1、国华中医院心肺复苏技术培训心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)。我国 SCD 的发生率为每年 418410 万(004)，以 13亿人口推算，我国每年发生 SCD 544 万例。心脏骤停的原因1.心源性原因：冠心病-主要原因；非粥样硬化性冠状动脉病；心肌疾病；主动脉疾病；瓣膜性心脏病；其它。2.非心源性疾病：呼吸停止；严重酸碱失衡及电解质紊乱；药物中毒或过敏；麻醉和手术意外；意外事件：电击、雷
2、击、溺水等；各种原因引起的休克和中毒；其它：临床诊疗技术操作等。心脏骤停分类1.心室颤动（Ventricular Fibrillation）最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。ECG：QRS 波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率为 200-500 次/分。2.无脉室速（Pulseless Ventricular Tachycardia）3.心室停顿较常见（16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克；其心脏应激性降低，复苏成功率低。4.心电机械分离（pulseless electrical activity）ECG 为宽大畸形、低振幅的 QRS 波，频率 20
3、-30 次/分，但心脏并无有效的泵血功能，血压和心音均测不到；极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭；心脏应激性极差，复苏十分困难。心脏骤停的临床表现意识突然丧失或伴有短阵抽搐；大动脉搏动消失，血压测不出；心音消失；瞳孔散大固定（常于心脏骤停后 30-40s 后开始出现扩大，4-6min 后固定） ；呼吸呈叹息样或停止（多发生在心脏骤停后 30s 内）心脏骤停对心脏的影响心脏重量占体重 0.4%，但耗氧量占全身代谢 7-20%。心肌内动脉血中摄氧量占动脉血氧含量的 71%，所以心脏是高耗氧、高耗能的器官。若心跳停止 3-4 分钟内恢复，心肌供血改善，心肌张力可以很快完全恢复；8-10 分钟
4、内恢复供血，仍可恢复功能；10 分钟以上恢复心跳，心肌损伤不能完全恢复。心脏骤停对脑的影响脑血流量高出全身肌肉和其他器官组织 18-20 倍，所以脑也是高耗氧器官。血液循环停止 10 秒钟，大脑因缺氧丧失意识，10-15 秒钟内神经功能损害，在4 分钟瞳孔散大固定。心脏停止后，在 4-5 分钟内开始发生不可逆的脑损害，经过数分钟过度到生物学死亡。时间与抢救成功率（黄金四分钟） 开始时间 成功率1min - 90%4min - 50%4-6min - 10%6min - 4%10min - 0.09%心肺复苏（CPR）针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并
5、恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒并挽救生命的目的。心肺脑复苏（CPCR）心脏呼吸骤停病人的复苏成功，并非仅指心搏和呼吸的恢复，而必须达到神经系统功能的恢复。脑复苏决定患者的生存质量。心肺复苏术分为三个阶段1.基础生命支持（BLS）2.高级生命支持（ACLS）一、基础生命支持基础生命支持是心脏骤停后挽救生命的基础。基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始 CPR、迅速使用除颤器。心脏骤停的诊断突然意识丧失大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）呼吸停止、叹息样或抽泣样呼吸。轻拍、呼唤患者有无反应？动脉搏动：触摸颈、股动脉是否有搏动？呼吸：视胸廓是否有
6、起伏？是否有呼吸气流？一旦发现患者无反应，医护人员必须立即呼救并同时检查呼吸和脉搏（10s 内完成）颈动脉位于喉部甲状软骨两侧，胸锁乳突肌的内侧一手扶头，另一手的食指、中指找准喉头，滑向气管与乳突肌间心肺复苏的基本程序Defibrilation电除颤Compressions 胸外按压Airway开放气道Breathing-人工呼吸先电击还是先心肺复苏？当立即可以取得 AED 时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得 AED 时，应该在他人前往获取以及准备 AED 的时候开始心肺复苏，直到 AED 可以分析患者心律。C-胸外按压除胸廓下
