1、华北煤炭医学院省级精品课程,流行病学,课程负责人：袁聚祥,职业流行病学 （一） 主讲人：范红敏,职业流行病学（一）,第一节 职业流行病学概论 第二节 职业流行病学在职业卫生工作中的作用 第三节 职业流行病学的研究步骤 第四节 职业流行病学研究的真实性,第一节 职业流行病学概论,一、职业流行病学定义,复习流行病学定义 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,What is the problem ?Who has it ?Why do they have it ?What can I do about it ?,一、职业流行病学定义,职
2、业流行病学（occupational epidemiology）研究各类职业人群中健康与疾病的分布以及影响分布的因素，并研究其监测、控制与预防措施的科学。,是应用流行病学方法研究劳动条件对职业人群健康影响的一门科学。是流行病学与劳动卫生学、职业医学相互渗透结合的边缘科学。,二、职业流行病学发展史,国外职业流行病学的发展 国内职业流行病学的发展,在职业流行病学史上，第一个职业性癌症的案例报告，是在1775年由英国波特医师（Percival Pott, 1714-1788）发表的。他发现扫烟囱工作和阴囊癌相关。,（一）国外职业流行病学的发展,（一）国外职业流行病学的发展,波特医生在他的研究论文中对
3、扫烟囱这个行业以及扫烟囱工人的阴囊癌，有生动详尽的描述，对疾病发生的可能原因，以及疾病的潜伏期，都有合理的推断。他推论煤灰是引发扫烟囱工人阴囊癌的主要原因。,这篇研究报告一发表，立刻引起英国国会的注意，修法禁止八岁以下的儿童从事清理烟囱的工作，并且规定雇主每星期至少要让这些工人洗一次澡。 这项法令到1842年又修订为禁止21岁以下的工人清理烟囱。 煤在公共卫生史上，有一段乌黑的历史。,（一）国外职业流行病学的发展,（一）国外职业流行病学的发展,一直到1915年日本北海道大学的山极胜三郎和市川厚一用煤焦油萃取物在兔子耳朵上诱发肿瘤，第一次证明化学物可能导致癌症的发生，也证实了英国医生一百多年前的
4、推断 。 早在毒理学研究证据确定之前，许多对劳工的保护措施，如限制劳工工作年龄、让劳工洗澡等，都可减少疾病的发生。,1801年英国开始人口普查，每十年一次。 1839年William Farr 被任命为英格兰和威尔士注册登记总部医学统计监督。此后，他本人担任死因统计工作长达30年。为了研究职业环境对健康的影响，他在1851年进行第六次人口普查时，增加了职业一项。因此有人认为首创职业与死亡之间关系评价的是Farr。,（一）国外职业流行病学的发展,19世纪中叶20世纪中叶由于工业发展、电子计算机的使用使流行病学发生了很大的变化。 系统地运用流行病学方法研究职业因素对职业人群的危害是近半个世纪才兴起
5、的。 1950前后Doll与Hill首先设计了病例对照研究和队列研究，以研究肺癌与吸烟的关系。,（一）国外职业流行病学的发展,流行病学指标的应用，使原来定性的分析，发展为定量的研究，例如常用的SMR、SPMR、RR、OR。 随后创建的用来反映疾病发生规律的数学模型，例如多元逐步回归、logistic回归、Cox回归也是随着电子计算机技术的发展而推广。,（一）国外职业流行病学的发展,20世纪50年代国内采用职业流行病学技术开展调查研究。由于缺乏经验，以及对职业流行病学方法的认识不足，仅限于职业中毒和矽肺等的横断面调查。 70年代后期才开始比较系统地运用职业流行病学方法进行调查研究，例如八种职业肿
