1、肾上腺糖皮质激素类药物临床应用指导原则1糖皮质激素类药物临床应用指导原则（征求意见稿）目 录前 言 8第一部分 糖皮质激素临床应用的基本原则 9一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则 9（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证 9（二）合理制定糖皮质激素治疗方案 9（三）务必重视疾病的综合治疗 11（四）密切监测糖皮质激素的不良反应 11（五）注意停药反应或反跳现象 11二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则 12（一）儿童糖皮质激素的应用 12（二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用 12（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用 12第二部分 糖皮质激素临床应用的管理 13一、管理 13二、落实与督
2、查 13第三部分 糖皮质激素的适用范围和用药注意事项 15一、适用范围 15二、不良反应 16三、注意事项 17（一）尽量避免使用的情况 17（二）慎重使用的情况 18（三）其他注意事项 18四、分类及常用药物（表 1） .18第四部分 糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则 21一、内分泌系统疾病 21（一）肾上腺皮质功能减退症 21【治疗原则】 21【糖皮质激素的应用】 21（二）先天性肾上腺皮质增生症（CAH） 22【治疗原则】 23【糖皮质激素的应用】 23（三）肾上腺皮质危象 26【治疗原则】 26【糖皮质激素的应用】 26（四）Graves 眼病 .27【治疗原则】 27【糖皮质激素的应
3、用】 28（五）糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用 28二、呼吸系统疾病 29（一）哮喘（成人） 29【治疗原则】 30【糖皮质激素的应用】 30（二）特发性肺纤维化 31【治疗原则】 31【糖皮质激素的应用】 32（三）变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA) .32【治疗原则】 32【糖皮质激素的应用】 32（四）结节病 33【治疗原则】 33肾上腺糖皮质激素类药物临床应用指导原则2【糖皮质激素的应用】 34（五）慢性阻塞性肺疾病(COPD) .34【治疗原则】 34【糖皮质激素的应用】 34（六）变应性鼻炎 35【治疗原则】 35【糖皮质激素的应用】 36三、风湿免疫性疾病 36（一）弥
4、漫性结缔组织病 36系统性红斑狼疮（SLE） .36【治疗原则】 37【糖皮质激素的应用】 37系统性硬化症 38【治疗原则】 38【糖皮质激素的应用】 38多发性肌炎和皮肌炎 39【治疗原则】 39【糖皮质激素的应用】 39原发性干燥综合征 39【治疗原则】 40【糖皮质激素的应用】 40类风湿关节炎 41【治疗原则】 41【糖皮质激素的应用】 41系统性血管炎 42【治疗原则】 42【糖皮质激素的应用】 43（二）自身免疫性肝炎 44【治疗原则】 44【糖皮质激素的应用】 44（三）脊柱关节病 45强直性脊柱炎 45【治疗原则】 45【糖皮质激素的应用】 45反应性关节炎 46【治疗原则】
5、 46【糖皮质激素的应用】 47银屑病关节炎（psoriatic arthritis） .47【治疗原则】 47【糖皮质激素的应用】 48未分化脊柱关节病 48【治疗原则】 49【糖皮质激素的应用】 49炎性肠病性关节炎 49【治疗原则】 49【糖皮质激素的应用】 49四、血液系统疾病 50（一）自身免疫性溶血性贫血 50【治疗原则】 50【糖皮质激素的应用】 50（二）特发性血小板减少性紫癜 51【治疗原则】 51【糖皮质激素的应用】 51肾上腺糖皮质激素类药物临床应用指导原则3（三）急性淋巴细胞白血病 51【治疗原则】 52【糖皮质激素的应用】 52（四）淋巴瘤 52【治疗原则】 53【糖
6、皮质激素的应用】 53（五）多发性骨髓瘤 53【治疗原则】 54【糖皮质激素的应用】 54（六）慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征 54【治疗原则】 55【糖皮质激素的应用】 55（七）移植物抗宿主病 56【治疗原则】 56【糖皮质激素的应用】 56五、肾脏疾病 57（一）肾小球疾病 57肾病综合征 57【治疗原则】 57【糖皮质激素的应用】 57新月体肾炎 60【治疗原则】 60【糖皮质激素的应用】 60狼疮性肾炎 60【治疗原则】 60【糖皮质激素的应用】 61（二）间质性肾炎 62【治疗原则】 62【糖皮质激素的应用】 62六、感染性疾病 63（一）感染中毒性休克 63【治疗原
