要有 IP、影像读取装置、影像处理装置、影像记录装置、影像存储和显示装置及计算机等。2 DR 的临床应用（1） CR 图像处理系统可调节对比，达到最佳的视觉效果；患者接收的X 线量较少；图像信息可由磁盘和光盘存储并进行传输。（2） 传统 X 线能射照的部位也都可以用 CR 成像；（3） CR 对骨结构、关节软骨及软
17、组织的显示优于传统 X 线成像；（4） CR 易于显示纵隔结构如血管和气管；（5） CR 在观察肠管积气、气腹和结石等含钙病变优于传统 X 线成像；（6） CR 体层成像优于传统 X 线体层摄影；（7） CR 胃肠道双对比造影在显示胃小区、微小病变和肠粘摸皱襞上优于传统 X 线造影。二 图象存挡与传输系统（PACS）1 PACS 的基本原理与结构：PACS 是以计算机为中心，由图像信息的获取、传输于存档和处理等部分组成（图 1-7-3）2 PACS 的临床应用：PACS 使医生在远离放射科的地方及时看到图像，提高工作效率与诊断水平；减少照片的管理与存放空间；减少胶片的使用量。可再不同地方同时看
18、到不同时期和不同成像手段的多贞图像，便于对照、比较。重点复习：X 线成像原理、CT 成像原理及图像分析。第二篇腹部影像诊断一.学时：6 学时二.教学对象：临床医学系本科三.教学方式：大课讲授第一章 急腹症本课重点：1. 检查方法2. 腹部正常 X 线表现3. 基本病变的 X 线表现4. 常见急腹症的 X 线表现难点： 1. 胃肠道穿孔的 X 线表现2. 肠梗阻、肠扭转的 X 线表现3. 急性胰腺炎、胆囊炎、胆结石的 X 线表现4. 泌尿系结石的 X 线表现5. 腹部外伤的 X 线表现第一节 X 线诊断急腹症 X 线检查的目的，在于明确疾病的病理、病因、病变部位以及并发症等，以便为及时、恰当的处
19、理提供依据一、X 线检查方法为了不改变腹部的病理状态，X 线检查最好在胃肠减压、放置肛管、洗肠和给吗啡类药物以前进行。（一）普通检查 包括腹部平片与透视腹部平片：由于操作简便并能在较短时间内作出论断，因而是急腹症首选的检查方法。常用摄影位置有；仰卧前后位，仰卧水平侧位，侧卧水平正位，站立正、侧位和倒立正、侧位等。仰卧前后位，除少量腹内游离气体较难显示外，其余病理 X 线征象均可显示，所以是基本摄影位置。其他各种位置，由于重力关系，器官及腹内液体均下坠，致使近地侧的投影有一定重叠，而腹内游离气体及含气较多的肠袢则上浮，因而显示在照片的上方。上腹部病变，如膈下脓肿、肝脓肿等，多用仰卧前后位和仰卧水
20、平侧位或站立正、侧位，以便对脓腔进行三维空间定位，胃肠道穿孔梗阻、外伤、腹腔和腹内器官感染，则用仰卧前后位和侧卧水平正位，便于了解腹内气体及液体的游动情况。先天性直肠肛管闭锁，则用倒立位检查。透视：腹后壁的脂线，如肾周及腰大肌脂线，较小的结石或钙斑，透视难于看清。因此，除 X 线表现明显，且有定特征，如胃肠穿孔和肠梗阻外，诊断均要依靠平片或造影检查。但透视可观察膈的运动和胃肠蠕动，通过扪诊可了解胃肠动度，除外有争腹症临床表现的胸部疾病等。因此，在照腹部平片的同时，应进行胸腹透视。（二）造影检查钡剂或空气灌肠主要用于回育肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌所致梗阻及先天性肠旋转不良等。对肠套叠和乙状结肠