6、瘤回顾性死亡率调查。 80年代获得更大发展，各高等院校或卫生机构多次举办职业流行病学培训班，不少学者翻译或编写了一些职业流行病学方面的书籍。,（二）国内职业流行病学的发展,1978年，韩向午教授带领学院的尘肺研究室中青年教师（王广增、袁聚祥、范雪云等），上半年在淮南矿务局，下半年在湖南金竹山煤矿开展尘肺流行病学调查及煤工尘肺合并COPD的流行病学调查。,（三）煤医与职业流行病学,1979年第二届全国劳动卫生职业病学会召开。韩教授报告金竹山煤矿尘肺流行病学分析及CWP合并COPD等研究论文。当时许多人对尘肺流行病学一词不理解。认为劳动卫生与流行病两个学科不搭界，韩教授又提出职业流行病学与尘肺流行
7、病学也会发展的，但与会者一片哗然。,20世纪70年代,劳动卫生职业病学界开始对流行病学方法在职业病的研究上的意义及应用开始有了认识。 卫生部任命韩教授担任全国八种职业肿瘤流行病学调查项目的技术指导组成员、技术顾问。,北京西山八大处,20世纪80年代,1982年元旦后，卫生部在北京西山八大处空军招待所，开办全国职业肿瘤调查学习班。其中职业流行病学方法部分由韩教授主讲一周。,1983年 韩教授参加西德波鸿召开的第六届尘肺国际会议。会上得以与西德Essen研究所Riesner、英国爱丁堡研究所Jacobsen交流学习尘肺流行病调查方法及职业流行病研究问题。,20世纪80年代,会议期间在国旗前留影,一
8、九八三年 西德 波鸿 第六届尘肺国际会议,2月 河北丰润 为河北省办的职业流行病学 方法学习班主讲 3月 辽宁沈阳北陵 为东北地区职业流行病学学习班主讲 5月 上海 为华东地区为职业流行病学习班有美国学者主讲;韩讲授有关多元统计方法，在职业流行病学研究上的应用部分 7月 山东青岛 为化工部的职业流行病学学习班； 8月 甘肃兰州 为西北地区的职业流行病学学习班 主讲职业流行病学方法 910月 江苏苏州 举办的江苏省的职业流行病学学习班主讲职业流行病学方法 10月 安徽合肥 为在合肥举办的安徽省的职业流行病学学习班主讲职业流行病学方法 1112月 初在长沙、由湖南省劳动卫生研究所主办的为中南地区的
9、职业流行病学学习班主讲职业流行病学方法,北京,兰州,沈阳,上海,青岛,淮南,苏州,长沙,1984年 在全国各地举办培训班,1990年7月，在秦皇岛市海员基地，召开了第一届职业流行病学大会，百余人参加，大会选出韩向午教授为组长，袁聚祥为秘书，挂靠单位华北煤炭医学院； 第一届、第二届、第三届职业病流行病学学组组长，由韩教授连任； 2001年 第七届劳动卫生职业病学会上,职业病流行病学学组工作由袁聚祥教授接任，学组继续挂靠华北煤炭医学院。,20世纪90年代,中华预防医学会劳动卫生与职业病学会职业流行病学学组成 立暨学术交流会 1990年7月于秦皇岛,进入21世纪,2007年4月2324日 由华北煤炭
10、医学院主办，香港中文大学承办“职业流行病学学术交流会”。中华预防医学会劳动卫生与职业病学学会任命袁聚祥教授为第四届职业流行病学学组学组组长，徐应军教授为学组成员。,香港中文大学公共卫生学院院长葛菲雪教授致欢迎词,职业流行病学学组组长、华北煤炭医学院院长袁聚祥教授致开幕词,中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所，研究员，博士导师、WHO 职业卫生合作中心（北京）主任，IPCS/WHO 危险度评价咨询专家 郑玉新主持开幕式,会上气愤活跃，有问有答，讨论热烈。与会人员认为是一次高水平的学术交流会,煤矿尘肺防治效果的流行病学评价(本课题由国家自然科学基金资助) 李克 1988 【导师】 韩向午 李铁
