1、社区高血压患者管理卡（首页）高血压管理级别： 一级 二级 三级 健康档案号： 建档单位 建档医生基本信息姓名 性别 出生日期 年 月 日民族 籍贯 身份证婚姻状况 在婚 离婚/分居 丧偶 未婚文化程度 文盲/半文盲 小学 初中 高中/中专 大专及大专以上职业状况 农林牧渔水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员商业、服务业人员 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人办事人员和有关人员 专业技术人员 军人 其他劳动者在校学生 未就业 离退休人员家庭住址 联系电话定 点 医 疗 单 位 邮政编码主 要 医 疗 费 用的 承 担 方 式 自费 社区医疗保险 城镇职工医疗保险 商业保险 农村
2、合作医疗 患病情况高血压类型 原发性 继发性 不详 血压 / mmHg确诊医院 确诊时间 年 月 日个人史家族史 高血压 冠心病 卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答过敏史 有 无 （若有请注明） 高血压并发症情况脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 充血性心力衰竭肾脏疾病 高血压性肾病 肾功能衰竭血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿以上情况都无生活自理能力 完全自理 部分自理 完全不能自理生活习惯吸烟情况 吸烟 戒烟 不吸饮酒情况 经常 偶尔 不饮体育锻炼 规律 偶尔 不锻炼最近一次检查结果身高 m 体重 kg脉搏 次/分 心率 次/分血压 / mmHg 血糖 mmol/L高/低密度脂蛋白 / mmoll/L 甘油三酯 mmol/L总胆固醇 mmol/L 视网膜病变 有 无尿微量白蛋白 神经病变心电图检查结果其它检查近期药物治疗情况降压药 使用 未使用用药名称 用药方法用药名称 用药方法近期行为治疗情况限盐饮食 有 无 体力活动 有 无戒 烟 有 无 限 酒 有 无建档医师（签名）： 建档时间： 年 月 日
