1、肝功能分级1现行的肝功能分级标准及比较目前采用的肝功能分级标准有三种，即：Child-Turcotte 分级1 、Child-Pugh 分级2和武汉会议分级3 。见表 1、2、3。 表 1 Child-Turcotte 分级(1964 年)项 目 A B C 血清胆红素(mg%) 3.0 血浆白蛋白(g%) 3.5 3.03.5 3.0 胆汁性肝硬变 10.0 血浆白蛋白(g%) 3.5 2.83.5 6 腹水 无 轻 重 脑病 无 12 度 34 度 A 级 56 分， B 级 79 分， C 级 1015 分表 3 武汉会议分级(1983 年 )项 目 血清胆红素(mg%) 2.0 血浆白
2、蛋白(g%) 3.5 2.63.4 6 谷丙转氨酶(金/赖)(u) 200 腹水 无 少、 易控制 多、难控制 脑病 无 无 有 上述三种肝功能分级方法一方面大致反映肝细胞群减少，肝脏微循环和代谢过程损害造成的肝脏储备功能低下，另一方面也反映了肝脏病变引起的全身变化，如营养不良、腹水及肝性脑病等。分别具有各自的特色，但也有不足之处。1954 年 Child 首先提出肝功能分级的概念1 ，在此基础上，Child-Turcotte 于 1964 年提出 Child-Turcotte 分级，即通常所称的Child 分级。 它以血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和营养为指标，估计肝功能状况，具有经
3、典、简单、实用的优点，是目前国内外肝功能分级最常用的方法。但是，在应用中，该方法具有以下缺陷：(1)营养状况及腹水为非量化指标，评价较为困难，受主观因素影响较大；(2)将相关指标分别列出，独立对待，以一项指标确定整个肝功能分级不够全面。白蛋白、腹水及营养状况是并存和相关的，不宜简单重复；(3)未能针对不同病因予以考虑，胆汁性肝硬变、肝炎后肝硬变及酒精性肝硬变在上述指标上有不同的反映，采用相同的标准不全面；(4)缺乏凝血酶原时间这一影响手术预后的重要指标； (5)血浆白蛋白、血清胆红素不敏感，白蛋白半寿期为 23 周，不能及时反映肝功能变化，同时，血浆制品的广泛应用易造成临床上的假象，影响了肝功
4、能的准确评价。1973 年，Pugh 在 Child-Turcotte 分级的基础上，以凝血酶原时间延长代替营养状况，并以综合评分的方式评价肝功能；同时将肝性脑病的程度也予以分期；对病因予以重视，单列出胆汁性肝硬变血清胆红素，部分克服了 Child-Turcotte 分级的缺点。Child-Pugh 分级的最大优点在于采用评分法估计肝功能的状况，使原来独立的指标得以全面考虑，从而不至于受一个指标过大的影响。其缺点是不够简便。参照国外肝功能分级标准，结合我国国情，1983 年武汉全国首届门静脉高压症研讨会制定了我国的肝功能分级标准。对 Child-Turcotte 分级血清胆红素和血浆白蛋白加以
5、改动。血清胆红素级由 3.0mg%降为 2.0mg%；血浆白蛋白 级 3.5g%不变，级将 3.0g%降为 2.5g%；凝血酶原时间保持不变。腹水、脑病的分级标准与 Child-Turcotte 分级相同。此外，考虑我国肝硬变多由肝炎引起，对肝炎是否活动予以注意，增加了转氨酶一项4 。武汉会议分级标准试行至今已历 14 年，有一定的实用价值，但也有值得讨论的问题：(1)与国际接轨问题，指标标准不同，分级不一致，与采用其它分级标准的研究缺乏可比性；(2)肝功能级标准中血浆白蛋白 2.5g%过低；(3) 丙氨酸转氨酶(ALT)(旧称谷丙转氨酶)主要反映肝细胞损害及坏死的程度，但对于判定肝储备功能则
6、意义不大，即使肝萎缩严重，功能性肝细胞数下降，而无进一步肝坏死时，转氨酶仍可维持正常。因此，丙氨酸转氨酶(ALT)(旧称谷丙转氨酶) 是否列入肝功能分级标准值得讨论。此外，该分级标准也有类似 Child-Turcotte 分级的不足，已于前述。2三种分级方法使用频率及比较为了解目前国内外肝功能分级中所采用的方法，我们分别检索了近期中外文献。(1)光盘检索，1997 年 1 月1997 年 9 月，在 Portal Hypertension，grade 限定下涉及肝功能分级的文献 28 篇，其中 Child-Turcotte 分级 14 篇、Child-Pugh 分级 14 篇，各占50%；在
7、Potal Hypertension，function 限定下涉及肝功能分级的文献 35 篇，其中 Child-Turcotte 分级 18 篇、Child-Pugh 分级 17 篇，分别占 51.4%和 48.6%。(2)查阅 1995 年 1 月1997 年 9 月发表于中华医学杂志 、 中华外科杂志 、 中华普通外科杂志 、 中国实用外科杂志涉及肝功能分级的文献 76 篇，其中 Child-Turcotte 50 篇、Child-Pugh 分级 4 篇、武汉会议分级 22 篇，分别占 65.8%、5.3%和 28.9%。(3)全国第六届门静脉高压症研讨会征文涉及肝功能分级的文章 88 篇
8、，其中 Child-Turcotte 分级 65 篇、Child-Pugh 分级 2 篇、武汉会议分级 21 篇，分别占 73.9%、2.3% 和23.7%。以上资料说明国内外对肝功能分级的的标准存在差异，对此进行讨论十分必要。3肝功能评价的指标5用于肝功能评价的指标可分为五大类。(1)坏死炎症指标：主要指丙氨酸转氨酶(ALT)( 旧称谷丙转氨酶)和天冬氨酸转氨酶(AST)(旧称谷草转氨酶 )。ALT 主要存在于肝细胞中，对肝细胞的损伤有一定的特异性，ALT 明显升高见于急性肝炎及早期胆道梗阻，而对于慢性肝炎合并肝硬变，ALT 仅轻中度升高，一般不会超过 1 000IU/L，肝功能的好坏与 A