11、生 煤矿期尘肺的调查分析及流行趋势的预测(本课题由国家自然科学基金资助) 刘玲 1988 【导师】 韩向午 李铁生 煤工尘肺的预测及其方法研究 张抚顺 1991【导师】韩向午 铁和煤炭两个单位尘肺结核的预后分析 张志坤 1995 【导师】 韩向午 胡丕烈 张庆琨 李庆友 煤工尘肺生命质量评价量表的建立 葛兰 1993【导师】 韩向午 赵伯阳 袁聚祥,韩向午教授煤工尘肺研究,汞锰及苯系物神经行为效应特征的职业流行病学研究 郑玉新 1992 【导师】 韩向午 梁友信 陈自强 煤工尘肺患者生命质量评价及其影响因素的研究 李君 1993 【导师】 韩向午 赵伯阳 袁聚祥 煤矿与铁矿脱尘后尘肺的流行病学
12、分析 高艳华 1994 【导师】 韩向午 胡丕烈 李庆友 袁聚祥 煤矿与铁矿进行性大块纤维尘肺及其分型的流行病学研究 潘建新 1994 【导师】 韩向午 胡丕烈 李庆友 袁聚祥,韩向午教授煤工尘肺研究,袁聚祥 教授 主要从事煤工尘肺流行病学研究，包括煤工尘肺的发病因素、流行规律，防制策略。 1995年之后通过对幽门螺杆菌感染优势菌株的基因型分布和比较的研究发现，胃癌的发病强度与携带CagA基因幽门螺杆菌感染有关，据此，首次提出不同地区矿工胃癌流行的强度与携带CagA基因幽门螺杆菌感染有关的观点。受到了国内同行的重视。,袁教授 目前承担主要课题 不同煤矿尘肺结核和当地非职业人群基因型分布比较和防
13、治研究，国家科技攻关计划 2005-2007。 高危职业危害监测预警关键技术研究粉尘职业危害综合防治策略研究,国家十一五科技支撑计划2006-2008 。 煤矿工人幽门螺杆菌感染致胃癌的机理研究,国家重点实验室课题 2009-2010。 自噬在矽肺纤维化作用机制的研究，河北省自然科学基金，2010-2012,煤矿工人上消化道疾病与Hp感染及有关危险因素的研究 刘改芬 2000 【导师】 袁聚祥 关凤信 张建中 煤矿工人幽门螺旋杆菌感染的流行病学研究 范红敏 2000 【导师】 任爱国 吴寿岭 张建中 农村居民家庭幽门螺杆菌感染的血清流行病学调查 张璟 2001 【导师】 袁聚祥 徐应军 农村居
14、民幽门螺杆菌感染的血清流行病学调查 赵维艳 2002 【导师】袁聚祥 徐应军 马立人 幽门螺杆菌免疫奶羊的实验研究 张天哲 2003 【导师】 袁聚祥徐应军 马立人 幽门螺杆菌免疫奶羊的实验研究 张小平 2004 【导师】 袁聚祥徐应军 马立人,袁聚祥 教授,袁聚祥 教授,7.甲醛暴露工人的生物标志物研究 于立群 2004 【导师】袁聚祥 何凤生 郑玉新 8.唐山地区汉族成人 NRAMP1 基因多态性与肺结核关系的研究 安雅臣 2005【导师】袁聚祥 冯福民 徐应军 9.HLA-DRB1*、DRQ1*基因多态性与尘肺合并肺结核相关性研究 李浩亭2006【导师】 袁聚祥 冯福民 10.TNF-基
15、因多态性与尘肺合并结核易感性的关系研究 王 卓 2007 【导师】袁聚祥 冯福民 11.两个煤矿结核分枝杆菌基因型分析 邓小娟 2007【导师】 袁聚祥 冯福民 12.中国煤矿尘肺病防治现状典型调查分析 马骏 2008 【导师】袁聚祥 教授,袁聚祥 教授,13.煤工尘肺氧化损伤相关指标的筛检及价值研究 邱红燕 2008 【导师】袁聚祥 范红敏 14.某煤矿煤工尘肺流行与控制现状研究 任京雪 2008【导师】袁聚祥范红敏 15.三个煤矿尘肺合并结核流行与控制现状研究 隋宏 2008 【导师】袁聚祥 范红敏 16.煤矿与金矿生产性粉尘控制措施现状的比较 崔炜 2009 【导师】袁聚祥 范红敏 17
