1、重庆医科大学护理专业临床实习疑难病例讨论记录格式学校、年级 2010 级重医护理本科日期、时间 2013-1-28 主持人 张勤科室 神经二病区 病人姓名 肖云龙病人医疗诊断 颅内感染 病人床号 监 6病人 ID 号 0009045495 记录人 陈丽交记录内容 陈丽交同学汇报病史如下：一、基本资料患儿肖云龙，男，13 岁 6 月，因“反复发热伴头晕 8+天，意识障碍 4+天，于 2014 年，01 月 20 日由门诊转入我科。二、 既往史：无食物、药物过敏史，无手术史和既往病史；计划免疫按时做了，患儿有医疗保险，由父母带养，社会支持系统好。三、护理评估：入院评估1. 护理体检：体温：38.0
2、 0c；脉搏：130 次/分；呼吸：31 次/分，规则，未见明显吸气性三凹征，口唇干燥，咽部稍充血，扁桃体肿大，面色稍苍白，全身皮肤可见散在色素脱失。血压：92/68mmHg；昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；膝反射：左侧-，右侧-。四肢肌力2 级，四肢肌张力降低。颈阻阳性。吞咽困难，四肢暖和。抽血气示：血钾 3.1mmol/L,血钠 127.0mmol/L,PH7.5602. 生活状态：患儿胃管安置中，以配方奶为主，胃内抽出少许咖啡色物质，小便正常澄清、色黄，大便少；无不良嗜好。3. 社会心理：父母焦虑、紧张担心患儿预后。4.意外伤害危险：5.疼痛评估：治疗 3 后护理评估目前患儿医
3、疗诊断：1.颅内感染 2.应激性溃疡 3.低钾血症 4 低钠血症 5.呼吸性碱中毒 6.上呼吸道感染 7.白癜风患儿家属配合治疗护理。现患儿体温仍反复发烧，今日体温 38.5 摄氏度，皮肤完整，未有红肿破溃。四、入院诊断：1. 昏迷待查？2.应激性溃疡 3.低钾血症4 低钠血症五、辅助检查：宜宾第一人民医院脑脊液常规示：蛋白（+） ，多核细胞数 30*106，有核细胞数 15*106，头颅及胸部 CT提示：脑部广泛低密度影，右颞叶高密度影，双肺少量胸腔积液六、医疗处理1.静脉补液：阿奇霉素、那兰欣、阿昔洛韦，丙球，甘露醇 Q4H,甘油果糖 Q12H，速尿静推及营养神经治疗。3.吸氧、吸痰4.细
4、辛脑雾化 bid七、讨论记录根据病史资料陈丽交，聂志同学提出护理问题及采取护理措施体温升高-与颅内感染、肺部感染有关1）每 4 小时测量体温，待体温恢复正常 3 天后递减至每日 2 次，同时观察患者面色、脉搏、呼吸和血压；（2）卧床休息，减少活动；（3）降温：可根据病情采取物理降温或药物降温。不高于 38.5 摄氏度给予温水擦浴，冰袋、冰帽物理降温。高于 38.5 摄氏度根据医嘱给予药物降温，降温 30 分钟后应测体温，并做好记录和交班。 。 （4）维持水、电解质平衡：高热病人因呼吸加快，皮肤蒸发水分及出汗，体液大量丧失。应鼓励病人多饮水，每日摄入量不能低于 25003000ml （5）补充营
5、养：及时给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食 （6）休息：发热病人由于消耗多，进食少，应减少活动，适当休息。 ；物理降温后半小时测量体温；（7）病人出现寒战时应该注意保暖；（8）做好口腔 护理 和皮肤护理有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、无法自主翻身有关1. 床垫加厚、睡气垫床2. 建立翻身卡，每 1-2 小时翻身一次，采取左平-右-平-左方式3. 床旁、执行单挂压疮高危的警示标识4. 每班床头交接班，做好护理记录5. 翻身时禁止拖拽6. 床单保持平整躯体移动障碍与肌力、肌张力降低有关1. 告知家属治疗周期，跟换陪护为父母2. 协助家属订餐、给予患儿进食、床上大小便、更衣3.
