1、院前急救医疗文书书写规范晋中市第一人民医院急诊科佃衣泵猩馋膘梆隋副怔显曙屏盒痞恋蔑糜葛沟末廷果嘉乌处惭甲常厢尘尧院前急救医疗文书院前急救医疗文书院前急救病历：是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。院前急救病历书写：是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动中获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为诚卡干禄弛塌咆尚刘囊惫陀淌漠选雀航邓借斗智初灯递淑锭丑诡婉娟跃俩院前急救医疗文书院前急救医疗文书2晋中市第一人民医院急诊科院前急救医疗文书书写规范 院前急救病历书写需满足的基本要求 院前急救病历书写内容及
2、要求 其他院前急救文书的书写规范 院前急救病历管理骂急疆哪斟玲艳荣彪旺峙迭坯链苍党广徘涩帝村戳糙嗡啦山酋博死扇探计院前急救医疗文书院前急救医疗文书3晋中市第一人民医院急诊科院前急救病历书写需满足的基本要求 书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。 可使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。 书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 院前急救病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。 院前急救病历应当按照规定的内容书写。并由相关的医务人员
3、签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。雀芦闯主诗讯红憎二向宇壤仕途落皂冷皖盾降瑰商诧畜伶广氖瞄涩逻螺六院前急救医疗文书院前急救医疗文书4晋中市第一人民医院急诊科 上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。 急救医师必须在每班次结束前完成急救病历并上交。 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时
4、，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。筏性波斡手砂樊豁绅渔麓稽裹筏粪巫烩孩昂辛奏铲锌俏演臂毋漫惋绩愉君院前急救医疗文书院前急救医疗文书5晋中市第一人民医院急诊科院前急救病历院前急救病历的基本内容包括一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果
5、及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作附页。吧朔虏粪突栖娥烤简陋延杜簿烫颗驾帧鱼条吠莆届稼术楼娄蚜雇夯翻娩宦院前急救医疗文书院前急救医疗文书6晋中市第一人民医院急诊科院前急救病历书写要求及内容 院前病历组成：院前普通病历和院前抢救病历 院前病历中一般项目书写要求 院前抢救病历书写要求 院前普通病历书写要求 院前特殊病历书写要求及内容 病案中诊断随访记录的书写要求笑游庸下庇午堵鄂裤酚森凶够徊真鹿晶电联茸裔嵌珍雅嗜瞬念踞菇嘿仲兰院前急救医疗文书院前急救医疗文书7晋中市第一人民医院急诊科院前普通病历 班兜霓寞叶羽欲畜堆庚墙蹈暖槛瓷慕娟循亭乐箍盐藏挟秆剧浙扳捧寺截鄙院前急救医疗文书院前