7、则】 63【糖皮质激素的应用】 63（二）结核病 64【治疗原则】 64【糖皮质激素的应用】 64（三）严重急性呼吸综合征（SARS） 66【治疗原则】 67【糖皮质激素的应用】 67（四）高致病性人禽流感病毒性肺炎（简称人禽流感） 68【治疗原则】 68【糖皮质激素的应用】 68（五）手足口病 69【治疗原则】 69【糖皮质激素应用原则】 69（六）肺孢子菌肺炎 70【治疗原则】 70【糖皮质激素的应用】 70七、消化系统疾病 70（一）炎症性肠病 70【治疗原则】 71【糖皮质激素的应用】 71（二）嗜酸细胞性胃肠炎 71肾上腺糖皮质激素类药物临床应用指导原则4（三）重症急性胰腺炎 72八
8、、眼科疾病 73（一）眼表急性炎症和干眼 73.急性结膜炎症 .73细菌性感染 73【治疗原则】 74【糖皮质激素的应用】 74沙眼急性期 74【治疗原则】 75【糖皮质激素的应用】 75包涵体性结膜炎急性期 75【治疗原则】 75【糖皮质激素的应用】 75腺病毒性结膜炎（急性期） 76【治疗原则】 76【糖皮质激素的应用】 76流行性出血性结膜炎 76【治疗原则】 76【糖皮质激素的应用】 77急性过敏性结膜炎 77【治疗原则】 77【糖皮质激素的应用】 77自身免疫性结膜炎急性发作 77【治疗原则】 78【糖皮质激素的应用】 78.角膜溃疡急性期 .78细菌性角膜溃疡 78【治疗原则】 7
9、8【糖皮质激素的应用】 79真菌性角膜溃疡 79【治疗原则】 79【糖皮质激素的应用】 79角膜病毒感染 79【治疗原则】 80【糖皮质激素的应用】 80棘阿米巴角膜炎 80【治疗原则】 80【糖皮质激素的应用】 81蚕食性角膜溃疡 81【治疗原则】 81【糖皮质激素的应用】 81.干眼 .81【治疗原则】 82【糖皮质激素的应用】 82（二）急性浅层巩膜炎和巩膜炎 82浅层巩膜炎 82【治疗原则】 82【糖皮质激素的应用】 83巩膜炎 83【治疗原则】 83【糖皮质激素的应用】 83（三）葡萄膜炎 83【治疗原则】 84肾上腺糖皮质激素类药物临床应用指导原则5【糖皮质激素的应用】 84（四）
10、视网膜疾病 85白塞病 86【治疗原则】 86【糖皮质激素的应用】 86Vogt-小柳原田病 .86【治疗原则】 87【糖皮质激素的应用】 87视网膜血管炎 88【治疗原则】 88【糖皮质激素的应用】 89（五）视神经炎 89【治疗原则】 89【糖皮质激素的应用】 89（六）外伤性视神经病变 90【治疗原则】 90【糖皮质激素的应用】 90（七）眼科手术后 90角膜移植术后 91【治疗原则】 91【糖皮质激素的应用】 91青光眼术后 92【治疗原则】 92【糖皮质激素的应用】 92白内障术后 93【治疗原则】 93【糖皮质激素的应用】 93视网膜扣带术后 93【治疗原则】 94【糖皮质激素的应
11、用】 94玻璃体手术后 94【治疗原则】 94【糖皮质激素的应用】 94九、皮肤疾病 95（一）天疱疮（pemphigus） .95【治疗原则】 95【糖皮质激素的应用】 95（二）大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid ） 96【治疗原则】 96【糖皮质激素的应用】 96（三）药物性皮炎 97【治疗原则】 97【糖皮质激素的应用】 97（四）红皮病 98【治疗原则】 98【糖皮质激素的应用】 98（五）湿疹与皮炎 98【治疗原则】 98【糖皮质激素的应用】 99（六）银屑病 99【治疗原则】 99【糖皮质激素的应用】 100十、重症患者的加强医疗 100肾上腺糖皮质激素类药物临
12、床应用指导原则6（一）休克 100感染性休克 101【治疗原则】 101【糖皮质激素的应用】 102过敏性休克 102【治疗原则】 102【糖皮质激素的应用】 103创伤性休克 103【治疗原则】 103【糖皮质激素的应用】 104（二）急性肺损伤和（或）ARDS 104【治疗原则】 104【糖皮质激素的应用】 105（三）急性脑水肿 105【治疗原则】 105【糖皮质激素的应用】 106十一、器官移植排斥反应 106（一）肾脏移植排斥反应 106【治疗原则】 107【糖皮质激素的应用】 107（二）肝脏移植排斥反应 108【治疗原则】 109【糖皮质激素的应用】 109十二、骨科疾病 110
13、（一）运动系统慢性损伤 110【治疗原则】 110【糖皮质激素的应用】 110（二）急性脊髓损伤 111【治疗原则】 111【糖皮质激素的应用】 111肾上腺糖皮质激素类药物临床应用指导原则7前 言糖皮质激素类药物（以下称糖皮质激素）在临床多种疾病的诊断和治疗上广泛应用；但临床不合理应用亦非常突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。为规范糖皮质激素的临床应用、避免或减少不良反应、保障患者的用药安全、提高疗效及降低医药费用，特制定糖皮质激素类药物临床应用指导原则 （以下简称指导原则 ） 。在临床诊疗工作中应参考和遵循本指导原则 ，说明如下：1.本指导原则为临床应用糖皮质激素获取最佳疗效并最大程度