16、.五个煤炭企业粉尘管理现状的调查研究 高雯 2009 【导师】袁聚祥 范红敏 18.粉尘作业人员粉尘危害意识现状及其干预效果评价 苏圣妍 2009 【导师】袁聚祥 范红敏,袁聚祥 教授,四个国有煤矿尘肺合并结核控制现状及对策研究 赵嘉兴 2010 【导师】袁聚祥 范红敏 某矿煤工尘肺患者结核病健康教育效果评价 赵露薇 2010 【导师】袁聚祥 范红敏 煤矿工人COX-2表达水平与幽门螺杆菌感染致胃癌机理研究 李利伟 2011 【导师】袁聚祥 范红敏 煤矿工人核因子表达水平与幽门螺杆菌感染致胃癌机理研究 李利伟 2011 【导师】袁聚祥 范红敏,煤医与职业流行病学,“植根煤炭 ，造福矿工” 我院
17、的职业流行病学，经过几代人的努力为我校办学特色和人才培养提供了重要的基础和技术支撑,成为我校的一面旗帜。,第二节 职业流行病学在职业卫生 工作中的作用,职业流行病学在职业卫生 工作中的作用,一、探索病因 二、职业人群的健康监护1.职业人群的健康检查2.职业人群中高危人群的调查和保护3.职业暴露及其有关疾病的监护4.疾病筛查 三、厂矿卫生评价 四、预防措施效果鉴定 五、确定正常值和容许接触水平 六、其他,一、探索病因,探索病因是职业流行病学应用的核心。,一、探索病因,目前已知的职业性致癌因子，大多数都是先由流行病学调查发现，而后又由流行病学研究证实。 如CaSe RAM (1954)收集了21个
18、英国化工厂雇用的工人名单，按工人是否暴露-萘胺、-萘胺、联苯胺、苯胺或其他染料中间体分组，再调查这些工人中膀胱癌死亡率，和其他工作人员膀胱癌死亡率比较，发现了联苯胺和-萘胺的致癌性。,一、探索病因,氯乙烯在工业上应用已有数十年的历史，当初曾认为其毒性很低，危害不大。 上世纪60年代有人报道一些肢端溶骨症，认为与清洗氯乙烯聚合釜的作业有关； 70年代初，动物实验发现氯乙烯有致癌性； 不久在氯乙烯暴露的工人中发现肝血管肉瘤； 最后经大规摸流行病学调查证实氯乙烯为对人致癌物。,一 、探索病因,近年来，由于积极开展职业中毒预防工作。,这些危害都是非特异的，常常是多种因素作用的结果，要找出其中的因果关系
19、，必须运用流行病学方法,二、职业人群的健康监护,1.职业人群的健康检查 2.职业人群中高危人群的调查和保护 3.职业暴露及其有关疾病的监护 4.疾病筛检,职业人群的健康检查是健康监护的基础。可定期进行，也可对某些重点人群按不同要求进行，如45岁以上中年人、接尘工人。,1.职业人群的健康检查,找出易患某种疾病的人 (如冠心病，心血管疾病等)； 找出某些慢性病或可以矫治的疾病 (如矽肺、缺铁性贫血、高血压、糖尿病等）； 找出有就业禁忌症的人 (如过敏、慢性支气管炎等)； 了解职业人群中各种不良卫生习惯和行为。根据健康检查的结果采取相应的预防措施，或将有健康问题的人调到较安全的工作岗位。,职业人群健
20、康检查的目的,某些人在暴露于某些职业因素时，由于本身内在或外在因素的作用，出现的反应比一般人强，这些敏感性强的人称之为高危人群。 正常人与高危人群对外界有害因素的反应均随作用强度加大而增加，但二者反应的速度与严重程度不同。 要检出职业人群中这一部分敏感的个体，要估计哪些危害因素对什么人出现危害，其百分比是多少?分布的特点是什么?就必须用流行病学方法进行调查。,2.职业人群中高危人群的调查和保护,通常用描述流行病学来探索可能的职业危害。 如某车间职业人群中某种疾病突然增加，则提示该车间可能有某种危害职业因素存在。,3.职业暴露及其有关疾病的监护,这种情况下要调查 调查作业环境中有毒物质含量以及人