21、扭转，部分病例还可行灌肠整复。钡餐主要用于先天性幽门肥厚、十二指肠梗阻等。碘液常用胃影葡胺（gastrografin），主要用于上消化道出血、穿孔及肠梗阻等。诊断性气腹有时用于鉴别肿块或脓肿是位于膈上或膈下（肝外或肝内）。经皮经肝穿剌胆管造影在急腹症中主要用于诊断胆管梗阻并进行引流。泌尿系统造影在急腹症中主要用于尿路外伤，多采用静脉性造影。对急性消化道大出血，可行选择性或超选择性血管造影。在明确出血部位后，可行滴注加压素或栓塞止血。二、正常 X 线表现主要介绍腹部平片的正常 X 线表现。由于腹壁及腹内器官缺乏自然对比，因此平片显示的 X 线表现较少，分述如下。（一）腹壁与盆壁 腹膜外间隙及器官
22、周围有脂肪组织，于平片上显示为灰黑影。腹部前后位片上，在两侧胁腹壁内分，可见腹膜外脂肪影，上起第 10 肋骨外下端，向下延伸到髂凹而逐渐消失，称胁腹线（flank stripe），肾周脂肪线是肾囊内、肾周间隙的脂肪组织投影。腰大肌、腰方肌位于腹横筋膜以且，闭孔内肌、提肛门肌等处于盆腹膜外。由于肌鞘内脂肪组织的对比，摄影条件好的腹部前后位平片也可显示出它们的边缘。正常腹部平片，还可显示腹腔及盆腔的骨性支持结构及胸膜壁软组织。（二）实质器官 肝、脾、胰、肾等是中等密度，但借助于器官周围或邻近的脂肪组织和相邻充气胃肠的对比，于腹部平片上，可显示器官的轮廓、大小、形状及位置。正位像在部分患者可显示肝下
23、缘，微向上突或较平直。肝下缘与肝外缘相交形成肝角，一般呈锐角。脾上极与左膈影融合，下极较圆钝。两肾沿腰大肌上部排列。胰腺于平片上不易显示。子宫偶尔显影，位于膀胱上缘上方，呈扁圆形软组织影。（三）空腔器官 空腔器官如胃肠道、胆囊、膀胱的脏壁为中等密度，依腔内的内容物不同而有不同的 X 线表现。胃、十二指肠球部及结肠内可含气体，于腹部平片上可显示其内腔。小肠除婴幼儿可有积气外，一般充满食糜及消化液，与肠壁同属中等密度，因缺乏对比而不能显示。如胃内有较多固态食物，结肠或直肠内有较多粪便，由于它们周围有气体衬托，故可显出软组织密度斑片或团块影。结肠分布于腹部四周。膀胱和胆囊周围如有较多脂肪，也可显示部
24、分边缘。三、基本病变 X 线表现（一）腹腔积气 正常腹腔内，脏、壁层腹膜之间无气体存留。若因某种病因导致腹内积气且随体位改变而游动，该气体则称游离气腹。立位透视，气体可上浮到膈与肝或胃之间，显示为透明新月形气影。侧卧水平位投照，气体则浮游到靠上方侧腹壁与腹内器官外壁之间。仰卧前后位时，气体浮聚于腹腔前方，也可使居前方的肝镰韧带和器官外壁得到显示。局限性气腹，其腹腔内气体则局限于某处，且不随体位改变而移动。腹内游离气体常见于胃肠穿孔、腹腔术后或合并感染。此外，某些实质器官内（如肝脓肿）、血管内（如门静脉积气）、胆管内（如胆肠瘘或吻合术后）以及胃肠壁内（如新生儿坏死性小肠结肠炎）均可有积气。（二）
