1、中内各论 02 心系疾病.txt 今天心情不好。我只有四句话想说。包括这句和前面的两句。我的话说完了对付凶恶的人，就要比他更凶恶；对付卑鄙的人，就要比他更卑鄙没有情人味，哪来人情味 拿什么整死你，我的爱人。收银员说：没零钱了，找你两个塑料袋吧！ 第二章 心 系 病 证概述生理心为五脏六腑之大主，主血脉，藏神明，其华在面，开窍于舌，与小肠相表里。心的阴阳气血是心进行生理活动的基础心气心阳是血液循行的动力，心阴心血可濡养心神病理主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常虚证气血阴阳亏损实证痰、饮、火、瘀阻滞五脏之间相互滋生、相互制约其它脏腑病变常累及于心；血脉运行失常也与其它脏腑有关如血不循经之血证
2、，肺肾气竭，心阳虚衰之喘脱，心热下移之淋证等均可涉及于心，分别归于其它章节第一节 心 悸定义病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈反复发作性每因情志波动或劳累而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者惊悸，病情较重者怔忡，可呈持续性。历史沿革1关于病名：内经有惊、惕、惊骇、惊惑、惊躁等名称， 金贵要略和伤寒论中称“惊悸” 、 “心动悸” 、 “心中悸” 、 “心下悸” 。宋?严用和济生方首次提出“怔忡”之病名2关于病因病机：内经认为病因为宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。素问?平人气象论：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也” 。 素问?举痛论
3、：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱也” 。 素问?痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心” ， “心痹者，脉不通，烦则心下鼓。 ”诸病源候论：外感、情志失调：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐悸忧迫，令心气虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定”。唐宋以后医家对心悸的认识，一般有以下几种：认为心悸为水停于心下所致：宋?陈无择：“五饮停蓄，闭于中脘，使人惊悸，属饮家。”认为心悸是水停于心下及心气虚所致：成无己：“心悸之由，不越二种，一者气虚也，二者停饮也。 ”情志所致：宋?杨士赢：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也。 ”张京岳京岳全书?怔忡惊恐认为怔忡由阴
4、虚劳损所致。心血不足加痰郁：清?李用粹：“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而成痰，痰居心位，此惊悸之所肇端也。 ”丹溪心法?惊悸怔忡也责之虚与痰：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸” ；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。 ”清?王清任医林改错强调瘀血内阻导致心悸怔忡。3关于治疗金贵要略提出了基本治则，并以炙甘草汤治疗“心动悸，脉结代” ，为后世医家所沿用。诸病源候论强调应用气功治疗。清?李用粹证治汇补?惊悸怔忡：“痰则豁痰定惊，饮则逐水蠲饮，血虚者调养心血，气虚者和平心气，痰结者降下之，气郁者舒畅之，阴火上炎者，治其肾则心悸自已，若外物卒惊，宜行镇
5、重。 ”王清任首倡活血化瘀治疗本病，以血府逐瘀汤治疗本病有殊效：“心跳心慌，用归脾、安神等方不效，用此方百发百中。 ”范围各种原因所致之心律失常：心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤、室颤、房扑、室扑、房室传导阻滞、预激综合征、病态窦房结综合征；心功能不全；心肌炎；心脏神经官能症。病因病机一、病因1体虚劳倦禀赋不足，素质虚弱，久病失养，劳倦过度气血阴阳亏虚，脏腑功能失调 心神失养心悸心气心阳是心脏赖以维持其生理功能，鼓动血液循行的动力，阴血是神志活动的物质基础。心气亏虚血脉运行失常推动无力心脉瘀阻心悸心肾阳虚气化不利水液内停上凌于心心阳被抑心悸心肝肾阴虚阴虚火旺，水不济心心火独亢心神被扰心悸心血