14、避免或减少不良反应而制定。但临床医师应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。2. 本指导原则第一部分和第二部分在临床诊疗工作中应遵循，第三部分和第四部分供临床医师参考。3.本指导原则仅涉及临床常用糖皮质激素的部分品种，重点介绍各类糖皮质激素适应证和注意事项，有关糖皮质激素临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍及药品说明书。4.本指导原则中涉及临床各科部分常见和重要疾病，其他未述及疾病仍应参考相关专业书籍。5.除本指导原则所列常用药物品种外，临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况选用最合适的糖皮质激素。肾上腺糖皮质激素类药物临床应用指导原则8第一部分 糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质
15、激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：(1)治疗适应证掌握是否准确； (2)品种及给药方案选用是否正确、合理。（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但必须指出，临床应用的随意性较大，较为普遍地存在着未严格按照适应证给药的情况，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作
16、用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）和 1 型糖尿病。（二）合理制定糖皮质激素治疗方案糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制定，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本指导原则中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。1品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程) 特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。2给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）
17、长期服用维持剂量：2.515.0mg/d；（2）小剂量：10002000布地奈德 200400 400800 8001600丙酸氟替卡松 100250 250500 5001000环索奈德 80160 160320 3201280表 3 皮肤科常用外用糖皮质激素类药物作用强度 药物名称 常用浓度(%)弱效 醋酸氢化可的松醋酸甲泼尼松龙 1.00.25中效醋酸泼尼松龙醋酸地塞米松丁酸氯倍他松曲安奈德丁酸氢化可的松醋酸氟氢可的松氟氢松0.50.050.050.0250.11.00.0250.01强效 丙酸倍氯米松 0.025肾上腺糖皮质激素类药物临床应用指导原则13糠酸莫米松氟轻松氯氟舒松戊酸倍他
18、米松0.10.0250.0250.05超强效丙酸氯倍他索氯氟舒松戊酸倍他米松卤美他松双醋二氟松0.020.050.10.10.050.05注：以上糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型， 少数为溶液剂或硬膏剂型 表 4 眼科局部常用糖皮质激素类药物常用浓度（%）药物名称滴眼液 眼膏醋酸可的松 0.5 （3ml：15mg） 0.25、0.5、1醋酸氢化可的松 0.5 （3ml：15mg; 5ml：25mg ） 0.5醋酸泼尼松 0.1 0.5地塞米松磷酸钠 0.025（5ml：1.25mg）氟米龙 0.1; 0.1 肾上腺糖皮质激素类药物临床应用指导原则14第四部分 糖皮质激素在不同疾病中的治疗原
19、则一、内分泌系统疾病（一）肾上腺皮质功能减退症慢性肾上腺皮质功能减退症（chronic adrenocortical hypofunction）分为原发性及继发性两类，原发性者又称 Addison 病，继发性者指下丘脑-垂体病变或手术等致 ACTH 分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩所致。【治疗原则】1基础治疗：包括患者教育、加强营养、纠正水电解质紊乱。2糖皮质激素替代治疗。 3预防急性肾上腺皮质危象，若出现危象，应按照危象处理。4针对病因治疗：如结核、感染、肿瘤、白血病等。同时积极防治继发感染。5中药治疗。 【糖皮质激素的应用】1根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的基础量，原发性