25、腹腔积液 炎症与外伤均可导致腹腔积液，简称腹液。腹液在腹腔内坠集于低处。仰卧位时，以盆腔和上腹腔为低，尤其是肝肾隐窝最低，其次为两侧结肠旁沟。因此，液体易聚集于这些区域。大量腹液时，胀气的肠曲浮游于腹中部。肠曲间也可有腹液，仰卧位片上，充气肠曲之间有一定距离，即肠间隙加宽，但改变为侧卧体位水平投照时，因肠曲之间的腹液流向近地侧，其肠间隙将相对变窄，且近地侧腹部密度显著增高。（三）实质器官增大肝、脾、肾等实质器官增大，则在轮廓、形状、大小等方面发生改变。同时也可能压迫推移相邻脏器，尤其是含气的空腔脏器，致使出现一定程度的直接推压征象。（四）空腔器官积气、积液并管腔扩大 胃肠腔内积气、积液和管腔扩
26、大表现最常见于梗阻性病变，也见于炎症和外伤。十二指肠降段梗阻，其近侧的胃和十二指肠球部明显胀气扩大，表现出“双泡征”。小肠和结肠充气扩大，在气体衬托下，可通过观察肠粘膜皱襞的形态而将它们区分。同时也可据以分析梗阻平面，观察肠曲位置、排列形式、活动度以及肠粘膜皱襞增粗、肠壁增厚等改变。正常时，空肠居左上腹，回肠居右下腹及盆腔。小肠及其系膜扭转，如扭转度为 180的奇倍数（如 180、540）时，则可出现易位情况，即空肠位于右下腹，回肠位于左上腹。回盲肠套叠，回肠套入较深时，对小肠系膜的牵引较明显，也可造成右下腹空虚，并使套叠近侧小肠移向右上腹。肠曲排列形式及活动度的变化，对诊断有一定的间意义。小
27、肠系膜扭转，胀气的肠曲常因系膜紧缩、牵引、而出现向周围伸展受限，即有向心性集中和对称性排列的倾向；粘连性肠梗阻常有肠曲活动度减小，甚至固定。肠粘膜皱襞和肠壁增厚常发生于肠壁的循环障碍，如绞窄性肠梗阻或系膜血栓形成所致者，肠炎特别是坏死性肠炎或肠壁损伤等。腹腔感染，因肠外炎性物附着，也可使肠壁增厚。（五）腹内肿块影 肿块在相邻充气肠曲对比下可以显示，表现为均匀的软组织块影，有较清晰的边界。畸胎瘤于肿块内可见牙、骨及脂肪影。假性肿块又称“假肿瘤”征。是两端闭锁的绞窄肠段，即闭袢内充满大量液体的表现。密度较大，致使仰卧正位片上，呈肿块影像，而侧卧水平位照片上则在该块影的上部显示出一短小的液面，可与直
28、正的实体性肿块区别。（六）腹内高密度影 主要为阳性结石、钙斑和异物。在急腹症中，阳性结石包括泌尿系结石、阑尾粪石和胆石。阑尾粪石常呈分层同心环状、居右下腹。腹内钙斑与急腹症有关的主要为胎粪性腹膜炎、扭转的卵巢畸胎瘤等。钙斑的部位、形状及密度各有一定特点。（七）腹壁异常 包括腹脂线异常，腹壁软组织肿胀、组织间积气和腹壁肌张力异常等。炎症或外伤使脂肪组织发生充血、水肿、坏死和出血等，致使腹脂线增宽、透明度下降，甚至消失。可发生于腹膜后间隙病变与腹脂线相邻的腹腔内病变。炎症、外伤，可有腹壁软组织增厚，密度增加和向外突出。腹壁软组织内还可显示组织间积气，来源于腹膜后或腹膜间空腔器官向腹膜外破裂。炎症、
29、外伤还可使同侧腹肌激惹收缩，导致腰椎侧弯。（八）下胸部异常 急腹症时，胸膜、肺底、膈及下胸壁软组织可发生改变。例如膈下脓肿，常有同侧胸腔积液、肺底炎症、膈上升、活动度减小和胸壁局部肿胀等。四、常见急腹症的 X 线表现与诊断急腹症中，以穿孔、炎症、梗阻、外伤、结石和出血较常见。部分患者为复合性的。例如，外伤性小肠破裂就可能有外伤、炎症和梗阻等征象。（一）胃肠道穿孔与急性腹膜炎 胃肠道穿孔（perforation of gastro-intestinal tract）常发生于溃疡、外伤、炎症及肿瘤。以胃、十二指肠溃穿孔最常见。依穿孔穿入腹腔内或腹膜后间隙而有不同的 X 线表现。穿孔穿入腹腔内时，主