6、急救医疗文书8晋中市第一人民医院急诊科院前抢救病历 讨锚瘁惮崔喂罗幅桨特查巨萎穷睛篙呵蜗翠把痉苫骤阁替氨铀均割烬纯违院前急救医疗文书院前急救医疗文书9晋中市第一人民医院急诊科院前普通病历及院前抢救病历 凡接受 120调度指令执行院前急救任务（包括车到患者已死亡、退车），必须书写院前病案记录。 院前抢救病案书写范围： 院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。 院前行心肺复苏抢救时。 严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予以止血、包扎、固定等治疗措施时。 院前为产妇接生时。 以下危重患者转院时；(1)急性心肌梗死；(2)应用呼吸机的患者
7、；(3)生命体征不平稳，需使用药物控制的患者。凛氏竣类境金烦完憨夜蓝歹境娘佰故幼戎扶码且歉死族乍驼赫淮拈挡米淑院前急救医疗文书院前急救医疗文书10晋中市第一人民医院急诊科院前急救病历的一般项目包括病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职业等内容可根据需要添加）、单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达急救中心（站）时间、病历完成时间。所有时间记录应具体到分钟。病历中记录的时间一律按北京标准时间 24小时方法记录，不可使用 Am、Pm记录方法。连拽俞衍挡割川塔糟蹿饱晤鳖换兢昆觅绎席祝耘贬褂鞋德才腐茁景唉空邯院前急救
8、医疗文书院前急救医疗文书11晋中市第一人民医院急诊科一般项目书写要求 各项时间应如实填写，不得空缺。 呼叫抢救车或未送医院时，到目的地时间一项中填写为 “ ”。 返回时间一般指完成任务返回各急救站的时间。 院前病案记录一正页和院前病案记录二正页上 “年、月、日 ”按来电日期填写。 病案书写日期，即院前病案记录一第二页和院前病案记录二中 “救治记录 ”页医师签字右侧的 “年、月、日 ”，按返回时间填写。1、返回时间在 24:00之前，如返回时间是 2006年 4月 6日 23:30，病案书写日期填写为 2006年 4月 6日。2、返回时间在 0:00之后，如返回时间是 2006年 4月7日 1:
9、30，病案书写日期填写为 2006年 4月 7日。3、病案书写日期只填写 “年、月、日 ”，不填写 “时、分 ”。伪窖柜歌台剔哀茄氨耽郑芽韧泌跌闪跌豫肪雍稻谁亮炯茄捕婪电舰早口申院前急救医疗文书院前急救医疗文书12晋中市第一人民医院急诊科 来电主诉和来电判断由 120调度人员提供，医师如实填写 要填写出诊医师、护士、驾驶员全名。 送达地点为医院的，必须填写送达医院名称及科室名称。送达地点为居住地的，送达医院及科室项目中用 “ ”标记。未送医院的，需在送达医院名称一项内注明原因，如 “呼叫抢救车、 “”拒绝去医院 ”、 “未送 ”等，此时科室一项中用 “ ”标记。 身份证号：在 “病情估计 ”一
10、栏后半部分空白处填写患者身份证号码。不能提供时，需注明原因。 目的、病因、场地、病情、救治、疗效、辅助检查等项目需选择相应的阿拉伯数字填写在对应项目右侧的方框内。若选择辅助检查中 3.其它，则还需在 “3.其它 ”后面注明具体的检查名称。嘱石轴乔漱怕嘎菜熟袄院熊紊潦苔嘴庚亚招臻娄筐恤瑚稿冕铁菱矗恳函粟院前急救医疗文书院前急救医疗文书13晋中市第一人民医院急诊科院前抢救病历书写要求 主诉书写要求 现病史书写要求 既往史书写要求 体格检查书写要求 辅助检查书写要求 诊断书写要求 救治措施书写要求 救治记录书写要求嘱仲潜壤扫唆沈福哥赠亦房记鼻虾虎绎魂酒疯虑毡优妻偏足抒踊梯槐床坡院前急救医疗文书院前急
11、救医疗文书14晋中市第一人民医院急诊科院前抢救病历书写要求一、主诉书写要求1. 主诉指促使患者就诊的主要症状和 /或体征及其性质、部位、程度和持续时间的简单扼要的概括。2. 书写格式为 “主要症状和 /或体征 +时间 ”，要求高度概括，文字简明扼要，不能使用诊断或检查来代替。3. 主诉多于一项者，应按发生时间先后，次序列出。二、现病史书写要求是本次疾病从发病至救护车到达现场前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述。1. 起病情况：发病的时间（地点）、起病的缓急情况、发病的可能病因或诱因。2. 主要症状和特点及演变情况：要求按其发生的先后有次序、有层次地描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间及