21、群体内有毒物质或其代谢产物等； 调查与职业暴露有关的疾病发生情况，对暴露具有远期效应的职业人群，追踪调查，评估职业危害因素的危险度。,3.职业暴露及其有关疾病的监护,疾病筛检是职业人群健康监护的一种方法，目的是早期发现某些慢性职业病或职业多发病以及危害因素，以便及早采取防治措施。 如对厂矿接尘工人拍摄胸片确定是否有矽肺。,4.疾病筛检,三、厂矿卫生工作评价,厂矿卫生工作涉及职业卫生管理和卫生服务两个方面。 卫生管理通常包括计划、组织指导、资源(人力、财力、技术)分配和使用； 卫生服务内容包括服务目标、布局、服务制度、质量以及防治效果等。,流行病学在卫生管理和卫生服务中起的作用,1.提供厂矿职业
22、人群的人口统计学特征及各类职业人群的健康状况信息。如伤亡事故出现率、发病率、死亡率、患病率，人群健康素质、残疾情况以及需要职业监护的对象等； 2.提供群体健康效应的动态变化资料。如哪些疾病的危害上升 (即超常出现)?哪些疾病在下降?,三、厂矿卫生工作评价,3.提供影响职业人群健康的危险因素及其危险大小、人群中暴露的比例造成的损失； 4.提供厂矿的卫生设施服务效益以及职业因素监测、人群健康监测信息或存在的其它问题。,四、预防措施效果鉴定,采用现场实验流行病学方法研究预防措施的效果。,四、预防措施效果鉴定,由于现场实验流行病学多采用“类实验”方法，也就是指有处理、有测定指标和实验单位，但不必用随机
23、化建立各对比组的干预实验研究。,五、确定正常值和容许接触水平,确定一种物质的容许接触水平，WHO采取“两步法”政策： 第一步 先订出一个国际上公认的以健康为目标的职业接触限值，此限值主要以科学资料为依据； 第二步 各国政府根据自己的条件再订出一个执行的限值，提出各国的卫生标准。 这是因为各个国家具有不同气候条件、民族特点、生活饮食习惯，所以必须用流行病学方法，较详细地研究患病率、疾病的严重程度与接触职业因素强度间的关系，并推断出本国的容许接触水平。,六、其他方面的应用,职业流行病学尚可用于全国范围或者某个系统的职业病发病率和死亡率统计、职业危害鉴定以及确定两种现象之间的暴露-反应关系等。,六、
24、其他方面的应用,国外有利用流行病学分析结果估算职业损害的赔偿问题。 如某些职业暴露所致的疾病与自然发生的疾病，在病理学方面无法区分时，是否应获赔偿，则可用流行病学调查结果，计算其归因危险度百分比。,暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。 暴露人群的病例中有多大比例是由暴露引起的。,六、其他方面的应用,美国规定暴露核试验后放射性降尘造成的损害， 归因危险度大于50，可获完全性赔偿； 归因危险度1050，可获1050的赔偿； 小于10者则无赔偿。,第三节 职业流行病学的研究步骤,职业流行病学的研究步骤,一、选题 二、确定研究的类型 三、立题（理论设计） 四、课题设计（专业
25、技术设计实施方案） 五、调查质量控制 六、资料分析,一、选 题,第一步 提出问题 提出问题的渠道是多方面的，可以是职业医学实践中发现的问题，可以是对某种新化学物质的健康效应探讨，或是制定卫生标准等。 例如研究“矽尘或矽肺与肺癌的病因学关系”就是医学卫生实践中发现的。这个问题涉及到接尘工人的健康和矽肺患者的病情转化问题。,一、选 题,第二步 了解该问题的研究现状 查阅文献，了解过去有没有人研究过？研究的深度广度，解决了哪些问题，还存在什么问题。 通过文献了解到这个问题已经有20多个国家从实验室到现场研究了半个多世纪，但研究结果始终不一致。1986年国际癌症中心（IARC）认为游离SiO2对实验动