30、要出现气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等 X 线表现。它们的 X 线表现如前述。在 X 线表现中，以游离气腹最重要。胃、十二指肠球部及结肠，正常时可以有气体，因此穿孔后大都有游离气腹征象。小肠及阑尾，正常时一般没有气体，穿孔后很少有气腹出现。胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入网膜囊，如网膜孔不通畅，气体则局限于网膜囊内。立位照片则于上腹中部显示气液腔或气腔，即网膜囊上隐窝充气，气体并不进入腹腔。腹膜间或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入肾旁前间隙，并可进入腹膜后其他间隙，出现腹膜后间隙积气征象，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹征象并不能排除胃肠穿孔。胃肠穿孔后，胃肠内容物，包括食
31、物及消化液进入腹腔引起化学性和细菌性腹膜炎，胃肠液及炎性渗液不仅产生腹液征象，同时也可使相邻的胁腹脂线变模糊，使相邻的肠曲产生反应性淤积，甚至肠麻痹。原发性腹膜炎的 X 线表现与胃肠穿孔所致全腹膜炎的表现相同，但无气腹征象。从发病到出现 X 线征象，需要一定时间。除游离气腹征象出现较早外，其他征象的显示一般需 6 小时以上。因此，诊断时应考虑这一因素。局限性腹膜炎可形成腹腔脓肿。腹腔脓肿多位于腹腔的间隙或隐窝中。常以腹壁、器官及韧带作为脓腔壁。主要 X 线表现是：脓腔内有气体时，可见含气、液的空腔或气泡征象；脓腔内无气体时，表现为软组织块影。如与实质器官相邻，则因缺乏对比而不易显示；脓肿相邻器
32、官受压移位；脓肿周围炎症浸润，使相邻脂线增宽、密度增高，甚至消失；如炎症扩散，则有关的间隙、隐窝因引流而有新脓肿形成；上腹腔炎性淋巴引流，可出现胸腔积液、肺底炎症及小叶性肺不张等。依脓肿所在部位，还可有一定的特别表现。例如，隔下脓肿，脓腔壁为腹壁、肝、隔及韧带，脓肿总是位于上腹腔的解剖间隙内，并位于上腹腔的周围。结肠下区脓肿，位于结肠旁沟时，结肠旁沟增宽，相邻结肠受压、移位，胁腹脂线也有一定改变。盆腔脓肿常使相邻盆壁脂线发生改变，直肠受压移向对侧。（二）肠梗阻 肠梗阻（intestinal obstruction）一般分为机械性、动力性和血运性三类，以相械性肠梗阻最为常见。机械性肠梗阻分为单纯