6、 每日床上擦浴 2 次4. 指导家属使用呼叫铃，需要时及时按铃5. 加用窗栏6. 指导家属保持肢体功能位：人体各大关节的功能位分别为：（1）肩关节：外展 45，前屈 30，外旋 15（2）肘关节：屈曲 90。 （3）腕关节：背屈 2030。（4）髋关节：前屈 1520，外展 1020，外旋510。 （5）膝关节：屈曲 510或伸直 180。（6）踝关节：根据情况可屈曲 510。为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。 杨祖群补充：功能训练虽然要早，但在患儿能力范围内，避免异常运动模式导致代偿姿势发生。潜在并发症：脑疝 -与患者颅内压
7、高有关郑敬予同学补充：侧卧位角度在 30-40 度，避开粗隆部的骨隆突处受压王黎老师补充：因患儿瘫痪严重，体重严重超标，根据评估，有压疮高危风险，除启动以上措施外，还应报“难免压疮” ，引起大家注意，尽可能预防压疮。知识点补充：儿童体重计算方法？年龄*2+8；肌力分级？：6 级，0 级：无肌肉收缩；1 级：仅有肌肉收缩；2 级：关节运动；3 级：肢体抗重力；4 级：肢体抗阻力；5 级：正常肌力。体温过高与反复发热有关（1）居室注意通风换气（2）发热的观察：多数患儿发热时萎靡不振，但有些患儿发热时精神较好，照常玩耍，不易察觉，因此有热性惊厥史的患儿发现面色潮红、呼吸加快、额头发烫，应立即测量体温
8、。38时，每30 分1 小时测一次体温，及时采取降温措施。（3） 、物理降温法：由于凉水、冰块、酒精不仅对患儿皮肤有刺激作用，患儿不易接受，而且还可以诱发惊厥。因此，最好使用温水擦浴，擦洗水温控制在 3234，擦浴时观察患儿神志、面色等全身情况。（4）药物降温法：体温在 38-38.5时可服用退热药物，服药后多饮水协助降温体液不足与摄入过少有关1. 监测患儿 24h 出入量，体重。2. 遵医嘱补液3. 鼓励患儿多饮水或者奶。皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关1. 保持床单位干燥整洁。2. 嘱家属每次患儿大小便后用温水擦拭臀部，注意个人卫生，及时更换尿不湿。3. 穿棉质衣裤4. 责任护士定时为患
9、儿翻身，评估患儿皮肤5. 向患儿家属皮肤完整性受损的原因感染的危险与机体抵抗力低下有关1. 保持病房整洁，干净。定时通风2. 遵医嘱使用抗生素3. 严格无菌操作4. 注意给患儿保暖，预防感冒5. 严密监测患儿生命体征 体温废用综合征与感觉功能降低有关1. 向患儿 家属解释废用综合征的原因2. 为患儿提供适当的游戏3. 鼓励患儿多与他人交流家属对疾病护理知识及用药知识缺乏与信息来源缺乏有关1. 更换陪护未父母2. 分阶段向患儿父母介绍疾病临床表现、医师治疗方案和可能的转归3. 指导家属翻身、进食4. 指导家属给予患儿摆放功能位5. 预防感冒、增加蛋白质、钙的摄入，给予低盐饮食6. 多巡视病房，鼓
10、励家属及患儿战胜疾病使用激素的观察要点1，密切观察患儿的生命体征2，密切观察患儿精神反应及食欲情况3，长期使用激素，遵医嘱予补钙郑敬予汇报腰穿护理：腰穿前护理：1.讲解腰穿目的及不可取代其他检查的原因：是中枢神经系统的定性检查，直接反映中枢伸进系统的病因2.旧观念认为腰穿会把人变傻的误区：治疗不及时，治疗药物有限，效果差3.向患儿讲解要穿过程，配合的必要性，取得合作腰穿中护理1.将患儿转至腰穿室，遵医嘱使用镇静剂2.根据医嘱，备好采集标本容器3.协助医师固定体位4.协助医师接取标本5.做好标本登记、通知配送转运腰穿后护理1. 给予患儿去枕平卧位2. 心电监护3. 指导家属床上大小便、头偏向一侧
11、进食4. 做好交接班，密切观察医师、瞳孔、生命体征变化，发现患儿有恶心、呕吐、头痛及阵发性肌张力增高者及时报告医师5. 6 小时候，给予患儿多饮水，每次 200-300ml6. 腰穿后穿刺部位疼痛者，给予红外线照射7. 6 小时后鼓励患儿适当下床活动夏庆老师补充：使用镇静剂注意事项，水合氯醛口感差，婴儿及呼吸道感染患儿不用，其他患儿使用特别交代温开水稀释后缓慢饮入；本二氮唑类药物：安定、力月西，由于药物 PH 值偏酸性，对血管及组织刺激性大，推注前检查留置针是否在血管内，推注速度小于 1mg/分，最大剂量不超过 10mg，医师在旁观察用药效果，保证病人安全，禁止在皮下组织薄的额部、头面使用。倪
12、佳同学汇报：如何解除患儿及家属焦虑1. 根据患儿情况，估计患儿留下残障可能性高，但须有治疗信心2. 指导家属给予患儿进行早期功能训练：保持肢体功能位，行主动运动，生物电治疗3. 巡视患儿时多鼓励患儿，抚摸患儿4. 提供力所能及的帮助5. 热情接待患儿及家属6. 对家属提出的疑问及时解答压疮护理新观念1.不要勤按摩：加速局部耗氧和组织坏死2.不要使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤或过度擦洗：改变皮肤PH 值，去除了有利的皮肤保护层。3.不要使用粉剂保持皮肤干燥：堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康。4.不使用气圈以为可以预防压疮，实际增加了新的受压点。5.不要只看局部不看全身，以为局部使用好的药物就能促进愈合，实际压疮治疗是一个系统工程，需要综合调理、整体治疗。6.不要使用干性敷料，使用湿性辅料，以免造成组织的机械性损伤杨祖群护士长小结本次疑难病例讨论内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，同学们也提出了很多好的护理建议及专科知识点。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高危重患者的护理水平。参加学生签名