26、物的致癌性有足够的证据，对人类致癌性的流行病学证据尚显不足。（1996年IARC宣布游离SiO2为人类致癌物）。,一、选 题,流行病学研究结果不一致的原因： 研究的样本量少或样本的代表性有问题； 没有工业卫生监测信息以及反映矽尘暴露水平的资料； 没有排除其他已知致癌物的混杂作用，如砷、镍、石棉、放射性氡、多环芳烃化合物以及吸烟。,二、确定研究的类型,以矽尘或矽肺与肺癌的因果关系研究为例： 不可能选择随机对照双盲的形式（医德问题） 肺癌的潜伏期很长，研究周期长，经费和人力都会存在问题，可采用历史性队列研究。 研究对象的矽尘暴露史至少应有1020年，基本资料应该完整。,二、确定研究的类型,历史性队
27、列研究仍难以得到完满的结论历史性队列研究只能就已发病者分析，不能保证未发病者今后不发生肺癌，因此必须再进行前瞻性队列研究，但又使研究周期大大延长，增加了研究的困难。 这类研究可采用巢式病例对照研究,三、立题,一旦所选定的课题和研究类型确定，就可以 用简洁的文字表述题目 根据所掌握的资料提出合理的假说 选择可以证实假说的观测指标,三、立题,（一）合理的假说 采用Mill准则 （二）观察指标的选择 如“矽尘或矽肺与肺癌的因果关系研究”，关键的指标应该是矽尘的暴露指数以及矽肺与肺癌的正确判断。 要求所选厂矿历史上保存有这一类指标的基本资料，如定期定点的测尘资料、定期对粉尘暴露工人拍胸片、体检资料以及
28、肺癌的医学检查资料等。此外还必须排除其他混杂因素的干扰。,四、课题设计,提出课题的具体技术实施方案通常包括两部分 （一）统计学设计方案 以数理统计学理论技术对研究的对象和内容作出合理的安排，以便对研究结果或数据能进行有效的统计分析，用最少的样本量获得最优的结论。 （二）专业技术设计实施方案 是为了验证提出的假设而拟定的具体技术实施方案，一般分为： 实验室研究方案 临床研究方案 环境监测方案 流行病学现场调查方案,1.实验室研究方案,通常使用动物实验或某些实验室研究手段来验证提出的假说。 为了验证游离SiO2的致癌性，可选择不同品系的动物、采用不同途径、不同染毒时间及不同水平的SiO2实验室研究
29、。 国际癌症中心（IARC）专家委员会根据众多的实验结果认为有“足够”的资料证明SiO2对动物的致癌性，这个步骤不用重复。,2.临床研究方案,目的是解决对职业病的认识。从临床角度探索病因和危险因素，阐明疾病发生、发展的过程和机理，并探索或评价新的诊断检查方法，观察防治措施的效果。 矽尘和矽肺与肺癌关系可采用历史性队列研究和病例对照研究，矽肺和肺癌是各厂矿已经确诊的病例，因此其临床研究目的只是解决各个厂矿诊断的可靠性和一致性问题，以及有否漏诊，为此拟定一个X线胸片评片的研究方案，以解决对矽肺的认识和漏诊问题。,3.环境监测方案,针对所研究的内容提出监测目的、监测地点、监测时间（一次性监测、周期性
30、或持续性监测）采样手段以及样品分析方法，此外尚需了解厂矿生产工艺和作业环境的变革以及防护措施等。,4.职业流行病学现场调查方案,（1）研究对象的选择 （2）资料收集,（1）研究对象的选择,队列研究对象需具备的条件： 有足够的、能代表总体的样本量； 有足够长的起止暴露时间，以便研究人群中疾病能发生； 有完整的人口统计学资料、生命状态（在职、调离、退休、死亡）变动资料、工种变动资料以及医疗保健资料； 有历史暴露资料，以便估算暴露水平； 最理想的队列是只暴露于一个要研究的因子，尽可能减少干扰。,（1）研究对象的选择,病例与对照的选择： 病例的选择 通常病例有三种类型：发病、患病和死亡病例。其中发病病
31、例被优先选用。 对照的选择 对照的来源多数情况下选自普通人群和医院病人；某些情况下也可选用邻居、病例的同事或亲属。 匹配和过度匹配,（2）资料的收集,反映职业人群健康效应的资料,1）反映职业人群健康效应的资料, 劳动环境中有害因素及其含量的资料 生产过程中的有害因素（化学的、物理的和生物的） 劳动过程中的有害因素（劳动组织安排不当、劳动强度过大、不良体位及视力紧张等。） 劳动环境中的有害因素（与一般卫生条件和卫生技术措施不良有关的有害因素，厂房矮小狭窄，采光照明不足，通风不良等。 ）,1）反映职业人群健康效应的资料,职业有害因素往往是多因素联合作用。调查时要分析复杂的污染环境，找出最有病因学意