33、性和绞窄性肠梗阻两种，前者只有肠道通畅障碍，而无血循环障碍，后者同时伴有血循环障碍，动力性肠梗阻分为麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻，肠道本身并无器质性病变。血运性肠梗阻见于肠系膜血栓形成或栓塞，有血循环障碍和肠肌运动功能失调。X 线检查的主要目的是；明确肠阻的类型。是机械性的还是动力性的，如果是动力性的，则应确定是痉挛性的还是麻痹性的，如果是机械性的，则应确定是单纯性的还是绞窄性的；是完全性的还是不完全性的；以及梗阻的位置和原因等。不同类型肠梗阻的 X 线表现及诊断：1. 单纯性小肠梗阻 梗阻发生后 36 小时可出现 X 线表现。梗阻近端肠曲胀气扩大。立位像可见肠内高低不等液面，胀气肠曲呈弓形，多
34、发的液面呈梯状排列。早期蠕动亢进，透视可见肠内液面上、下变化活跃。病情发展，肠曲胀气扩大逐渐加重，肠壁张力减低，蠕动明显减弱，液面增宽。肠壁和肠和肠粘膜皱襞除非是慢性梗阻，一般无明显增厚。梗阻远侧肠曲无气或仅见少许气体，因而可根据胀气扩大肠曲所涉及的范围来估计肠梗阻的位置不同病因所致单纯性机械性肠梗阻还有一定的 X 线表现特点。例如，蛔虫团堵塞所致肠梗阻，小肠内的大量蛔虫，常扭曲成团、束。胆石性肠梗阻除有肠梗阻征象外，可发现腹内较大阳性结石，由于有胆肠内瘘，还可见肝内胆管积气征象。2.绞窄性小肠梗阻 常见病因有：扭转、内疝、套叠和粘连等。由于有小肠系膜受累，肠曲活动被牵制。伸展受限，因而有肠曲
35、向某一固定部位聚集的表现。肠壁循环障碍而导致肠壁增厚，粘膜皱襞增粗，肠内积液、液面较高等改变。闭袢性肠梗阻，还可见“假肿瘤”征。绞窄性小肠梗阻后期，可合并腹腔积液，由于合并动力性因素，结肠和直肠可以充气。不同病因所致绞窄性肠梗阻还具有一定的 X 线表现特点。例如，小肠系膜扭转、内疝及粘连性肠梗阻合并肠段扭转时，常合并“假肿瘤”征；粘连性肠梗阻在不同体位的 X 线照片上，如仰卧前后位和侧卧水平位，可见充气积液的小肠曲活动减低，部分病例可出现肠曲纠集征象和肠曲转角较急的表现；急性肠套叠以回肠（或同时合并盲肠）套入结肠这一类型最为常见。腹部平片主要表现为低位小肠梗阻，有时右腹或上腹部可见肠形肿块及套
36、叠远端结肠和套鞘积气征。钡剂、空气灌肠可见包括套入部梗阻端所形成的杯口状或圆形充盈缺损和套鞘因钡剂或气体进入两层肠壁之间所形成的弹簧状影3.结肠梗阻 结肠梗阻导致近侧结肠气扩大并积液。胀气扩大的结肠可显示出结肠袋借以与小肠区别。扩大的结肠位于腹部周围。平片诊断有困难时，可作钡剂灌肠检查以确定结肠梗阻病因。乙状结肠扭转是乙状结肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的梗阻。闭袢梗阻型乙状结肠扭转较常见，即近端与远端各有一梗阻点。诊断大多可由平片作出，表现如下：闭袢的乙状结肠曲明显扩大，横径可达 20cm 以上，自盆腔上升至中腹部甚至可达上腹和膈下；扩大的乙状结肠曲常呈马蹄铁状，其圆顶向上，两肢向下并拢而达盆腔
37、，内含大量气体和液体；上述乙状结肠曲的肠壁显影如三条纵行致密线，向下方梗阻点集中。如平片不曲型需作钡灌肠，可见直肠乙状结肠交界处阻塞，上端逐渐尖削如鸟嘴状，有时可见到旋转状粘膜皱襞。这是乙状结肠扭转的特征性表现（三）腹部外伤 腹部外伤的影像学检查主要用于闭合性损伤。实质器官破裂腹部平片检查价值有限，仅有腹腔积液和脏器增大及周边界限不清等征象，诊断主要依靠超声和 CT。空腔器官破裂，若累及腹腔内器官，例如胃、十二指肠第一段、空肠、回肠、横结肠等，胃肠内容物及出血进入腹腔，可出现腹腔积液及急性腹膜炎等征象。除空、回肠破裂外，一般均有游离气腹征象出现。若空腔器官破裂累及的是腹膜间器官并穿破入腹膜后间