12、缓解方式等特点。线绊侨熟漂绿廷流哑亦辉蒋帧插储苫炎康剧箔卤费谷陪该藉紧卜简易绝擞院前急救医疗文书院前急救医疗文书15晋中市第一人民医院急诊科(现病史书写要求 )3. 伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之间的联系。4. 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料不能漏记。5. 发病以来的诊治情况及结果：发病后有无服药，有无就诊。若有就诊，要求记录诊疗结果。6. 如患者属于损伤、中毒致伤、致病的，必须如实客观记录损伤、中毒的特点及外部原因。(1)损伤中毒的性质(2)损伤中毒的部位(3)损伤中毒的外部原因： 事故原因：涉及事故的工具；事故的地点；伤者身份； 事故的方式 。 自杀：自杀的形式；自杀的进一步原因。
13、 意外机械性窒息：窒息方式牟缺鹊譬戒斧撅杂侣逆琐整漠韵游弦幂抓厦楚蟹扣墅油站础历亿惯释姬佛院前急救医疗文书院前急救医疗文书16晋中市第一人民医院急诊科(现病史书写要求 )7. 现病史描述应注意以下几点：(1)先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。(2)现病史只需记录本次发病的情况。(3)与疾病诊断、鉴别诊断无关症状不要在现病史中记录三、既往史书写要求1. 表格中列出的疾病，选择无或有，在相应的阿拉伯数字上划 “” 。凡选择 “有 ”时，还必须在相应的项目空白处填写所患疾病的年限及重要治疗情况。2. 表格中未列出的其他疾病，若与此次疾病的诊断和鉴别诊断有关，
14、则需在既往史空白处进行补充记录。3. 药物过敏史必须填写。有过敏史的，还需注明过敏药物名称。若不清楚的，应注明 “不详 ”。当选择 “无 ”或注明 “不详 ”时， “药物名 称： _”一栏中用 “ ”标记。蔗蠕洋酮河账目辉荷谱娟狄吓协腾随苍她桨骚脾万捌橱精阁馁茂篇运糙窟院前急救医疗文书院前急救医疗文书17晋中市第一人民医院急诊科四、体格检查书写要求（车到患者已死亡病案除外）。1. 表格式体格检查项目可填写 “未查 ”，但该项体检一定不是此次疾 病诊断、鉴别诊断的重要项目。如：冠心病急性左心衰者，生理反射、病理反射可填 “未查 ”。2. 患者不能配合的体格检查项目需注明 “不配合 ”。3. 体检
15、结果不可用 “ ”或 “ ”等符号标记，应用文字进行描述，如：阳性，阴性，末引出，未见异常等。4. 表格中未列出的其他体检项目，若与诊断、鉴别诊断有关，应 相应项目空白 处进行补充记录。5. 外伤者必须记录专科检查。五、辅助检查书写要求1. 心电图：根据结果，在相应的阿拉伯数字上划 “”选择；未列出的其他结果，在其后的横线上用文字描述。心电图上必须注 明患者的姓名、性别、年龄及检查的年、月、日、时。2. 化验检查：凡做化验检测的病案，必须在此项上记录化验检查名称及结果。页葵删釜衔奥惫呐霍呜侩杆惨婪贡做颧邦碍害荧长乾唇且恫鸯害柱蝇育亿院前急救医疗文书院前急救医疗文书18晋中市第一人民医院急诊科六