9、LT 无明显相关关系。(2)淤胆指标：指碱性磷酸酶(ALP) 、-谷氨酰转肽酶(-GT)及 5-核苷酸酶(5-NT)。主要描述肝的淤胆状况，与肝功能分级的关系不大。(3)肝合成功能指标：指白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、凝血酶原时间(PT)和血清胆碱酯酶(ChE)。ALB 的合成在肝内进行，主要反映肝脏的合成功能，但由于半寿期较长(23 周) ，故对肝合成功能反映较迟钝，PALB、ChE 均在肝内合成，其半寿期分别为 1.9天和 10 天，较 ALB 短，能较敏感地反映肝脏合成功能。PT 由凝血因子的水平决定，这些因子在肝内合成，肝损害严重时，凝血因子合成受到影响，使凝血酶原时间延长。
10、由于严重淤胆引起的维生素 k 吸收不良导致的 PT 延长，可由肠道外给予维生素 k 纠正，一般 24小时即可见效。(4)肝功能定量指标：常用的有半乳糖清除力(Galactose elimination capacity，GEC) 、靛氰绿清除(Indocyanine green elimination，ICGE)、氨基比林呼吸试验(Aminopyrine breath test， APBT)以及唾液咖啡因清除率 (Caffeine saliva clearance，CSC) 。据认为，对于肝硬变及慢性活动性肝炎，GEC 和 APBT 与组织学检查肝脏病变程度有很好的一致性，而 APBT是判断肝
11、病病人手术危险性的重要指标。由于上述指标的操作相对复杂，临床上难以广泛应用，常用于临床研究和实验，而不宜做为肝功能分级的指标。(5)影像学方法评估肝功能：CT 测定的肝脏容积和超声多普勒测定的门静脉系统血流动力学参数也可粗略评估肝细胞的功能，但对于肝功能分级的意义尚有待进一步探讨。此外，肝非唾液酸糖蛋白受体的肝修正指数(MRI)也用于肝功能的评估。4国内外文献对肝功能分级的建议在所检索的文献中，肝功能分级标准的修改有不少报道。张学文等6总结肝硬变门静脉高压症行门静脉奇静脉断流术病人 25 例，认为现行标准对肝功能评估存在不足，建议增加前白蛋白和胆碱酯酶做为对肝功能分级的补充；彭志海等7综合腹水
12、量、血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间和门静脉血流量，建立判别公式(Discriminant Equation)，其与Child-Pugh 分级符合度为 86%；Zimmerer 等8将胆碱酯酶、白蛋白和食管静脉曲张程度计算预后指数，做为对 Child 分级的补充；雷守信等9建议取消武汉会议标准中的转氨酶，并以凝血酶原时间活动度代替凝血酶原时间，以减少误差，增加可靠性；也有人提出用 B 型超声将腹水量化，提高准确性 10 。以上建议均有其合理的方面供参考。5对肝功能分级的建议肝脏功能十分复杂，可从酶学变化、血清胆红素代谢、蛋白合成、清除能力和影像学变化等五个方面进行判断，但从实用出发，不可能全面
13、检查和了解肝脏的各方面储备功能。肝功能分级的指标应具备以下四点：(1)所用的指标应及时反映肝功能的变化，均有较高的灵敏性；(2)指标稳定可靠，为多数医院采用，尤其是基层医院能完成；(3) 所用的指标应量化，以增加分级的科学性；(4)对于每项指标应综合判定，克服由一项指标定级的片面性。因此，从总体看 Child-Pugh 分级较为合理，我们建议采用 Child-Pugh 分级方法，提出供讨论。 参考文献1 Child DG, Turcotte JG: Surgery and portal hypertension. In: Dunphy JE(ed).The liver and portal h
14、ypertension. Philadelphia and London: W.B.Saunder.1964，48.2 Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al: Transection of the esophagus for bleeding esophageal varises. Br J Surg，1973，60:646.3 中华外科杂志编辑室.门静脉高压症肝功能分级试行标准.中华外科杂志，1983，21:433.4 王维民,黄艹 延庭.门静脉高压症食道静脉曲张出血的手术适应证及术式选择.中国实用外科杂志，1997，17:454.5 Ghol
15、son CF, Bacon BR. Essentials of clinical hepatology. St Louis:Mosby.1996,283.6 张学文,何尔斯泰,于 军,等.血清前白蛋白、胆碱酯酶及病理形态学计量与肝储备功能关系的临床研究.中华外科杂志，1995，33:38.7 Peng ZH, Qin XF, Zhao YM:Multi-variate stepwise discriminant analysis research affecting portal hypertensions grade factors of liver function.J Tongji Me
16、d Univ,1994,14:56.8 Zimmerer J,Hanbitz I,Mainos D, et al: Survival in alcohol liver cirrhosis:prognostic value of portal pressure,size of esophageal varices and biochemical data. Comparison with Child classification. Z Gastroenterol. 1996,34:421.9 夏穗生,田雨霖,谭毓铨，主编.腹部外科手术经验文集.沈阳:沈阳出版社,1995,408409.10 黄延庭，冷希圣，王莉.全国第五届门静脉高压症专题研讨会纪要.中华外科杂志1996,34:157.作者单位：100034 北京医科大学第一医院外科