38、隙，例如升、降结肠和十二批肠降段的后侧面穿破，肠内气体，肠内容物、出血进入腹膜后间隙，则可能显示腹膜后间隙积气，腹后指线模糊或消失。确切的诊断需借助于 USG 和 CT 等。第二节 CT 诊断CT 比腹部平片显示的征象丰富和精细，在显示质器官挫、裂伤，包膜下血肿及器官周围出血，腹腔积液，脓肿，腹膜后间隙炎症、外伤、出血，以及腹主动脉瘤破裂，肠套叠、内疝等所致机械性肠梗阻，急性胆囊炎，急性阑尾炎及阑尾周围脓肿等方面更有优势，诊断价值较高。MRI 用于急腹症诊断目的前尚处于初期阶段。在腹主动脉瘤破裂、实质器官外伤、急性胰腺炎的诊断方面，也一定的帮助。第二章 胃肠道本课重点：1. 胃肠道检查方法2.
39、 胃肠道的正常 X 线表现3. 胃肠道基本病变的 X 线表现4. 胃肠道常见疾病的 X 线表现难点： 1. 食管癌的 X 线表现2. 良、恶性胃溃疡的 X 线表现3. 胃癌的 X 线表现4. 肠结核及结肠癌的 X 线表现5. 肠息肉的 X 线表现6. 名词解释：充盈缺损、龛影、半月综合症、跳跃征、激惹征等第一节 X 线论断一、X 线检查方法（一）普通检查 普通检查对胃肠道疾病的诊断价值有限。（二）造影检查 胃肠道造影所用的造影剂是硫酸钡（barinm sulfate）。钡的原子量高，不易被 X 线穿透，在胃肠道内与周围组织形成鲜明对比。硫酸钡为白色粉末，不溶于水，不被胃肠道吸收，不引起中毒或过
40、敏反应。应强调的是医用硫酸钡不得混有可溶性钡化物如硫化钡、氯化钡等。应用前依造影要求将钡剂加水调制成不同浓度的混悬液。有胃肠道穿孔时禁用。胃肠道钡剂造影应注意以下三点；透视与照片结合，透视可从各个角度观察胃肠道影像，摄影除用于记录透视所见外，更有利于微小病变的显示；形态与功能并重，形态变化为诊断的主要依据，但功能变化有一定的参考意义；触诊的使用，按摩及加压可造成胃肠道的不同充盈状态，触知胃肠道管壁是柔软或僵硬、有无肿块、压痛及移动性。药物辅助造影检查，是利用某些药物改变胃肠道的功能或消除某些功能异常，达到详尽显示病变的目的。例如用抗胆碱药如盐酸山莨菪硷，降低胃肠道张力，有利于显示胃肠道粘膜面的
41、细微结构及微小病变；用于消除胃肠道痉挛，使某些异常如溃疡龛影得以显示；帮助鉴别狭窄是痉挛性还是器质性。肌肉注射新斯的明或口服胃复安（灭吐灵）可以增强胃肠道紧张力，促进蠕动，在小肠检查时可缩短钡剂运行时间，能在较短的时间内（12 小时）观察全部小肠。将甘露醇混合在钡剂内服用，也能使钡剂较快地通过小肠，缩短检查时间。1.钡剂造影检查 按检查范围可分为：上胃肠道造影：包括食管、胃、十二指肠及上段空肠；小肠系造影：可在上胃肠道造影后每隔 12 小时检查一次，用于空、回肠及回盲部的检查；结肠造影；分为钡剂灌肠造影及口服法钡剂造影，前者为检查结肠的基本方法。按造影方法可分为传统的钡剂造影法和气钡双重造影法