7、陷挤压心脏外，更重要是改变胸腔正负压，通过虹吸作用增加静脉回心血量及心脏排血量，心泵血占 20%，胸泵血占 80%。有效的按压应使大动脉脉搏可被触及，SBP 达到 100mmHg，平均血压超 40mmHg，颈动脉血流量达到正常值的 535%按压平面：仰卧位硬质平面或地面按压部位：胸骨中下段 1/3 交界处（男性两乳头连线中点的胸骨上） 。按压手法：掌根着力，双手紧扣，重叠上翘。按压姿势：双臂垂直以髋关节为支点垂直向下。按压深度：成人5cm，100 次/分，100 次/分,5cm、6cm；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5厘米）C.保证每次按压后
8、胸部回弹,D.尽可能减少胸外按压的中断E.避免过度通气BLS效果的判断（复苏有效的指征）A.瞳孔（是否瞳孔缩小，有对光反射）B.面色（是否面色及口唇红润）C.神志（是否神志渐清）D.呼吸（是否有自主呼吸）E.脉搏（是否有脉搏）F.血压若有，则表明 CPR 有效二、高级生命支持是指专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括：1.人工气道的建立；2.机械通气；3.循环辅助设备；4.药物和液体的应用；5.病情和疗效评估；6.复苏后脏器功能的维持等人工气道的建立氧气面罩（呼吸道通畅的前提下暂时使用）气管插管术紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）球囊面罩球囊面罩由球囊和面罩两部分组
9、成，球囊面罩通气是 CPR最为基本的人工通气技术，所有的急救者都应熟练掌握其使用。球囊面罩可为复苏开始数分钟内不能及时应用高级气道或应用失败的患者提供通气支持。潮气量（67ml/kg 或 500600ml）使得胸廓扩张超过1s，该通气量可使胃胀气的风险最小化。气管插管术经口气管插管/经鼻气管插管/经环甲膜气管插管;优点：能长时间维持气道开放；能长时间维持气道开放；方便抽吸呼吸道分泌物；可进行高浓度供氧和潮气量可调的通气；提供备选的药物输入途径；避免误吸的发生。气管插管时注意事项气管内插管时应尽可能缩短胸部按压的中断时间。插管时间限制在 10s 以内一旦气管导管通过声门，马上开始胸部按压。临床评
10、估导管位置 体格检查评估：观察两侧胸廓起伏，在上腹部听诊（应听不见呼吸音）和两侧肺野听诊（呼吸音对称和足够） ；仪器确认（呼气二氧化碳探测仪、食管探测仪等） ；如怀疑导管不在位，用喉镜观察导管是否通过声带；若仍有怀疑，应拔除管并给予球囊面罩通气，直到重新插管 气管插管。药物使用用药目的：增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳；提高室颤阈为电击除颤创造条件；控制心律失常；纠正酸中毒。心脏骤停时，CPR 和早期除颤极为重要，用药其次！给药途径1.中心静脉与外周静脉给药：与中心静脉给药相比，外周静脉给药到达中心循环需要12 分钟，药物峰浓度低、循环时间长。复苏时大多数患者不需要置入中心静脉导管，
11、复苏时大多数患者不需要置中静脉导管只需置入一根较粗的外周静脉导管。建立外周静脉通道时无需中断 CPR，操作简单，并发症少，也可满意地使用药物和液体。首选给药途径，从外周静脉注射复苏药物，应在用药后再静脉注射 20ml 液体并抬高肢体 1020s，促进药物更快到达中心循环。2.气管内给药某些复苏药物可经气管内给予（如果静脉无法完成） 。利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素经气管内给药后均可吸收。同样剂量的复苏药物，气管内给药比静脉给药血浓度低。气管内给药产生的低浓度肾上腺素，可能产生 -肾上腺素能作用，这种作用是有害的，能导致低血压和低冠脉灌注压，有潜在降低自主循环恢复的风险。因此，复
12、苏时最好静脉给药；一般情况下气管内给药量应为静脉给药量的 22.5 倍。气管内给药时应用注射用水或生理盐水稀释至 510ml，然后直接注入气管。3.骨内给药（IO）骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用，如果静脉通道无法建立，可以考虑 IO。治疗药物与使用方法1.肾上腺素：由于肾上腺素可刺激 -肾上腺素能受体，产生缩血管效应，增加 CPR 时冠状动脉和脑的灌注压，在抢救 VF 和无脉性VT 时能产生有益作用。因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素。建议剂量：1mg 静脉内推注，每 3-5min 一次。如果 IV 通道延误或无法建立，可用肾上腺素 22.5mg 气管内