6、不足血不养心神失所养心悸劳累及运动时出现心肌者大多为心脏器质性变化，一般包括冠心病、心功能不全或者贫血等；相反活动时或者剧烈活动后心肌症状减轻或消失者多为功能性改变。可见于急性或慢性失血患者，如吐血、便血、咯血、妇女月经过多等都可引起心血亏虚、心失所养而致心悸。2七情所伤平素心虚胆怯突遇惊恐触犯心神心神动摇不能自主心悸素问举痛论：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。 ”长期忧思不解心气郁结化火生痰痰火扰心心神不宁心悸阴血暗耗心失所养心悸大怒伤肝怒则气逆大恐伤肾恐则精却阴虚于下，火逆于上心神扰动心悸常见于各种原因的心脏疾患、甲亢、贫血神经官能症、更年期综合怔3感受外邪风寒湿人体痹证日久
7、不愈复感外邪内舍于心心痹心脉痹阻血行 风湿热 不畅心悸素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心” ， “心痹者，脉不通，烦则心下鼓。 ”常见于风湿性心脏病、心肌及瓣膜发生病变或是出现心脏房室大小改变或是心脏功能受损者。温病、疫毒灼伤营阴心失所养心悸邪毒内扰心神（风温、春温、暑温、白喉、梅毒）心悸可见于病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、梅毒性心脏病等。可因于寒冷刺激而发病，大多属于缺血性心血管疾患，常伴有心胸憋闷疼痛等症；外受寒凉导致发热后出现者，又多与心肌炎症、心功能不全等有关。4药食不当嗜食肥甘厚味、煎炸炙博蕴热化火生痰痰火上扰心神心悸浓茶、浓咖啡、大量吸烟可导致交感神经功能亢进，而出现心心悸。
8、饱餐加重心脏负担，也是冠心病常见诱因之一。药物过量、毒性较剧耗伤心气，损伤心阴心悸中药附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥西药洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素、锑剂，补液过快、过多病机1基本病机气血阴阳亏虚心失所养邪扰心神心神不宁2病位心，与肝脾肾肺密切相关病位主要在心心神失养或不宁心神动摇，悸动不安脾脾不生血心血不足心失所养脾失健运痰湿内生扰动心神肾肾阴不足不能上制心火肾阳亏虚心阳失于温煦肺肺气亏虚不能助心行血心脉运行不畅热毒犯肺肺失宣肃内舍于心血行失常肝肝气郁滞气滞血瘀心脉不畅心神被扰气郁化火扰动心神3病理性质有虚实两端虚气血阴阳亏虚心神失养实痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉气血运行不畅4病理
9、演变虚实之间可以相互夹杂或转化实证日久，正气耗伤气血阴阳亏虚虚症可因虚致实兼实证表现阴虚常兼火亢或痰热阳虚易夹水饮、痰湿气血不足血瘀 瘀血兼见痰浊5转归与预后初起常见心气虚心气不足、心血亏虚、心脾两虚、心虚胆怯、气因两虚病久阳虚：心阳不振、脾肾阳虚、水饮凌心阴血亏虚：肝肾阴虚、心肾不交阴损及阳，阳损及阴阴阳两虚病情恶化心阳暴脱厥脱现代意义心神经官能症，系心神经功能失调，引起心脏血管功能紊乱所引起。病理解剖心脏本身无器质性损伤，心血管系统受神经内分泌的影响调节，其中神经系统起主导作用。高级神经中枢，通过交感和副交感神经，组成自主神经系统，调节心血关系统的正常活动，由于外来和本身内部各种因素作用，
10、使中枢兴奋和抑制过程失调，受自主神经调节的心血管系统的活动也受影响，逐步产生心神经官能症。诊查要点一、诊断依据1主症：自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏异常，或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止， ，呈阵发性或持续性。2兼症：胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，头晕乏力。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥。3诱因：情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。脉象：数、疾、促、结、代、沉、迟等。二、相关检查心电图：是检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可以区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，如房性早搏、结性早搏、
11、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断度、度、度房室传导阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征等。小时动态心电活动，即动态心电图检测，也是心律失常诊断的重要方法。食道心房调搏，阿托品试验：对评价窦房结功能，诊断病窦也有重要意义。心室晚电位检测：判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常及猝死有一定价值其它检查：测血压、线胸部摄片、心脏超声检查有助于明确诊断。三、病证鉴别惊悸与怔忡惊悸 怔忡病因 多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐 多由久病体虚，心脏受损所病机 忧思恼怒，悲哀过极过度紧张诱发 致，无精神等因素亦可发作症状 呈阵发性，时作时止， 持续心悸，心中惕惕，不能自