42、。传统的钡剂造影法包括：粘膜法：应用少量钡剂以显示粘膜皱襞形态，结构，为粘膜像；充盈法：应用较多钡剂使受检部位完全充盈，显示其轮廓、形状和蠕动等，为充盈像；加压法；适当压迫受体检部位，推开较多的钡剂以显示病变的某些特征，为加压像。气钡双重造影法；简称双重造影，是先后引入气体与钡剂，使受检部之粘膜面均匀涂布一层钡剂，气体则使管腔膨胀，以显示粘膜面的细微结构及微小异常。为了检查小肠还可用小肠灌钡造影。将十二指肠导管置于十二指肠远端，在透视下于 56 分钟内灌注低浓度钡剂 500600ml，观察小肠情况。一般 2030分钟到达回盲部；多注入气体并用抗胆碱药行低张双对比造影。2.血管造影 动脉造影主要
43、用于钡剂检查无所发现的胃肠道出血和和肿。在急性大出血和腹部外伤出血可立即确定出血部位，以便迅速行血管栓塞治疗或手术治疗。造影方法是以经股动脉穿剌，在透视监视下，将特殊曲度的导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉或肠系膜下动脉，注入造影剂，快速连续摄影，可显示血管发育异常和肿瘤的异常血管，如有大出血可见造影剂自血管逸出。这种将导管放入主动脉一级分支的方法为选择性动脉造影（selective arteriography）。发将导管放入第 23 级分支如胃十二指肠动脉、右结肠动脉等，为超选择性血管造影（superselective angiography）。造影剂量可以大为减少，显影更为清楚。对于门静高压、
44、食管或胃静脉曲张的患者，可作门静脉造影以及显示侧支循环的走向和程度，为治疗方案的选择提供资料，也可作疗效的追踪观察。二、正常 X 线表现（一）咽部 咽部在侧位上像可以观察。口咽和喉咽（下咽）的前缘由上到下为舌根、会厌奚。会厌和喉，后缘是椎前软组织，轮廓光滑整齐，厚度一般不超过 0.5cm，但下咽部以下的椎前软组织厚度可达 18mm（包括食的厚度）。吞钡正位观察，上方正中透明区为会厌，其两旁充负的小囊状结构是会厌谿，会厌谿外下方较大的充钡空腔是梨状窝近似菱形且两侧对称，两侧梨状窝中间的透明区是喉头，勿误认为病变。梨状窝向中线汇合，向下引入食管，汇合处有生理狭窄区，长约 1cm，相当第 6 颈椎水
45、平。侧位观察，会厌谿在上方偏前，梨状窝则在下方靠后。吞咽时梨状窝收缩，上移且变小，静止时较宽大。梨状窝内钡剂多为暂时充盈，片刻即排入食管。（二）食管 食管为一肌肉管道，于第 6 颈椎水平与下咽部相连，其下端相当第1011 胸椎水平与贲门相连。腹段食管在肝左叶之后向左下斜行入胃。在食管上口与咽连接处以及在膈的食管裂孔处各有一生理性高压区。为上、下食管括约肌。吞钡后正位观察，食管位于中线偏左。轮廓光滑整齐，管壁伸缩自如，宽度可达 23cm。右缘可见主动脉弓和左主支气管压迹。右前斜位是观察食管的常用位置，在其前缘可见三个压迹，由上到下为主动脉弓压迹和左心房压变迹。在上两个压迹之间，食管往往略显膨出，