13、给药。2.血管加压素（2015 版指南）证据表明，心脏骤停时给予肾上腺素和加压素都可以改善 ROSC。对现有证据的审查显示，这两种药物的效果类似联合使用肾上腺素和加压素相比类似，联合使用肾上腺素和加压素，相比单独使用肾上腺素没有优势。为了简单起见，已从成人心脏骤停流程中去除加压素。3.胺碘酮静脉胺碘酮影响钠、钾、钙通道，并有阻断 和 肾上腺素能特性。可以考虑用于对除颤、CPR 和血管加压药无反应的 VF 或无脉 VT 患者的治疗。首剂 300mg iv，若无效可重复追加 150mg。VF 终止后，可用胺碘酮维持量静脉滴注。最初 6h 以1mg/min 速度给药，随后 18h 以 0.5mg/m
14、in 速度给药，第一个24h 用药总量应控制在 2.02.2g 以内。第二个 24h 及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。注意事项：静脉应用胺碘酮可产生扩血管作用，导致低血压，使用胺碘酮前给予缩血管药可以预防低血压发生。注意用药（胺碘酮）不应干扰 CPR 和电除颤。4.利多卡因不推荐常规使用。若是因 VF/无脉 VT 导致的心脏骤停，恢复自助循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。初始计量 1-1.5g/kg iv，如果 VF/无脉 VT 持续，每隔 5-10min可再用 0.5-0.75mg/kg iv，直到最大量为 3mg/kg。5.硫酸镁不推荐常规使用。静脉注射硫酸镁能有助于
15、终止尖端扭转型室速（TDP，与长QT 间期相关的不规则/多形性 VT） ，对治疗正常 QT 间期的不规则/多形性） ，对治疗正常 Q 间期的不规则/多形性 VT 无效。用法：当 VF/无脉 VT 与 TDP 相关时，可给予 12g 硫酸镁稀释后 IV（520min） 。如果 TDP 发作时不能触及脉搏，可先给予负荷剂量，然后用 12g 硫酸镁加入 100250ml 液体中静脉滴注，给药速度要慢。6.-受体阻滞剂不推荐常规使用；因 VF/无脉 VT 导致心脏骤停入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射 -受体阻滞剂。7.不推荐常规使用的措施阿托品（2010 指南）碳酸氢钠：用适当的有氧通气恢
16、复氧含量、用高质量的胸外按压维持组织灌注和心排出量然后尽快恢外按压维持组织灌注和心排出量，然后尽快恢复自助循环，是恢复心脏骤停期间酸碱平衡的主要方法；大多数研究显示使用碳酸氢钠没有益处或与不良预后有关。三、心脏骤停后的治疗自主循环恢复后，系统的综合管理才能改善存活患者的生命质量。心脏骤停后综合管理对减少早期由于血流动力学不稳定导致的死亡晚期多脏器衰竭及脑损伤有重致的死亡，晚期多脏器衰竭及脑损伤有重要意义。包括：亚低温治疗、血流动力学及气体交换的最优化，当有指征时积极 PCI，血糖控制，神经学诊断、管理及预测等。复苏后综合管理A、移送至 ICU 加强监护B、维持心肺功能及重要器官血流灌注。C、对
17、 ACS 及其它可逆因素的辨识与治疗。D、控制体温以达到最理想的神经系统复原。E、预防及治疗 MODS，避免过度通气与氧过剩。心脏骤停后治疗的初始目标最大优化心肺功能和重要器官的灌注；进入能进行综合心脏骤停后治疗的重症监护室；努力鉴别和治疗导致心脏骤停的直接病因及预防骤停再发。心脏骤停后治疗的后续目标控制体温以尽量提高存活率和神经功能恢复；识别和治疗 ACS；优化机械通气意识肺损伤最小；减少多器官损伤的危险，需要时支持器官功能；客观评价恢复的预后；需要时帮助存活患者进行康复服务。治疗措施1.维持良好的呼吸功能：保证呼吸道通畅，给氧，维持SPO2 94-98%；正确使用呼吸机。2.维持稳定的循环功能：严密监测循环功能；正确使用血管活性药物、强心药；调整输液速度，防止心力衰竭等并发症发生。3.控制血糖：血糖超过 10mmol/L 即应控制，需注意避免低血糖。4.脑复苏。5.保护各脏器功能，预防 MODS 发生。6.其它治疗：控制或预防感染；维持水电解质酸碱平衡；营养支持等。7.找出原发病并给出相应治疗。经 CPR 存活的患者中，80都经历过不同时间的昏迷，脑功能完全恢复的很少见。因此，复苏后的脑保护治疗显得尤为重要。