32、义的作业地带工人为调查对象。 采集空气中有害物质样品进行测定时，要注意采样点和采样时间的代表性，使测定结果能反映作业人员不同劳动条件下的暴露水平。,1）反映职业人群健康效应的资料,人体负荷资料 指有害物质摄入机体后分布于各器官、组织的负荷量。有害物质在体内的负荷是健康效应发生的基础，当负荷量超过机体的耐受程度时，就会引起不良反应。 通常选择某些生物样品测定来反映机体的负荷情况。如尿、指甲、头发、耵聍等非伤害性的生物组织。,1）反映职业人群健康效应的资料,体内负荷的测量适合于某些体内有蓄积倾向的物质，这些物质化学性质稳定，代谢较少，以原始形态保存于器官、组织中。例如重金属化合物，有机化合物中的D
33、DT、甲基汞等。 体内易于代谢、分解和体内无蓄积者，可通过测定其代谢产物间接反映该种物质的体内负荷水平。比如对硫磷在体内代谢后，分解产物为对硝基酚，测定尿液中的对硝基酚含量可间接反映体内对硫磷的负荷状况。,1）反映职业人群健康效应的资料,职业人群的健康效应资料 可以通过体格检查、医疗记录和询问调查来收集疾病的发病率、患病率和死亡率。 发病率一般使用年发病率，可以来反映疾病流行的动态变化。可以确定同一时期的不同人群间或同一群体不同时间内与某个致病因素之间的关系，是否有不同的发病机率。,1）反映职业人群健康效应的资料,患病率只适用于慢性病的调查，在一定程度上，该指标可以反映厂矿的医疗保健水平。 两
34、个工厂的发病率相同，某厂患病者治疗及时、医疗设施及技术较高，一些患者可以迅速恢复，调查时患病率就较低。 某病若治疗得当延长了生命，患病率也会增加，反之患病率减少，所以患病率不能反映疾病的发病机率。,1）反映职业人群健康效应的资料,一般来说患病率用于病因学研究的价值较小，但对某些慢性病，如肺结核、某些慢性职业中毒、心血管病几乎得不到准确的发病率资料，此时采用患病率有较大的价值。 对于某些发病率非常低的疾病，如某些肿瘤等，因所需样本量非常大，调查人数过多，对这些疾病的判断就应该采用死亡率。,2）反映基本背景情况的资料, 人口资料：人口总数、年龄、性别、车间、工种、分组人数、种族、籍贯、家属情况等。
35、人口资料是计算各种“率”的分母。 地理气象资料：厂矿位置、方向、矿山的地址结构、水源卫生状况、气温、湿度、长年主风向。 生产工艺过程以及卫生防护措施 医疗卫生保健条件 经济、文化生活习惯 其他有关资料,资料收集方法,资料的收集：很大程度上取决于现场及资料的来源。 走访调查 电话询问 函询调查 摘录原始登记材料 多数大型厂矿都设置有人事档案、职工花名册、安全劳资纪录，有些还有医疗保健纪录或体检资料或尘肺纪录、监测记录，这类原始纪录，是进行流行病学调查时最好的资料来源。,第四节 职业流行病学研究的真实性,在职业流行病学研究中,不论用何种研究方法,都必须考虑研究结果的真实性。 真实性包括两个方面：内
36、在真实性和外在真实性。,职业流行病学研究的真实性,内在真实性 表示研究结果本身的可靠程度，它只适用于所观察的某特定人群的特定状况，而不必外推到其他人群。 外在真实性 表示结果按时间、空间和职业群体外推并具有普遍意义。普遍性需要有一定的前提条件，即所研究的人群与外推的人群具有可比性。,例如研究结果发现某锡矿砷含量高，作业工人的肺癌发病率高，如果排除了各种干扰因素与系统误差的，该结果具有内在真实性。 如果依照上述结果推论，凡砷含量高的锡矿作业工人，其肺癌的发病率会普遍升高，则该结果具有了外在真实性。,一、内在真实性,在职业流行病学研究的整个过程中，由于各种因素的影响，所得结果与真实的情形常会存在差