20、者首选氢化可的松，继发性者可首选泼尼松。2应尽量模拟生理性激素分泌周期服药，初始剂量按氢化可的松 0.30.5 mgkg-1d-1，8：00 前服总剂量的 2/3， 14:00 后服总剂量的 1/3。更简便而常用的服药方法为：早上起床后用氢化可的松1015mg,下午（14:0015:00 ）用 510mg。 如仍有失盐症状，可加用小剂量盐皮质激素如 9氟氢考地松每日 0.050.20mg 或每月肌内注射三甲醋酸去氧皮质酮 125mg 。剂量应根据 24 小时尿皮质醇和临床表现调节。3行双侧肾上腺切除后，应维持氢化可的松 2030mg/d 口服。并应补充氟氢化可的松。分泌皮质醇的肾上腺腺瘤摘除术
21、后，初始替代剂量亦为 2030mg/d ，后渐减量；肾上腺部分切除，激素替代剂量应适当减少甚或不补充，保持 24 小时尿皮质醇在正常范围的下 1/3 区间，以利于下丘脑垂体肾上腺轴正常反馈的恢复。4伴糖尿病者，氢化可的松剂量一般不大于 30mg/d，否则需增加胰岛素剂量并致血糖控制困难。5伴甲状腺毒症患者，应尽早糖皮质激素替代，不必等待甲状腺功能亢进症治疗结果。6伴甲状腺功能减退者，应先补充足量糖皮质激素后再补充甲状腺素，以避免甲状腺素增加而导致肾上腺皮质功能减退进一步加重。7当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将激素量增加 1 倍，直至该病痊愈，一般
22、 45 天之内即可控制。如有重度应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化考的松至 200300mg/d。在手术前数小时即应增加激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量 1/31/2 ，直到维持量，开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度与幅度均宜放缓。（二）先天性肾上腺皮质增生症（CAH）本病为一组常染色体隐性遗传的先天性疾病。因相关酶缺陷，皮质醇合成部分或完全受阻，下丘脑垂体的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）-ACTH 分泌增加，刺激肾上腺皮质过度增生。先天性肾上腺皮质增生类型不同则生化改变和临床表现不同，但肾上腺皮质增
23、生伴肾上腺皮质激素不足是 CAH 共同特点，临床上表现为不同程度的肾上腺皮质功能减退。【治疗原则】1.早期诊断、治疗甚为重要。2.糖皮质激素抑制替代治疗。3.失盐者尤其婴幼儿应及时加盐皮质激素。4.伴高血压、低血钾者，在糖皮质激素治疗起效前辅以保钾降压药。5.伴雄激素过高及女性男性化或男性性早熟者应阻止雄性化。6.女性阴蒂肥大或阴唇融合、乳房发育不良者可整形手术。7.女性性幼稚或男性假两性畸形，需同时雌激素替代治疗。【糖皮质激素的应用】1.治疗目的：纠正新生儿急性肾上腺皮质功能减退，预防和治疗肾上腺皮质危象，抑制过高 ACTH，防止肾上腺皮质过度增生，减少中间代谢产物过度增加给机体带来的不良作
24、用。2.21-羟化酶缺陷症者，儿童首选氢化可的松，成人可用氢化可的松或泼尼松；17- 羟化酶缺陷症者首选地塞米松；11羟化酶缺陷症者可选用泼尼松或地塞米松。醋酸可的松和氢化可的松更适合婴幼儿长期替代治疗，但其半衰期短，需多次服药，对 ACTH 的抑制不够持久稳定，随着年龄、体重的增加，剂量增加后相应的不良反应更为明显，不适合成年后使用。泼尼松和泼尼松龙潴钠作用较弱，不适合有严肾上腺糖皮质激素类药物临床应用指导原则15重失盐的患者。3.新生儿治疗：开始可采用较大剂量醋酸考的松。1 周后，肾上腺皮质达最大抑制后改用氢皮质素至维持量，亦可一开始就予维持量，但获得完全抑制需较长时间。维持量以氢化可的松
25、计算一般为 0.5 mgkg-1d-1，分 34 次服用，为达到对 ACTH 的最大抑制，可将一天的总量分为 45 份，早、中、晚 1/4、1/4、1/2 或 1/5、1/5、 1/5、2/5 分次按时给药。4.新生儿急性肾上腺皮质（功能减退）危象处理：失盐型出生后 315 天往往出现急性肾上腺功能减退即肾上腺皮质危象：厌食，严重恶心、呕吐，酸中毒，循环衰竭。如不及时诊断处理常致夭折。当诊断可疑时应立即收集尿液、血，进一步明确诊断，但不要等结果，第一时间开始治疗：补液+氢化可的松(第 1 小时予 5葡萄糖盐水 20ml/kg+氢化可的松 20mg，静脉滴注)，如有好转，继续补液( 剂量为 5葡