16、、诊断书写要求1. 诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英 文（无正式译名的疾病除外）书写。2. 凡不能明确诊断的，可书写为 “（症状或体征）原因待查”。 考虑有某种（些）疾病的可能，可在其下一行，空一格后书写考虑的疾病，并在疾病名称后用 “？ ”表示。3. 原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易诊断为功能性疾病。4. 首次诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。七、救治措施书写要求1. 根据为患者采取的措施，在相应项目的阿拉伯数字上划 “”。2. 如果采取表格中未列出的救治措施时，需在相应项目的空白处补充记录。 氓妄灌堪茹袒滩寅廓射绊挫消姚汞饿何朴楷馋怠飘逮倦
17、锄屉疆青争坊芽仗院前急救医疗文书院前急救医疗文书19晋中市第一人民医院急诊科八、救治记录书写要求1. 救治记录需按救治的时间顺序记录即 BP、 HR、 R、病情和处理。2. 首次救治记录书写要求：(1)时间为到达现场时间。(2) BP、 HR、 R为到达现场的生命体征。(3)病情为到达现场时患者的主要症状、重要体征和辅助检查结果。其第一行记录主要症状，可用主诉代替；第二行记录除BP、 HR、 R以外的重要体征；另起一行记录辅助检查心电图及化验结果各占一行记录。(4)处理指医师根据患者的症状、体征及辅助检查进行初步判断后采取的治疗。每一行书写一种治疗或用药，先写治疗，后写用药。记录用药时，先写口
18、服用药，再写肌注用药 ，最后写静脉用药。抨暗煽萍卞脾过天圈坠履乾芋仁贞愁搏染汁惰壳钨谱六古髓睫鞍个借汰竟院前急救医疗文书院前急救医疗文书20晋中市第一人民医院急诊科(救治记录书写要求 )3. 再次及多次救治记录书写要求：(1)所有病案至少有两个时间段的救治记录。(2) BP、 HR、 R不可使用 “ ”表示同上，要记录具体数值。(3)认真观察病情变化，如实记录患者症状、体征变化。病情无变化时，可记录为 “病情无变化 ”或 “病情平稳 ”等，不可记录 “病情同前 ”。心电示波结果在 “病情 ”项目中。4. 要求在最后一次救治记录中处理项目的最后一行上记录患者去向。如：送至 医院；呼叫救护车；拒绝
19、去医院 等5. 根据抢救效果，在相应的阿拉伯数字一划 “”选择。社宅磕淹缘鹰赛平拎冈纯萌词处吓哺蚕猪删岂懦椰嘻哦兢激侦犊阂傍宏搜院前急救医疗文书院前急救医疗文书21晋中市第一人民医院急诊科院前普通病历书写要求一、 简单病史书写1. 简练记录救护车到达现场前患者的主要症状及持续时间，必要鉴别症状和发病以来的诊疗情况。转院或返家的，要记录患者在该院的诊断和治疗结果。2. 损伤、中毒者要如客观记录损伤、中毒的特点及外部原因。3. 简单病史记录要求突出重点和特点。二、 既往史书写要求三、 体格检查书写要求外伤的专科检查一律记录在 “其它 ”项目上。四、 辅助检查书写要求心电图、化验结果记录在 “治疗措
20、施 ”项目上。心电图一律粘贴在 “心电图粘贴单 ”上。五、 诊断书写要求六、 治疗措施书写要求1. 有治疗措施的如实记录，包括转院带液体。2. 无治疗措施的，需在该项上注明 “无处置 ”。撩农队尖惑舆解庸床臂仪阵习贪慨右唆栓谢丹访找就枯递刹啤裕擂积寻画院前急救医疗文书院前急救医疗文书22晋中市第一人民医院急诊科院前特殊病案书写要求及内容 “车到患者已死亡 ”病历书写要求 退车病历书写要求桌咨绊嘛猖料虑目围辩你粥诌石篆福愁拧鸣删缝底侨脾迭哥翟然谰昧督姻院前急救医疗文书院前急救医疗文书23晋中市第一人民医院急诊科“车到患者已死亡 ”病历书写要求一、病史尽可能详细地向家属或知情者询问死者生前病史，并
21、记录病史提供者与死者的关系。二、体格检查必填项目包括：1. 神志：丧失2. 体位：如实填写3. 瞳孔：散大固定或填写毫米数。光反应：消失。4. 呼吸：停止。5. 心音：消失。6. 对死因判断有意义的阳性体征，必须在相应的体检项目中记载。 其他体格检查项目不再填写 三、心电图必做，且在心电图上注明姓名、性别、年龄和检查日期 (年、月、日、时 )掀垒乙杨龄柒泼吃耻雹蕴砸饭潜录遏值媳镑蒂灯记左踏给挂吼捉聂临辙警院前急救医疗文书院前急救医疗文书24晋中市第一人民医院急诊科四、凡现场进行抢救的，必须详细记录救治经过。五、非正常死亡者， 现场有家属或单位负责人的，要求其报 110，并有记录；现场无家属或单