12、控病性 实证居多 虚证居多，或虚中挟实病势 病情较轻 病情较重2心悸与奔豚相同点奔豚发作时，也有心胸躁动不安奔豚上下冲逆，发自少腹心悸心中剧烈跳动3心悸与卑碟卑碟为一种以神志异常为主的病证，症见“痞塞不欲食，心中常有所歉， 爱处暗室，或依门后，见人则惊避，似矢志状。 ”一般无促、 结、代、疾、迟等脉象变 化，其病因为心血不足所致心悸以心跳不安，不能自主，但不避人，无情志异常辨证论治一、辨证要点1辨虚实： 虚气血阴阳亏虚；实痰饮、淤血、火邪上逆2辨病位： 病位在心，但也可导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑的病变也可直接或间接影响到心。3辨脉象变化（1）脉率快速型心悸一息六至数脉；一息七至疾脉；
13、一息八至极脉；一息九至脱脉；一息十至以上浮合脉。（2）脉率过缓型心悸一息四至缓脉；一息三至迟脉；一息二至损脉；一息一至败脉；二息一至奇精脉（3）脉率不整型心悸促脉数时一止，止无定数；结脉缓时一止，止无定数；代脉脉来更代，几至一止，止有定数。阳盛则促数为阳热（脉数或促，而沉细、微细，伴面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡虚寒）阴盛则结迟而无力为虚寒迟、结、代多属虚寒（结：气血凝滞；代：元气虚衰，脏气衰微）辨病与辨证相结合明确引起原发病的诊断，以提高辨证准确性功能性心律失常致心悸多为心率快速性心悸多为心虚胆怯、心神动摇冠心病心悸多为气虚血瘀；或痰瘀交阻风心病之心悸心脉闭阻为主病毒性心肌炎心悸毒邪外侵
14、，内舍于心气阴两虚，瘀阻络脉二、治疗原则虚证补气 、养血、滋阴、温阳养心安神实证祛痰、化饮、清火、行瘀重镇安神虚实错杂扶正祛邪兼顾注意事项：急性发作者应以西药为主，对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；出血性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血药物为好。对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚。三、证治分类心虚胆怯证症状心悸，善惊易恐，坐卧不安，如恐人将捕之惊则气乱，恐则气下，心怯神伤，心神不能自主多梦易醒，恶闻声响心主神志，心脏功能失常，心不藏神，心神不宁食少纳呆脾气亏虚，健运失职苔薄白，脉细略数或细弦心胆气虚之征证机概要气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安治法镇惊
15、定志，养心安神 代表方安神定志丹加减 本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易恐，少寐多梦，食少，纳呆者。常用药人参、茯苓益气养心山药、白术、黄芪（党参、太子参）远志、石菖蒲、茯神安神定志酸枣仁、柏子仁龙齿重镇安神磁石、琥珀粉天冬、生地黄、熟地黄滋阴养血五味子收敛心气肉桂（少许）鼓舞气血生长加减兼心阳不振肉桂易桂枝，加附子兼心血不足阿胶、首乌、龙眼肉心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅气虚夹湿加泽泻，重用术、苓气虚夹瘀丹参、桃仁、红花、川芎自汗麻黄根、浮小麦、山萸肉、乌梅临证备要本证常因惊恐所伤，动摇心神所致，故治疗以重镇安神、益气养心为主，同时提高心理素质，避免不良精神
16、刺激。心气不足者常有不同程度的心功能减退，可加人参皂甙片，福寿草甙片或生脉注射液、人参注射液静滴，或重用黄芪至克。冠心病伴心律失常（朱锡祺）：七分益气，三分活血，以党参、黄芪、丹参、益母草、麦冬为基本方。2心血不足证症状心悸气短心脾亏虚，心血不足，血不养心失眠多梦心失所养，神不守舍，神志动摇，不得安宁面色无华血虚不能上荣于面头晕目眩血虚不能上荣于脑纳呆食少，倦怠乏力，腹胀便溏脾虚健运失司舌淡红，脉细弱心脾气血不足之象证机概要心血亏耗，心失所养，心神不宁治法补血养心，益气安神代表方归脾汤加减 本方益气补血， ，健脾养心，重在益气，意在生血，适用于心悸怔忡，健忘失眠，头晕目眩之证常用药人参、黄芪、
17、白术、炙甘草益气健脾五味子当归、龙眼肉滋阴养血熟地黄、麦冬茯神、远志、酸枣仁宁心安神柏子仁、生龙牡、紫石英木香理气醒脾，使补而不滞加减兼阳虚（汗出肢冷）加附子、煅龙牡、浮小麦、山萸肉兼阴虚加沙参、玉竹、石斛纳呆腹胀陈皮、谷麦芽、神曲、山查、鸡内金失眠多梦加合欢皮、夜交藤、莲子心热病后期损及心阴合生脉散备选方炙甘草汤：适用于气阴两虚者，症见五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，脉细数。炙甘草汤对顽固性过早搏动，反复出现二联率、三联率，加茯苓、泽泻，重用炙甘草至 30 克，长期服用无副作用，可用至早搏消失一个月后，再缓慢停药。对房颤，用炙甘草汤合甘麦大枣汤，有报道可使心律转为窦性，但劳累后易复