26、萄糖盐水 60 mlkg-1d-1)，如有酸中毒，用 1/6 mol 乳酸钠加入补液中滴注。第 1 小时后未见改善，应予潴钠激素醋酸去氧皮质酮(DOCA) 12mg ，2 次/d，肌内注射或 9 氟氢可的松 0.1mg，口服，待症状改善后改为维持量。先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松的剂量见表 5。表 5 先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松剂量表初始剂量(mg/d) 维持量肌内注射 口服年龄（岁） 肌内注射(mg/3d) 口服(mg/d) 应激剂量 (mg/d) 氟氢可的松 (mg/d)12 100 150175 75100 37.550 100150 0.15.成年患者可选地塞米松（或泼尼松
27、）治疗，初诊者剂量泼尼松 1.52.25 mg/d，若由泼尼松改为地塞米松者，可从 0.75mg/d 开始，稳定后改为维持量 0.25 0.75mg/d，服药时间以每晚睡前为佳，以期最大抑制 ACTH，但若服药后兴奋、失眠，可将服药时间提前。6.糖皮质激素剂量调整应根据 ACTH、类固醇激素中间代谢产物、睾酮、电解质、血浆肾素活性等，结合生长曲线、骨龄、青春期发育情况综合考量。建议每 3 个月检查 8：00 的 ACTH 和电解质，伴有雄激素增多的 CAH 应加做 17-羟孕酮（17-OHP） 、睾酮、游离睾酮、硫酸脱氢表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮。血浆肾素活性可选做。可的松或泼尼松治疗患者应
28、查 24 小时尿皮质醇以了解皮质醇替代剂量是否合适，其准确度高，可作为剂量调整依据。服药前及服药后 2 小时血浆皮质醇水平仅作参考，不能作为激素调整的依据。服用地塞米松者，血和尿皮质醇水平均不能反应实际激素水平，不能作为剂量调整依据。7.糖皮质激素替代者应常规补钙，处于生长发育期的婴幼儿及青少年还应补充锌剂，并保持适当体育锻炼，特别是纵向运动以利骨骼生长。8. 糖皮质激素替代期间，遇有发热、感染、手术、情绪波动等应激状态时，糖皮质激素用量需要增加，以预防肾上腺皮质危象。9.重型及所有女性患者均应终身替代治疗。雄性化症状男性(单纯男性化型) 至成年期，已有足够身高，可停止治疗，但应密切观察 AC
29、TH 水平、肾上腺形态及生精能力，若 ACTH 持续升高、肾上腺增生加重以及不育等，应恢复治疗。（三）肾上腺皮质危象原发性或继发性急性或慢性肾上腺皮质功能减退时，原本就不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌，可出现肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现：高热、胃肠紊乱、循环虚脱、神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷，称为肾上腺皮质危象，诊治稍失时机将耽误病人生命。【治疗原则】1.肾上腺皮质危象时应积极抢救。当疑及本症不需等待化验结果，应即刻治疗。2.静脉滴注糖皮质激素。3.纠正脱水和电解质紊乱。4.预防和治疗低血糖。5.处理诱因：积极治疗存在的某种应激状态如感染及其他诱因等。6
30、.病情危险期应加强护理。肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药物特别敏感，在危象特效治疗开始前，应禁用这类药物。7.预防：不可擅自停用或减用糖皮质激素，应及时适当加量。肾上腺糖皮质激素类药物临床应用指导原则16【糖皮质激素的应用】1.糖皮质激素剂量视病情轻重和治疗反应而定。如有意识障碍和休克，立即静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酰氢化可的松 100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每 6 小时加入补液中静脉滴注 100mg，最初 24 小时总量约 400mg，第 23 天可减至 300mg 分次静脉滴注。如病情好转，继续减至每日 200mg，继而 100mg。呕吐停止可进食
31、者，可改为口服。当口服剂量减至每日5060mg 以下时，应加用 9 氟氢可的松。2.补充盐皮质激素：如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后，收缩压不能回升至 100 mm Hg (13.3kPa )，或有低血钠症，则可同时肌内注射 DOCA 13mg，每日 12 次，也可在病情好转并能进食时改服 9 氟氢考的松 0.050.2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能减退或双肾上腺全切除后病人需长期服维持量。3.防止应激性溃疡，给予胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂，应用盐皮质激素期间要注意有无水肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。（四）Graves 眼病Graves 眼病是一种常见的与甲状腺相关的