46、勿误诊为憩室。在老年，明显迂曲的降主动脉可在食管下段后缘造成另一个压迹。食管的粘膜皱襞表现为数条纤细纵行而平行条纹状影，与胃小弯的粘膜皱襞相连续。食管的蠕动将钡剂由上向下推进，可分两种：第一蠕动波系由下咽动作激发，使钡剂迅速下行，数秒内进入胃。第二蠕动波又名继发蠕动波，由食物团对食管壁的压力引起，常始于主动脉弓水平向下推进。所谓第三收缩波是食管环状肌的局限性不规则收缩性运动，形成波浪状或锯状边缘，出现突然，消失迅速，多发于食管下段，常见于老年和食管贲门失弛缓症患者。深吸气时膈下降，食管裂孔收缩，常使钡剂于膈上主停顿，形成食管下端膈上一小段长约 45cm 的一过性扩张，称为膈壶腹呼气时消失，属正
47、常表现。贲门上方 34cm 长的一段食管，是从食管过渡到胃的区域，称为胃食管前庭段，具有特殊的神经支配和功能。此段是一高压区，有防止胃内容物返流的重要作用。现在将原来所定下的食管括约肌与胃食管前庭段统称为下食管括约肌。它的左侧壁与胃底形成一个锐角切迹，称为食管胃角或贲门切迹。（三）胃 胃分胃底、胃体、胃窦三部分及胃小弯和胃大弯。胃底立位时含气称胃泡。幽门为长约 5mm 的短管，宽度随括约肌收缩而异，将胃和十二指肠相连。胃的形状与体型、张力和神经系统的功能状态有关。一般分为四种类型。牛角型胃，位置与张力均高，呈横位，上宽下窄，胃角不明显，多见于胖型人。钩型胃，位置与张力中等，胃角明显，胃下极大致
48、位于髂嵴水平。长型胃，又名无力型胃，位置与张力均较低，胃腔上窄下宽如水袋状，胃下极常在髂嵴平面以下，多见于瘦长型人。瀑布型胃，胃底呈囊袋状向后倾，胃泡大，胃体小，张力高，钡先进入后倾的胃底，充满后再溢入胃体，犹如瀑布。胃的轮廓在胃小弯和胃窦大弯一般光滑整齐。胃体大弯轮廓常呈锯齿状，系横、斜走行的粘膜皱襞所致。胃的粘膜像皱襞间的沟内充钡，呈条纹状致密影。皱襞则为条状透明影。胃小弯的皱襞平行整齐，向大弯处逐渐变粗而呈横向或斜行。胃底皱襞较粗而弯曲，略呈网状。胃窦粘膜皱襞主要与小弯平行，有时亦可斜行。胃粘膜皱是可塑的，可以自行改变其形状。胃粘膜下层的厚度、粘膜肌层的张力及肌层的收缩与舒张以至服钡多少
49、、加压轻重等对粘膜皱臂的粗细和走向都有影响。一般胃体部粘膜皱襞的宽度不超过 5mm。在胃双重造影片上，上述的粘膜皱襞消失而显示胃微皱襞（fine relief）的影像。胃微皱襞是胃小沟及其勾划出的胃小区。胃小区直径约 13mm。圆形或类圆形的小隆起，呈网眼状，在胃窦易于见到。胃小沟充钡后表现为很细的线状，宽度小于 1mm，粗细深浅均匀。胃的蠕动由胃体上部开始，有节律地向幽门方向推进，同时波形逐渐加深，一般同时可见 23 个蠕动波。胃窦没有蠕动波，是整体向心性收缩，使胃窦呈一细管状，将钡剂排入十二指肠。片刻后胃窦又整体舒张，恢复原来状态。但不是每次胃窦收缩都有钡剂排入十二指肠。胃的排空受胃张力，蠕动、幽门功能和精神状态等影向，一般于服钡后 24 小时排空。（四）十二指肠 十二指肠全程呈 C 形，将胰头部包绕其中。在描述时，将十二指肠全程称为十二指肠曲（有人称之为弯或袢）。一般分为球部、降部和升部。球部呈锥形，两缘对称，尖部指向右上后方，底部平整，球底两侧称为隐窝或穹窿，幽门开口于底部中央。约在第 1 腰椎水平处急转向下成为降部。在球部与降部之