18、发，故在心律正常后，仍继用一段时间，复发者再用仍有效。临证备要本证多因思虑劳倦过度，脾虚气血生化乏源以及心血暗耗所致，临床常为功能性心律失常，因此起居有节、劳逸有度，睡前避免不良刺激，为辅助治疗措施。3阴虚火旺证 明症状心悸易惊，心烦失眠肝肾阴虚，不能上济于心，心火独亢，火扰神头晕目眩，耳鸣、口燥咽干阴虚于下，阳亢于上五心烦热，盗汗，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数阴虚火旺证机概要肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神治法滋阴降火，养心安神代表方天王补心丹合朱砂安神丸前方滋阴养血，补心安神，适用于阴虚血少，心悸不安，虚烦神疲，手足心热之证后方清心降火，重镇安神，适用于阴血不足，虚火亢盛，惊
19、悸怔忡，心烦神乱，失眠多梦等证常用药生地、玄参、天冬、麦冬滋阴清热当归、丹参补血养心天王 人参、茯苓益气补血补心 朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志安神定志丹 五味子敛心气桔梗载药上浮朱砂 朱砂重镇安神，清心安神 黄连清心火，除烦热 丸 当归、生地补血养阴备选方黄连阿胶汤加减肾阴亏虚，虚火妄动遗精腰酸加知母、黄柏、龟板、熟地阴虚兼瘀热赤勺、丹皮、桃仁、红花、郁金临证备要本证多为甲亢、心肌炎、风心病、植物神经功能紊乱等引起的快速性心律失常，临床以滋阴降火、养心安神、交通心肾为法，但应据阴虚与火旺之轻重，以滋阴为主还是清心降火为主。治疗禁忌：朱砂为汞制剂，不宜用量过大及长期服用。滋阴药物大量适用容易碍胃，
20、注意配合理气药物。4心阳不振证症状心悸不安久病体虚，损伤心阳，或胸中阳气不足，日久损及心阳，以致心失温养胸闷气短胸中阳气不足动则尤甚动则气耗形寒肢冷，面色苍白心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力心阳不足，鼓动无力证机概要心阳虚衰，无以温养心神治法温补心阳，安神定悸代表方桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤前方温补心阳，安神定悸。适用于心悸不安、自汗盗汗等症后方益心气，温心阳，适用于心悸气短、形寒肢冷等症常用药桂枝、附子温补心阳人参、黄芪益气助阳麦冬、枸杞子滋阴（阳得阴助则生化无穷）炙甘草益气养心龙骨、牡蛎重镇安神定悸加减形寒肢冷重用人参、黄芪、附子、肉桂（温阳散寒）大汗出黄芪
21、、煅龙牡、山萸肉、浮小麦；或用独参汤水饮内停葶苈子、五加皮、车前子、泽泻夹淤血桃仁、红花、赤勺、川芎阴伤麦冬、玉竹、枸杞子、五味子心阳不振，心动过缓（窦房结功能低下）炙麻黄、补故脂、细辛， 重用桂枝，或用麻黄附子细辛汤合四逆汤临证备要桂枝、炙甘草同用，能复心阳，对心动过缓有效，桂枝一般可从 10 克开始，逐步加量，常用至 20 克，最多用 30 克，直服至心率接近正常，或有口干舌燥时再减量，继服以资巩固。治疗禁忌：麻黄（尤为生麻黄）用量一般 10 克，先煎，去上沫， ，因含有麻黄碱，可导致血压升高、异位心率增快、期前收缩，需要特别注意。生附子因含有乌头碱有心脏毒性，如引起心率减慢、传导阻滞、室
22、性期外收缩一般不用，用量：3-15 克，需先煎至口尝无麻舌感为度。炙甘草大量长期服用易导致水肿，不适宜于湿盛胀满及心功能不全患者。红参虽可以改善心功能及心律失常，但易致血压升高，对合并高血压者慎用，同时注意另煎兑服。北五加皮性温，能强心、利尿、止痛，常用于心功能不全者，因有毒一般用量3-6 克，不可过量或长期服用，以免蓄积中毒，尤其与洋地黄制剂同用时更应谨慎。5水饮凌心证症状心悸水饮上干、犯凌心，心阳被抑眩晕，胸闷痞满饮停于中，清阳不升，气机阻滞恶心呕吐，流涎饮邪上逆渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿水为阴邪，赖阳气以化，阳虚则不能化水，水邪内停形寒肢冷阳虚不能达于四肢，充于肌表舌淡胖，苔白滑，脉象
23、弦滑或沉细而滑阳虚水盛之象病机概要脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神治法振奋心阳，化气行水，宁心安神代表方苓桂术甘汤加减 本方通阳利水，适用于痰饮为患，胸胁支满心悸目眩等症常用药茯苓、猪苓、泽泻、车前子淡渗利水桂枝、炙甘草通阳化气人参、白术、黄芪健脾益气助阳远志、茯神、酸枣仁养心安神加减恶心呕吐加半夏、陈皮、生姜肺气不宣，肺有水湿：咳喘、胸闷杏仁、前胡、桔梗，葶苈子、五加皮、防己兼淤血当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草肾阳虚衰，不能制水，水气凌心（心悸、喘咳、不能平卧，尿少浮肿）用真武汤加猪苓、泽泻、五加皮、葶苈子、防己临证备要本证见于各种原因引起的心功能不而伴有浮肿、尿少、夜间阵发性咳嗽或
