1、室性心律失常与电解质紊乱临床上各种原因所致的水电解质平衡失调均能影响心肌细胞的除极和复极过程，全自动电解质分析仪并易引发致死性心律失常而危及生命。严重时如处置不及时，可危及生命。1 室性心律失常的定义与相关因素室性心律失常指起源于心室的心律紊乱，是常见的心律失常，包括室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）等。室速，尤其是合并器质性心脏病的室速通常是可导致室颤、猝死等严重后果的心律失常，要及时明确诊断，判断室速的原因、诱因及对预后的影响并及时处理。2 常见电解质紊乱与心律失常2.1 相关离子通道的作用 心室动作电位由不同的离子通道调控，其中钾和钙离子流起着重要作用。钠离子是心肌
2、细胞外环境中主要的离子，钠离子内流形成快反应细胞动作电位 0 期。由 Ito 钾通道调节的外向钾离子流调控动作电位 1 期，由 L 型钙通道调节的内向钙离子流和 Iks 调节的外向钾离子流调控动作电位的平台 2 期，Ikr 调节的外向钾电流调控动作电位 3 期，Ikl 通过调节内向离子流调控动作电位 4 相而维持静息电位。2.2 常见电解质紊乱 目前所知与心律失常相关的常见电解质紊乱涉及钾、钠、钙和镁。在电解质引起的心律失常中，以钾离子影响最大。钾离子维持跨膜动作电位、脉冲传导和冲动形成。自律细胞的 4 相缓慢去极化过程，主要由于钾外流降低而引起缓慢的钠离子内流。高钾阻滞舒张期去极化。高钾和低
3、钾均可引起心脏传导异常。传导的加速和抑制可影响折返路径。因此，血钾水平是自律性和折返相关心律失常的一个影响因素。高钾血症是一种常见的电解质紊乱，细胞外血钾增高可影响心脏传导性、兴奋性和自律性而引发各种心律失常。Ca2+主要作用于心肌细胞动作电位 2 相（平台期），血 Ca2+浓度增高，钙离子内流速度增快，平台期缩短，阈电位负值减小，自律细胞应激性降低。在动物模型，高血钙导致室内传导阻滞，室早和室颤。血钙严重降低时，QT 间期显著延长，并出现 T 波电交替，此与心肌电活动不稳定有关。自主神经系统是钙离子调控和致心律失常的主要调节因素。人类低镁血症常常与钠、钾和钙离子失衡有关。镁离子代谢异常可导致
4、各种心脏病，如缺血性心脏病、充血性心力衰竭、心源性猝死、动脉粥样硬化等。低镁血症与恶性心律失常的发生关系密切，可诱发难治性室性心律失常。低镁血症时，心肌细胞的应激性增高，兴奋性和自律性增加，易发生快速性心律失常。Mg2+也可以调节离子转运从而调节血中的钾、钙离子浓度。镁离子能阻断内向离子流，从而降低窦房结脉冲频率，延长房室传导时间。高镁血症主要表现为对自律性细胞的抑制作用。严重镁中毒时，将发生心脏停搏。曾有报道，携带 Mripl 突变的长 QT 综合征患者发生室颤时伴低镁、低钙而血钾正常。低钠血症伴血钾正常时心律失常的发生机制，是由于血钠明显降低致钠离子内流明显下降，钾外流不受影响，导致 4
5、期自动除极速度减慢，自律性下降，继而产生房室传导阻滞及多种复杂的心律失常，甚至心脏停搏。3 治疗3.1 良性室性心律失常 主要指的是无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速。这类患者多无心律失常直接相关的症状，不必使用抗心律失常药物，更不应行射频导管消融，而应充分向患者说明预后良好，解除其心理紧张。如确有与心律失常直接相关的症状，也应在对患者做解释工作的基础上，首选 受体阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等，但不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮。3.2 有预后意义的室性心律失常 主要是指器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室速。不可用 I 类抗心律失常药物，而应
6、对基础心脏病进行治疗。对急性左心衰竭患者出现的各种心律失常，应尽快控制心力衰竭，注意查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因。慢性充血性心力衰竭患者，提倡先使用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、洋地黄类和 受体阻滞剂。急性心肌梗死后，应尽快实施再灌注治疗、榕栓和直接 PTCA，梗死相关血管开通时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物。早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率，对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因。3.3 恶性室性心律失常 指有血流动力学后果的持续性室速和室颤。这些患者有明确的器质性心脏病(如冠心病、心肌病、心力衰竭
7、等)。恶性室性心律失常的治疗对策包括：一级预防，主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24 h 动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT 离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等)。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。二级预防，主要针对发生于无急性冠心病事件时的室颤，或血流动力学不稳定的室速的生存者。临床试验结果表明，胺碘酮是 受体阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后(无论是否有室性早搏或左心功能不全)和慢性心力衰竭患者猝死风险的抗心律失常药物。胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受 ICD 恶性室性心律失常一级预防的药物，或与 ICD 联合使用。一般多考虑以胺碘酮为主线，索他洛尔为辅助的选药原则。对心功能差的老年患者首选胺碘酮，心功能好的年轻患者可用索他洛尔。补充电解质对于恶性室性心律失常所致的心源性猝死具有重要意义.