32、器官特异性自身免疫病。其可发生于不同甲状腺功能状态：甲状腺功能亢进（甲亢） 、甲状腺功能减退（甲减）及甲状腺功能正常者。主要表现为眼睑挛缩、眼球突出、球结膜水肿、眶周水肿以及眼球活动障碍，严重者可出现角膜暴露、复视，以及可致失明的压迫性视神经病变。【治疗原则】1.轻度 Graves 眼病治疗：根据欧洲 Graves 眼病专家组（EUGOGO）严重程度评估为轻度者以局部治疗和控制甲亢或甲减为主。2.中重度 Graves 眼病治疗：中重度患者如处于活动期者经典治疗方案为糖皮质激素治疗或眶部放疗或两者联合治疗。处于非活动期(活动性评分3/7)如病情长期稳定可行康复手术。3.威胁视力的 Graves
33、眼病治疗：多因甲状腺疾病相关视神经病和（或）角膜损伤所致，需立即治疗。糖皮质激素治疗与眶内减压手术是治疗甲状腺疾病相关视神经病的有效方法，但若糖皮质激素治疗 12周后仍未显效或出现明显副作用，应及时行眶内减压手术。【糖皮质激素的应用】1.口服给药：可选泼尼松(龙)或相当剂量的甲泼尼龙，剂量以泼尼松为例：起始剂量 4080mg/d，持续 24 周，后每 24 周减量 2.510mg 。若减量后症状加重，需减慢速度。治疗一般需持续 312 个月。若活动期的 Graves 眼病患者需 131I 治疗，应预防性应用糖皮质激素，即： 131I 治疗后 13 天予以泼尼松0.30.5 mgkg -1d-1
34、 口服 ，渐减量，2 个月后停药。2.静脉给药：静脉给药方法有多种，常用方法有甲泼尼龙 5001000mg 静脉滴注冲击治疗，隔日 1次，连用 3 次，或甲泼尼龙 500mg，每周 1 次静脉滴注，持续 6 周后改为 250mg，每周 1 次静脉滴注，持续 6 周；但甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性肝损伤甚或死亡，发生率为 0.8%，累积剂量小于8g 相对较安全。3.球后注射：不作为常规推荐。4.高血压、糖尿病虽非 Graves 眼病糖皮质激素治疗禁忌证，但应定期监测，及时调整治疗方案。 （五）糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用1.小剂量地塞米松抑制试验（low dose dexame
35、thasone testing,LDDST）：包括标准48小时小剂量地塞米松抑制试验和过夜地塞米松抑制试验。标准48小时地塞米松抑制试验方法是每6小时口服地塞米松0.5mg，连续2天，检测地塞米松抑制后血皮质醇水平。过夜地塞米松抑制试验的方法是午夜23:00 一次性口服地塞米松0.52mg（常用的是 1mg），第2天晨8:00或9:00检测血浆皮质醇水平。过夜地塞米松抑制试验血皮质醇水平抑制到138nmol/L（5g/dl ）可基本排除库欣综合征，若此临界点降至50nmol/L（1.8g/dl ）可显著提高试验敏感性达98%，尤在中度皮质醇增多症者，偶有正常人也未抑制到该水平。过夜1mg地塞米
36、松抑制试验因其操作简便及低成本多用于门诊病人。经典的2天法可作为一线筛查试验。地塞米松抑制试验可因以下情况出现假阳性结果：漏服用地塞米松、地塞米松吸收减少或肝酶代谢加快（多见于服用肝酶诱导剂如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、氨鲁米特、利福平）和（或）血浆中皮质醇结合球蛋白（CBG）浓度增加（怀孕或口服雌激素时）。在中度或严重抑郁患者，也可能出现假阳性结果。2.大剂量地塞米松抑制试验（high dose dexamethasone testing,HDDST）。HDDST 是鉴别库欣病与肾上腺腺瘤最经典的方法，标准HDDST的方法是48小时内每 6小时口服地塞米松2mg，连续2天，观察服用地塞米松
37、后的皮质醇抑制程度。可采用24小时尿皮质醇含量或血清皮质醇水平，抑制率达到50%以上考虑库欣病，而肾上腺肿瘤、皮质癌或异位ACTH 分泌综合征则多不能达50% 以上抑制，但约10%的异位ACTH综合征也可被抑制到50%以下。肾上腺糖皮质激素类药物临床应用指导原则17二、呼吸系统疾病（一）哮喘（成人）支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。此慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作