24、端坐呼吸等患者，治应温阳利水。对病情危重者，可应用独参注射液、生脉注射液，可反复大量应用（不必稀释）6瘀阻心脉证症状心悸不安淤血阻于心络，心失所养胸闷不舒血瘀气滞，心阳被遏，心胸气机不畅心痛时作，痛如针刺心血瘀阻，脉络不通，不通则痛唇甲青紫脉络瘀阻舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代心经别络上行于舌，心的气血上通于舌，心血瘀阻证机概要血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养治法活血化瘀，理气通络代表方桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤前方养血活血，理气通脉止痛，适用于心悸伴阵发性心痛，胸闷不舒，舌质紫黯等症后方温通心阳，镇心安神，用于胸闷不舒，少寐多梦等症常用药 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀桃
25、 仁 香附、延胡索、青皮行气和血，通脉止痛红花煎 当归、生地养血滋阴桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝、甘草以通心阳龙骨、牡蛎重镇安神琥珀粉、磁石加减气滞血瘀加柴胡、枳壳因虚致瘀气虚黄芪、党参、黄精血虚何首乌、枸杞子、熟地黄阴虚麦冬、玉竹、女贞子阳虚附子、肉桂、淫羊藿络脉痹阻，胸部窒闷沉香、檀香、降香胸痛甚乳香、没药、蒲黄、五灵脂、三七粉夹痰浊（胸满闷痛，苔浊腻）栝楼、薤白、半夏、陈皮7痰火扰心证症状心悸时作时止，受惊易作，烦躁不安，失眠多梦痰火互结，舍于心位，扰及心神痰多、胸闷、食少、泛恶痰浊中阻，胃失和降口干口苦，大便秘结，小便短赤痰火内郁，津液被灼舌红，苔黄腻，脉弦滑痰热内蕴之象证机概要痰浊停聚，
26、郁久化火，痰火扰心，心神不安治法清热化痰，宁心安神代表方黄连温胆汤加减 本方清心降火，化痰安中，用于痰热内扰，心悸时作，胸闷烦躁，尿赤便秘，失眠多梦等症常用药黄连苦寒泻火，清心除烦栀子半夏辛温，和胃降逆，燥湿化痰橘皮理气和胃，化湿除痰生姜祛痰和胃竹茹涤痰开郁，清热化痰胆南星、全栝楼、贝母枳实下气行痰甘草和中远志、石菖蒲、酸枣仁、生龙牡、珍珠母、石决明宁心安神加减痰热互结，大便秘结大黄火郁伤阴天麦冬、玉竹、天花粉、生地黄兼脾虚党参、白术、谷麦芽、砂仁预防与调护1调情志 经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免精神刺激。2节饮食 饮食宜营养丰富而易消化，低脂、低盐饮食。忌过饥过饱、辛辣炙博、肥甘
27、厚味之品。3慎起居 生活规律，注意寒温交错，防止外邪侵袭；注意劳逸结合，避免剧烈活动及体力劳动；重症卧床休息。4长期治疗 本病病势缠绵，应坚持长期治疗。配合食补、药膳疗法等，增强抗病力；积极治疗原发病：胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹病等；及早发现变证、坏病的先兆症状，结合心电监护，积极准备作好急救治疗。其它疗法一、单验方1苦参煎剂：苦参、益母草各 20g，炙甘草 15g。水煎服，适用于心悸而脉数或促者。2珍合灵：（每片含珍珠粉 0.1g,灵芝 0.3g） ，每次 2-4 片，日 3 次。二、应急措施1脉率快速型心悸（1）生脉注射液 20-30ml+50%GS20-40ml，静注，连用 3-4 次，
28、多能控制病情，继以每日 2 次巩固疗效。（2）强心灵 0.125-0.25mg,或福寿草总甙 0.6-0.8mg,或铃兰毒甙 0.1mg.万年青甙 2-4ml+50%20-40ml,静注,缓,每日 2-4 次.(3)苦参注射液 2ml,肌注,每日 2-3 次；苦参浸膏片 3-5 片，每日 2-3 次。2脉率过缓型心悸（1）参附注射液 10-20ml+50%GS20-40ml 静注，缓，每日 2-3 次，或以大剂量静滴。（2）人参注射液 10-20ml+50%GS20-40ml，静注，每日 2-3 次。（3）附子号注射液 2.5-5mg+5-10%GS100-200ml,静滴,每分钟 10-25
29、ug,日 1 次.3.脉率不整型心悸(1)常洛林 0.2g,每日 3-4 次,病情控制后,改为每日 1-2 次.(2)福寿草片每次 1 片,病情顽固者每次 2 片,每日 2-3 次.病情控制后每次 1/2-1/3 片.三、针刺治疗（1）内关、心俞、神门安神宁心，调整心率（2）针刺内关、间使、心俞等穴，可使心率减慢；针刺素寥、通里等穴，可使心率加快。针刺一般用补法。（3）耳针心、皮质下、交感、神门现代研究为了提高中药抗心律失常的疗效，探讨其作用机理，近年来国内对抗心律失常的中药进行了深入的研究。根据药理作用，大致可分为以下几种类型：1阻滞心肌细胞膜钠通道类 苦参、缬草、当归、石菖蒲、山豆根、甘松
