1、第二十二章,颅内和椎管内血管性疾病,人类死亡的三大杀手,癌症冠心病脑血管病,第一节 自发性蛛网膜下腔出血,指脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。外伤性蛛网膜下腔出血脑挫裂伤自发性蛛网膜下腔出血-70-80%-颅 内动脉瘤、AVM,病因,1、颅内动脉瘤 2、颅内血管畸形 3、动脉硬化症 4、烟雾病 5、肿瘤卒中 6、血液病 7、其他：动脉炎，脑炎，抗凝治疗后,临床表现,1、出血症状：血压升高因素剧烈头痛，恶心，呕吐，面色苍白， 全身冷汗精神症状：烦躁，意识障碍昏迷-脑疝-死亡 2、脑神经损害：一侧动眼神经麻痹后交通动脉瘤,3、偏瘫：20%，累及运动区，传导束，血管痉挛 4、视力视野障碍：SAH
2、 视N鞘 玻璃体膜下片状出血,诊 断,1、头CT：诊断SAH近100% 2、头MRI：意义不大MRA-无创，筛选手段 3、DSA：颅内血管病诊断必做检查明确病因、部位、方向 4、腰穿：小 心诱发脑疝，诱发动脉瘤破裂,治 疗,1、一般治疗：卧床休息，镇静剂，止血剂镇痛剂，保持大便通畅2、病因治疗,第二节 颅内动脉瘤,颅内动脉壁的囊性膨出，是蛛网膜下腔出血的首位病因。年龄4060岁高峰,病 因,不 清1、先天因素：平滑肌发育不良2、后天因素,病理：肉眼：囊性，球形，瘤壁薄瘤颈极薄-破口处光镜：瘤壁缺乏中层平滑肌，弹性纤维断裂或消失，瘤壁内有炎 细胞浸润电镜：瘤壁弹力板消失,位置分类： 颈内动脉后交
3、通前动脉-前交通中动脉动脉瘤椎动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤,大小分类小 型-0.5cm一般型-0.6-1.5cm大 型-1.62.5cm巨大型-大于2.5cm,临床表现,一、动脉瘤破裂出血：无症状，出血后蛛网膜下腔出血症状每次出血1/4病人死亡SAH 细胞破坏 血管活性物质 血管痉挛（3-15天） 二、局灶性症状：动脉瘤压迫动眼神经，眼睑下垂，瞳孔散 大，光反射消失，外展位固定巨大动脉瘤-部位-不同症状,动脉瘤出血后病情判断和预后 Hunt五级分级法：一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直二级 头痛较重，除动眼神经等脑神经麻 痹外，无其他神经症状三级 轻度意识障碍，躁动不安和脑症状四级
4、 半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态,诊 断,1、确定有无蛛网膜下腔出血CT首选腰穿 2、MRA：筛选动脉瘤三维CT：可提供手术决策资料 3、脑血管造影：确诊必查手段位置，形态，内径，数目供血及载瘤动脉情况,治 疗,保守治疗，75%病人5年内死于再出血手术治疗1、手术时机：Hunt 一 、二级病人早期手术Hunt 三级以上-病情好转后再手术,2、手术方式：（1）夹闭术（2）加固术（3）孤立术（4）栓塞 3、待期手术病人卧床镇静抗纤溶,第三节 颅内和椎管内动静脉畸形,先天性血管发育异常，包括：动静脉畸形，占多半海绵状血管瘤毛细血管扩张症静脉畸形静脉曲张,颅内
5、动静脉畸形,病理：发育异常血管团供血动脉和引流静脉畸形血管团畸形血管团内可见脑组织周围有脑组织萎缩或胶质增生,临床表现,1、出血：脑内、脑室、蛛网膜下腔3065%左右首发症状 2、抽搐：2167%首发症状脑缺血 ，胶质增生 3、头痛：50%病人首发 4、神经功能缺损 5、儿童大脑大静脉畸形,诊 断,1、头CT：出血时有意义增强可见异常增强团块 2、头MRI或MRA：流空，畸形血管 3、脑血管造影：确诊必须手段供血动脉，引流静脉范围、流速、大小,治 疗,1、手术切除 2、X-刀或r-刀：小于3.0cm，深部，不宜手术 3、栓塞治疗 4、三者并用：栓塞50%以上-切除-X-刀,第四节 脑底异常血管
6、网症,烟雾病，Moyamoya病，颈内动脉起始段狭窄或闭塞脑底出现异常小血管团在脑血管造影上形似烟雾而得名,病 因,不清钩端螺旋体动脉炎脑动脉硬化脑动脉炎放疗后先天性发育不良变态反应性炎症,病 理,肉眼：脑底动脉环主干、动脉管腔狭窄或 闭塞，血栓形成。脑底动脉及深穿 支代偿增生，交织成网，颅内外血管异常沟通，增生异常血管网管壁菲薄、 扩张，和黍粒状动脉瘤，易破裂出血 镜下：管壁内弹力层断裂，曲折，增厚中层平滑肌明显变薄,临床表现,1、脑缺血：TIA发作，反复性神经功能障碍，多见于儿童、少年2、脑出血：黍粒样动脉瘤破裂，引起SAH脑出血,诊断,1、脑血管造影：金标准诊断2、头CT3、MRI,治疗
7、,缺血-扩血管颞肌帖敷术颞浅中动脉吻合,第三节 颈内动脉海绵窦瘘,颈动脉海绵窦段破口 动脉血 海绵窦临床症状 诊断：脑血管造影 治疗：介入栓塞治疗,第六节 脑卒中外科治疗,缺血性卒中外科治疗出血性卒中外科治疗,一、缺血性卒中的外科治疗,脑供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞引起缺血性卒中，占脑卒中的60-70%。颈内动脉或椎动脉都可出现闭塞或狭窄，年龄40岁以上，男多于女原因：动脉硬化症胶原病炎 症,临床表现,1、短暂性脑缺血发作（TIA）：短暂神经功能障碍 2、可逆性缺血性神经功能障碍：时间不超过24小时的可逆性神经功能障碍 3、完全性卒中（CS）：梗塞,诊 断,1、脑血管造影：狭窄部位2、
8、头CT或MRI3、颈动脉B超或多普乐超声检查4、脑血流量测定：不对称脑灌注,治 疗,1、颈动脉内膜剥脱术2、介入-支架扩张3、颅外颅内动脉吻合,二、出血性卒中外科治疗,1、高血压动脉硬化晚期病理改变 2、年龄：50岁左右高峰 3、性别：男多于女 4、病理：黍粒状微动脉瘤破裂，豆纹动脉最多见 5、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、脑干 6、病理生理：血肿 颅高压和局部压迫相应临床症状体征,临床表现,取决部位和量,出血卒中分级,级：轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏 瘫。级：中型，完全昏迷，完全性偏瘫；两瞳孔等大或仅轻度不等级：重型，深昏迷，完全性偏瘫及去脑强 直，双瞳散大，生命体征明显紊乱,诊 断,病史 体征 辅助检查:CT:定位,鉴别诊断,1脑血管畸形出血 2瘤卒中 3脑梗塞 4Moyomoya病,外科治疗,适应症：部位：基底节，内囊外侧，皮质下血肿量：幕上20-60毫升幕下10毫升状况：意识清，浅昏迷，无脑疝全身状况；较好年龄；,