38、或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。【治疗原则】1.糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物。2.哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制。3.哮喘长期治疗方案分为5级。定期随访、评估及监测患者哮喘控制程度，并根据病情变化及时修订治疗方案。4.应避开过敏原及触发因素，加强患者教育。5.抗生素仅在有感染指征时使用。6.危重哮喘急性发作经规范药物治疗后仍无改善甚至持续恶化者，应及时给予呼吸支持治疗。【糖皮质激素的应用】1.吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物。严重急性哮喘发作可全身使用糖皮质激素。2.给药途径包括吸入、口服和静脉应用。非应急治疗时吸入给药为首选途径。3.绝大多数慢性持续哮喘吸入
39、小剂量糖皮质激素（相当于每天使用400g的布地奈德）即可较好地控制。一般中重度持续哮喘可选用吸入糖皮质激素和长效 2-受体激动剂的联合制剂。当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量。4.哮喘急性发作可口服糖皮质激素。参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙2050mg/d ，510 天，症状缓解后逐渐减量至停用，可根据病情的严重度适当调整剂量和疗程。严重急性哮喘发作时，静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（2001000mg/d）或甲泼尼龙（40 160mg/d），无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期
40、使用地塞米松。5.吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现。（二）特发性肺纤维化特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF ）是指原因不明并以普通型间质性肺炎（ UIP）为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。IPF/UIP 不同于特发性间质性肺炎（IIP）的其他类型，如特发性非特异性间质性肺炎（NSIP）、隐源性机化性肺炎（COP）、脱屑性间质性肺炎（DIP）、呼吸
41、性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）、急性间质性肺炎（AIP）和淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)等。【治疗原则】1.目前对 IPF 尚无确实、有效的治疗方法。2.治疗方案可考虑糖皮质激素联合细胞毒性药物，但并非所有患者都必须药物治疗。对 IPF 患者应提倡个性化治疗。3.可长期应用 N-乙酰半胱氨酸。有关 干扰素 1b 、吡啡尼酮等药物尚在评估中。4.应给予所有 IPF 患者最佳支持疗法，如对症治疗、氧疗、肺康复治疗等。5.肺移植是治疗终末期 IPF 的主要手段。【糖皮质激素的应用】1.糖皮质激素联合细胞毒性药物：参考剂量为泼尼松或其他等效剂量的激素：0.5 mgkg-1d-1，口服4 周后减
42、量， 8 周左右逐渐减至维持剂量。治疗一段时间后应对疗效评价，若病情恶化, 应停止治疗或改用其他药物，若有效则建议治疗至少维持 1 年，部分患者需更长时间。上述剂量与疗程可根据病情及患者具体情况适当调整。2.不推荐应用大剂量糖皮质激素治疗病理确诊的 IPF 以及通过肺功能及高分辨胸部 CT 临床诊断的IPF 患者。3.对于 IPF 炎性渗出早期患者药物治疗效果较好，晚期疗效较差。（三）变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)ABPA 是人体对寄生于支气管内的曲菌抗原发生变态反应引起的一种疾病。ABPA 在急性发作期有喘息、发热、咳嗽、咳痰及咯血等症状，慢性期表现为肺纤维化和支气管扩张。【治疗原则】
43、1.首选糖皮质激素治疗，辅助抗真菌药物（如伊曲康唑）。肾上腺糖皮质激素类药物临床应用指导原则182.根据病程分期决定治疗方案。3.应避免暴露于高浓度曲霉菌环境。4.治疗伴随的其他疾病，如变应性鼻炎、胃食管反流性疾病等。【糖皮质激素的应用】1.首选口服糖皮质激素治疗：（1）急性期推荐剂量：一般泼尼松 0.5 mgkg-1d-1， 2 周后改为 0.5 mg/kg 隔日口服，一般疗程 3 个月左右，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。急性期症状严重者最初 2 周泼尼松剂量可提高至 4060 mg/d，疗程亦可视病情适当延长。减量应根据症状、胸部影像检查和总 IgE 水平酌定。（2）慢性糖皮质激