30、、田七、延胡索、地龙、卫茅等，能对抗乌头碱引起的快速心律失常。2兴奋 受体类 麻黄、附子、细辛、吴茱萸、蜀椒、丁香等。能对抗缓慢性心律失常。3抑制 Na+-K+-ATP 酶类 福寿草、万年青、罗布麻、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。大多具有洋地黄样作用，可对抗室上性心动过速及快速房颤心室率。4阻滞受体类 佛手甾醇甙、淫羊藿、葛根等，能治疗快速型心律失常及降血压、缓解心绞痛。5主要阻滞钙通道类 粉防己碱、小檗胺等，可能有阻滞组织胺受体及扩张冠状动脉、拮抗喹巴因及氯化钙诱发的心律失常的作用。6主要延长动作电位过程类 黄杨碱 D、延胡索碱、木防己碱，通过延长动作电位过程，抑制异位节律点的自律性或消除折返而具有
31、抗心律失常的作用。（广东医学 1985；（9）：33）名老中医经验1功能性心律失常（朱锡祺） 心动过速：太子参 15g 麦冬 15g 五味子 6g 淮小麦 30g甘草 6g 大枣 7 枚，丹参 15g 百合 15g 生龙牡各 30g 磁石 30g。心悸甚加生铁落 30g，便秘加生大黄 3-4.5g。 2阵发性心动过速（费一峰）三参珍灵汤：太子参、丹参各 18g 苦参 18-24 g 珍珠母 30g 磁石 30g 缬草（可用甘松代）桑寄生各 15g 炙甘草 6g。阴虚加生脉饮；胸阳不振，痰浊瘀阻者加栝楼、薤白、桂枝、半夏等；气滞血瘀重用丹参，加黄芪、赤芍、桃仁、红花等。3过早搏动（夏翔）（1）活
32、血宽胸汤：丹参 15g 川芎、葛根、玄参、麦冬、玉竹各 15g。适用于心脉瘀阻，心阴亏损，多属于器质性早搏。（2）养血宁心汤：当归、党参各 12g 麦冬 10g 五味子 5g 淮山药 30g 大枣 5 枚，炙甘草 9g 远志 5g 茯神 9g。适用于气血不足，心神不宁，多属于功能性早搏。4房室传导阻滞（顾宣文） 麻辛附子汤加味：麻黄 30g 熟附子 15g 细辛 9g 肉桂15g 龙骨 30g 牡蛎 30g 檀香 9g 郁金 12g 红花 12g 川芎 12g 炙甘草 10g。体会：麻黄用量宜大，可由 30g 增至 120g，并采用多次分服法，使药力持续而稳定在一定的水平上，在治疗中并无发汗之
33、弊。专方辨证论治一、过早搏动1心率 1 号 黄芪 党参 五味子 炙甘草 当归 熟地黄 丹参 降香（后入）石菖蒲各 30g 。水 1200ml 浓煎成 600ml，分 3 次服，10 天为一疗程。功用：益气滋阴，理气活血，养血安神。药理研究：黄芪、党参调节细胞的代谢功能，促进心肌细胞内 cAMP 的增加，间接改善心肌细胞的电生理特性；丹参、当归、降香增加冠脉血流量和心肌营养血量，利于消除局部缺血、损伤、炎症、瘢痕引起的异位自律性；甘草能增强心肌功能，提高中枢神经的兴奋性，有利于抑制异位自律点；地黄浸膏中等浓度时有强心作用，并能通过影响心脏的电生理特性来抗心律失常；五味子能调节中枢神经及自主神经的
34、功能；菖蒲具有明显的抗心律失常作用。合之具有控制心肌细胞的自律性，改善心肌的传导功能的作用。2益气活血温阳补肾方 生黄芪 党参 补骨脂 麦冬各 15-30g 桂枝 9-12g 炙甘草 赤芍 淫羊藿 鹿衔草各 15 g 五味子 9 g 红花 6 g 生地 30-45g 丹参 30g 水煎服，日 1剂，1 个月 1 疗程。功用：益气活血，温阳补肾。3养心定搏汤 生地 30-60g 麦冬 12-24g 桂枝 15-30g 党参 15-30g 炙甘草 12-30g 麻子仁 10-20g 生姜 3-8 片 红枣 10-20 枚 阿胶 10-20g（烊冲）生龙牡各 30g 生龙齿130g 川芎 10-15
35、g 丹参 15-30g 琥珀粉 1.0-1.5g（吞） 。用水约 1500ml，黄酒 250-500ml，浸泡 30 分钟以上，然后煎头汁 600ml（或煎头汁 400ml，二汁 200ml 混合） 。煎煮到最后几分钟，可将锅盖打开，使酒气散尽，乘药汁热时溶入阿胶，分 2-3 次服，每次 200-300ml，琥珀宜以蜂蜜适量调服，日 1 剂，症状减轻后可隔日 1 剂。4三参稳律汤 红参 6 g 丹参 30g 苦参 15-30 g 当归 30 g 麦冬 12 g 五味子 12 g 薤白 9g 茯苓 15 g 炒枣仁 30g 琥珀粉 3g（冲） 。水煎服，日 1 剂，2 次分服。功用：益气化瘀，养