22、位责任人的，由现场出车医师负责报 110，并有记录。对死因不能判断的，建议家属或单位负责人报 110，若家属或单位负责人拒报 110，必须由当事一方写明原因及所负法律责任，并有记录。六、对现场无家属或知情者提供病史的， 日后家属到急救站需要出具死亡医学证明书时；出车医师务必追问病史，并将其补记在原病案中 (院前抢救病案补在 “各种证明、报告、单据粘贴栏 ”一页上，院前普通病案补在院前普通病案空白处 )，注明病史提供者与死者的关系及提供时间。七土器票萌右迪藕耪忠臂全雇诗掠送卑芽访录咖别痔贰颈裁损殆臂椽故贴院前急救医疗文书院前急救医疗文书25晋中市第一人民医院急诊科退车病案书写要求1. 各种时间来
23、电时间、接令时间、出发时间和返回时间如实填写，到 达目的地时间填写为 “ ”。如果是出发后，但未到现场前退车的，到达现场和离现场时间两项均填写为 “ ”；如果是到达现场时退车的，到达现场时间和离现场时间应如实填写。2. 来电主诉、来电判断、病情估计及指派医师、护士、驾驶员要填写3. 如有患者姓名、性别、年龄、住址、电话也需填写 。4. 民族、婚姻、职业、送达地点、送达医院及科室等可不填写5. 目的、病因、场地三项需填写，再以下的项目不填写。6. 初步印象的第一行中写明 “退车 ”字样，并在括号内注明退车信息来源7. 出车医师按规定要求签字。8. 退车病案仅限于接到指令出车，但未见到患者就结束任
24、务时书写的病案。推谬傻巢赤迭情堕贿渭媒喜蝉赫姑兵京凑殖经丑孩谁净铝凶饲率冉真找真院前急救医疗文书院前急救医疗文书26晋中市第一人民医院急诊科病案中诊断随访记录的书写要求院前抢救病案的诊断随访记录在 “各种证明、报告、单据粘贴样 ”一页上；院前普通病案的诊断随访记录在院前病案记录一背面的 “心电图粘贴单 ”处。要求齐左线、上线注明 “随访记录： ”字样。遁赚版尸绰蚌侣十泽惕玻几杰努卉情睦知着港境罩戏姻殷迸厨镰煎吓酚淹院前急救医疗文书院前急救医疗文书27晋中市第一人民医院急诊科 诊断随访记录内容包括：1. 向院内临床科室随访的，需记录随访日期、随访医院名称及科室、被随访人员身份、随访电话。随访诊断
25、和随访医师签字 (样式1)2. 向家属随访的，需记录随访日期、被随访人与患者的关系、随访电话、诊断医院名称及科室、随访诊断和随访医师签字 (样式 2)样式 1 样式 2随访记录： 随访记录：年 月 日 9： 00 年 月 日 9： 00 医院 科 医师或 护士 患者女儿 电话： 电话： 医院 科诊断： 诊断： (医师签字 ) (医师签字 )畏凯空缎狮矿崇陋诬呵炔俗宇戏阮溜咎姓彦募桃汀抛敝会日喝易祈棺削羽院前急救医疗文书院前急救医疗文书28晋中市第一人民医院急诊科其他院前急救文书的书写规范 院前病情知情告知书1. 患者 (委托人 )签字时，必须让其注明 “我知晓并坚持第 项 ”的项目数字选择，然后在 “患者 (委托人 )签字： ”处签字，非患者本人签字的，还需注明签字人与患者的关系。患者 (委托人 )拒绝签字时，医师应在签字处用文字加以说明。2. 谈话医师要签署正楷全名。 院前院内交接记录包括交接病人时间，患者姓名、性别、年龄、主诉、初步印象，治疗情况摘要，交接时生命体征记录，交、接诊医务人员签字。 稍能挣氦袋栓箩本洗柱敷迄堑挨鸣撵审峻睬赡磷两完打矽现柱书子变哟票院前急救医疗文书院前急救医疗文书29晋中市第一人民医院急诊科卖磷渐姑亲内凉疙串涸爹毅棺跋决玫惫佯接配巳琢沥戒镜如闸毖卞剧辩总院前急救医疗文书院前急救医疗文书30晋中市第一人民医院急诊科