44、素依赖期和肺纤维化期患者可能需要长期应用激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应。2.吸入型糖皮质激素可改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收。（四）结节病结节病是一种原因不明、以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的系统性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上 90% 以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。【治疗原则】1.治疗方案制定前需进行个体评估，包括受累脏器的范围和严重度、分期以及预期治疗效果等。2.首选糖皮质激素治疗，适应证：（1）明显呼吸道症状（如咳嗽、气短、胸痛），或病情进展的期以及期患者；（2）症状持续或伴进行性肺功能损
45、害者；（3）侵及肺外器官，如心脏或中枢神经系统受累，或伴视力损害的眼部受累，或持续性高钙血症。3.如已经存在晚期肺纤维化，其治疗重点应加强支持治疗和对症处理。如有指征可考虑行肺移植术。4.对于病情稳定、轻症结节病患者不主张应用糖皮质激素治疗。【糖皮质激素的应用】1.首选口服糖皮质激素治疗：（1）胸内结节病（无累及肺外器官）：参考初始剂量为泼尼松2040mg/d 口服。13 个月后评估疗效，如有效，则逐渐减量至维持剂量。疗程至少 1 年。（2）累及肺外重要器官的患者：泼尼松初始剂量可提高至 4060mg/d 。2.如停药后病情复发，再次糖皮质激素治疗仍然有效，并在必要时加用细胞毒药物。3.吸入糖
46、皮质激素无明显获益，但可能有利于控制咳嗽症状。（五）慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外 ) 的不良反应。【治疗原则】1.根据分期和严重度分级确定治疗方案。2.COPD 稳定期：包括患者教育与管理、避免危险因素、支气管舒张剂及吸入型糖皮质激素等药物治疗、氧疗、康复治疗等。3.COPD 急性加重期院外治疗：首先确定 COPD 急性加重的原因和严重性评价。除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素。4.COPD 急性加重
47、期住院治疗：控制性氧疗、抗感染、支气管舒张剂、全身用糖皮质激素及呼吸支持疗法等。【糖皮质激素的应用】1.吸入型糖皮质激素适用于：(1)COPD 稳定期 1 秒用力呼气容积（FEV1） 90g/L 的剂量）维持治疗 36 个月后可停用。5.最小维持量在 20mg/d 以上者为糖皮质激素依赖，应考虑联合或换用其他二线免疫抑制剂治疗、脾切除术、CD 20 单克隆抗体等治疗措施。（二）特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜(ITP)是由于患者体内产生抗血小板自身抗体与血小板抗原结合，导致血小肾上腺糖皮质激素类药物临床应用指导原则24板迅速从循环中清除的一种自身免疫病 。【治疗原则】1.血小板数超
48、过 30109/L 而无症状者，无需治疗。2.治疗方法包括糖皮质激素、大剂量静脉丙种球蛋白、达那唑或其他免疫抑制剂、脾切除。3.对于严重出血并发症者,应紧急静脉滴注大剂量丙种球蛋白或（和）输注血小板。【糖皮质激素的应用】1.首选醋酸泼尼松（或相当剂量的其他糖皮质激素）,剂量为 1 mgkg-1d-1，一般在 23 周内出血症状改善，血小板计数升高。缓解后，可将泼尼松减量至最小维持量，维持 34 周后，逐渐减量至停药。若停药后复发，重新使用糖皮质激素治疗仍可有效。泼尼松治疗 4 周仍无效者也应迅速减量直至停药，维持治疗不宜超过 6 个月。2.初治成年患者也可选用地塞米松 40mg/d，连续 4
49、天，若无效可 2 周后可重复，但不能长期使用地塞米松。（三）急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）是起源于 T 或 B 前体淋巴细胞的造血系统恶性肿瘤。【治疗原则】1.完善的治疗前相关检查，包括血常规、染色体核型、分子遗传学标志、免疫表型。2.ALL 的化疗可以分为诱导缓解治疗、巩固强化治疗、维持治疗和庇护所治疗 4 个阶段。化疗和造血干细胞移植是治疗 ALL 的主要方法。【糖皮质激素的应用】1.糖皮质激素是治疗 ALL 的有效药物之一，在治疗的各个阶段都可能会用到，种类主要是泼尼松和地塞米松。2.ALL 中应用糖皮质激素的治疗方案可分为长疗程和短疗程。长疗程方案中多用泼尼松，60 mgm-2d-1 或 1 mgkg-1d-1，连续 4 周，多口服给药。为减少副作用，也可在第 3 或 4 周减量，甚至仅用 2 周或 3 周。停用时可以在 1 周左右时间内逐渐减停。短疗程方案为泼尼松 4060 mgm-2d-1 或 1 mg