36、阴宁心。二、阵发性室上性心动过速1炙甘草汤合生脉散加减 太子参 15g 麦冬 12g 黄芪 12 g 炙甘草 9g 生地 12g 五味子 10g 阿胶 10g（烊）大枣 3 枚 酸枣仁 10 g 丹参 10g 红花 10g。水煎服，日 1 剂。功用：益气养阴，养血安神。2定心汤 龙眼肉 30 g 酸枣仁 15 g 山茱萸 15g 柏子仁 12g 生龙骨 12g 生牡蛎 12g 乳香 3g 没药 3g。水煎服，日 1 剂。功用：补益心脾，养血安神。3三参汤 苦参 20 g 丹参 15 g 党参 20g 大枣 6 枚。水煎服，日 1 剂，2 次分服。功用：益气活血安神。药理：苦参的有效成分主要是生
37、物碱、黄酮类、甾醇、氨基酸等，其抗心律失常作用机制可能与其抑制心肌细胞的自律性和兴奋性，延长有效不应期有关。丹参主要成分为丹参酮。其作用主要是扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善心脏功能，同时还能抗凝，促进纤维蛋白原溶解，并能扩张周围血管而降血压，另外还有镇静、镇痛作用。党参主要成分为皂甙、糖类及微量生物碱，具有生高红、白细胞，升高血糖，增强机体抵抗力，降低心肌兴奋性，扩张周围血管而降压等作用。大枣能降低血中胆固醇，增加血清蛋白，同时具有营养心肌细胞的作用。三、心房扑动和心房颤动1复脉散 肉桂 1.5g 人参 2g 三七 2g 沉香 2g 阿胶 5.5g 北五加皮 0.5g 大黄0.5g 朱砂
38、0.5 g 珍珠 0,5g 川贝 3g 元胡 5 g 琥珀粉 1g.研粉,每剂含生药 24 克,每日8g,3 次冲服,治疗 1-4 周.温阳复脉,宁心安神.2重镇安神方 生龙牡（先煎）各 24g 首乌藤 24 g 鸡血藤 24g 紫石英（先煎）18g 紫贝齿（先煎） 18g 当归 18 g 炒枣仁 12g 远志 12 g 柏子仁 20g 合欢皮 20 g 炙百合 20g 丹参 15g 琥珀粉 3g（冲）朱砂 1g（冲）水煎服，日 1 剂。益气养心，安神定悸。3宁心复律汤 人参 9g（另煎）麦冬 5g 五味子 9 g 桂枝 6-9 g 赤白芍各 6-9 g 丹参 30g 甘草 9 g 生龙牡各
39、25g（先煎） 琥珀粉 6-9g（冲） 。水煎服，日 1 剂，分 2 次服。双补气阴，调和阴阳，活血通络，安神定悸，通调血脉，调整心率。 （银川市中医医院主任医师董平）四、房室传导阻滞1温通复脉汤 党参 10-15 g 黄芪 10-15g 柴胡 10g 干姜 10g 升麻 10g 肉桂1.5-3g(后下) 白术 10 g 当归 10g 陈皮 10g 麻黄 3-6 g 细辛 3-6g 制附子 10 g 炙甘草 10g。水煎服,日 1 剂.或作丸剂.每次 3 克,日 3 次.益气补阳,温经散寒,提高脉率.（中国中医研究院西苑医院及老年医学研究所陈可冀）2强心饮 党参 黄芪 丹参 麦冬各 15g 益
40、母草 30g 附子 9-15g 淫羊藿 12g 黄精 12 g 甘草 6g。水煎服每日 1 剂。温阳益气，活血通脉。现代研究：附子、麦冬有明显的强心作用。附子注射剂还能对抗垂体后叶素所引起的大鼠心肌缺血和心律失常；黄芪对正常心脏有加强其收缩的作用，对因疲劳而陷于衰竭的心脏，其强心作用更为明显；丹参具有抗心肌缺血，扩张冠状动脉及抗动脉粥样硬化作用，并对心率紊乱有较好疗效；黄精有防止动脉粥样硬化的作用；小量益母草碱能增强离体蛙心的收缩力；淫羊藿有扩张冠状动脉作用，对垂体后叶素引起的大鼠急性心肌缺血有保护作用，并能明显缩短肾上腺素或毒毛旋花子甙 K 所引起的实验性心律失常。3参附汤合冠心号加减 党参
41、 12g 附子 10g （先煎） 仙灵脾 12g 桃仁 丹参 红花 川芎 当归各 10g。水煎服，日 1 剂。温阳益气，活血化瘀。动物实验及临床观察均发现附子能增强心肌收缩力，改善窦房结及房室传导阻滞，希氏束心电图证实附子能缩短 A-K 间期，有类似于 受体兴奋剂异丙肾上腺素的作用。4生脉饮合补阳还五汤 黄芪 30-60 g 丹参 30-60g 地龙 太子参各 20-30g 五味子 当归各 10-15 g 川芎 桃仁 红花各 10 g 水煎服，日 1 剂。温养心肾，通阳复脉。第二节 胸 痹定义胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛
42、，严重者心痛彻背，背痛彻心。释义“心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的五十二病方 。其后灵枢五邪也有心痛之病名，又有“卒心痛” 、 “厥心痛” （素问谬刺论 ） 、 “真心痛” （素问厥论 ）“胸痹”首见于金贵要略后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。均指以左胸膺或 中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。流行病学心脑血管病已成为危害人类健康的“第一杀手” 。我国人群心脑血管病发病率逐年上升。全国每年心脑血管病死亡人数约 260 万，平均每小时死亡 300 人。历史沿革1 内经对本病的病因、临床表现均有记载。 素问?脏气法时论：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。 ”素
43、问?厥论：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。 ”2 金贵要略?胸痹心痛短气病脉证治认为“胸痹缓急” （心痛时发时缓）为本病的特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，并创栝楼薤白白酒汤等 9张方剂，为后世医家所宗法。3唐?孙思邈千金要方对胸痹的证候特征也有论述，并提出”胸痹引背时寒，间使主之。 ”强调针灸治疗。4金元时代丰富了本病的治法：组方配伍多以芳香、辛散、温通之品，每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。5明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，如丹溪心法?心脾痛：“心痛，即胃脘痛” 。明?王肯堂证治准绳首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红
44、花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛，开活血化瘀治疗心痛之先河。6清?陈念祖时方歌括以丹参饮治疗心腹诸痛， 医林改错以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。范围相当于缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死其它心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容辨证论治。病因病机一、病因寒邪内侵 素体阳虚，胸阳不振阴寒之邪乘虚而入寒凝气滞，寒邪伤阳胸阳不展，血行不畅痹阻胸阳胸痹医门法律中寒门：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。 ”类证治裁胸痹：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。 ”本病常因阳虚感寒
45、而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发。2饮食失调过食膏粱厚味，嗜好烟酒损伤脾胃运化失健湿痰浊上犯心胸，阻遏心阳胸阳不展，气机不畅心脉痹阻胸痹痰浊痹阻，留恋日久痰阻血瘀，痰瘀互结胸痹 遏嗜食辛辣醇酒厚味湿热内蕴湿郁成痰，热郁化火痰火犯于心胸心阳被3情志失调忧思伤脾，脾失健运津液不布痰浊郁怒伤肝，肝失疏泄肝郁气滞气郁化火灼津为痰 气滞痰阻血行不畅气滞血瘀，或痰瘀交阻胸阳不运，心脉痹阻不通则痛杂病源流犀烛心病源流：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛” 。因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因。4劳倦内伤劳倦、久病脾胃虚弱，运化失职气血亏虚心脉失
46、养拘急而痛积劳伤阳心肾阳虚鼓动无力胸阳不展，阴寒内侵血脉不畅胸痹体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发：如走急路，上楼梯，上坡路出现胸痛是典型的劳力型心绞痛，疼痛常发生于劳力当时， ，且常在停止劳动后很快消失。5年迈体虚年老肾气自半，精血渐亏肾阳虚衰不能鼓动五脏之阳心气不足，或心阳不振血脉失于温运痹阻不畅胸痹肾阴亏虚则不能濡养五脏之阴水不涵木不能上济于心心肝火旺，心耗伤心脉失于濡养胸痹心阴不足心火炽盛下灼肾水进一步耗伤肾阴心肾阳虚痰饮乘于阳位阻滞心脉以上诸虚因虚致实寒凝、气滞、血瘀、痰浊胸阳失运，心脉阻滞胸痹冠心病发病的相关因素：性别、年龄；本病男性多于女性，多发于 40 岁以上；遗传因素；高甘油三
47、脂或高胆固醇血症；高血压，不论性别收缩压或舒张压升高有同样危险；糖耐量异常或糖尿病；A 型性格行为；长期从事脑力劳动者；肥胖；缺少运动；长期吸烟；精神压力除了前 2 种患病危险因素个人无法改变，但后 7 种危险因素却是可以通过调整个人生活方式改善的。二、病机1主要病机心脉痹阻2病理性质有虚实两端，且常相兼为病实寒凝、气滞、血瘀、痰浊痹阻胸阳，阻滞心脉虚气虚、阴亏、阳衰（肺、脾、肝、肾亏虚）心脉失养临床常相兼为病，或表现为本虚表实气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、气虚血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热3病位心，与肝、脾、肾密切相关心心主血脉，肺主治节心肺相互协调气血运行通畅心病不能推动血脉；肺气治节失司血行淤滞肝主疏泄，条畅全身气机肝病疏泄失职肝气淤滞气滞血瘀脾主运化