37、异，有时还可能出现错误的结论，这些差异主要由随机误差和偏倚引起。,一、内在真实性,随机误差 来源于抽样所致的变异，随机误差是不能被消除的，但通过适当的研究设计可减轻其影响，而且一般能用统计学方法来解决。 偏倚 是指在整个研究过程中可能出现的系统误差，它是可以避免的，虽然在许多研究中很难确定偏倚的大小和方向，但了解偏倚，在研究中尽可能减少和避免偏倚的产生，对确保研究结果的真实性是非常必要的。,（一）内在真实性的分类,1.选择的真实性 指所选择研究对象的真实程度与代表性。随机选择研究对象，使选入对象和非选入对象的某些特征不存在系统性差异。,（一）内在真实性的分类,如果要比较在矿山井下采矿作业工人与
38、井上机械修理工人的支气管炎患病率，就会有三方面的因素影响其选择的真实性。 (1)根据就业前禁忌症和作业健康要求，对患支气管炎的工人不宜安排井下粉尘作业，工人知道粉尘作业对支气管炎有害，而申请从事其它种类的工作。 (2)井下粉尘作业期间，支气管炎工人因为健康的缘故而不得不调离粉尘作业。,（一）内在真实性的分类,(3)井下采矿作业工人体力劳动重，而且粉尘危害大，在调查期间，同样严重的支气管炎在井下采矿作业工人中的因病缺勤率会比井上机械修理工高。 由于上述情况，选择偏倚降低了井下采矿作业工人中患支气管炎的真实性，故井下采矿作业对支气管炎的影响可能完全或部分地被掩盖。,（一）内在真实性的分类,又如，研
39、究某国营煤矿与集体小煤窑工人矽肺发病率，结果发现国营煤矿发病率远远高于小煤窑。进一步调查发现，小煤窑工人经常轮换，也不经常体检，所以很少发现矽肺病人。选择这样的研究对象不能代表煤尘暴露与矽肺发病的真正特点。,（一）内在真实性的分类,2.信息的真实性 是收集资料过程中，由于资料来源、收集方式和方法不同造成的。 如果收集到的资料的不准确程度是对称的，资料对真实性影响较小，但影响研究的敏感性，暴露与效应的因果联系强度会因此而降低。,（一）内在真实性的分类,如在肺癌的病例对照研究中，对因肺癌死亡者和因其它疾病死亡者的吸烟史调查，两组均靠询问死者亲属获得，如果所获得的资料均不准确，就属于不准确但平行对称
40、的资料。 如果在某种调查中，一组调查本人，另一组调查其亲属，获得的资料准确度不一，则这种不对称又不准确的资料对真实性影响较大。,（一）内在真实性的分类,在病例对照研究的调查过程中，信息的真实性还易受回忆偏倚的影响，该偏倚是指两组人群在回忆过去的暴露史时，其完整性与准确性存在系统误差而引起的偏倚。 通常病例组由于已经患病，而以往进行过体检，所以患者对过去的暴露经历易于回忆；对照组由于对过去的暴露经历未予注意从而难以回忆。,（一）内在真实性的分类,3.对比的真实性 对比的真实性是指排除混杂因子的影响后，使各组之间具有可比性。 例如在研究肺癌发病是否与砷的影响有关时，对照组除砷因素之外，其它所有因素
41、，如吸烟、年龄分布、性别、生活环境及习惯等方面都应与暴露组相似。,(二)内在真实性的控制,1.选择偏倚的控制 选择偏倚应在研究的设计阶段就加以避免。一旦选择偏倚产生，就难以在资料处理中对其进行限制和校正。,(二)内在真实性的控制,例如，在接尘工人矽尘或矽肺与肺癌关系的研究中，需要调查不接尘、接尘和矽肺三种人群的肺癌发病情况，如果选用其它工厂的人群作对照，而不是选用同一矿山的工人，则很可能会因各种条件、环境、习惯等因素的不一致而造成选择偏倚,(二)内在真实性的控制,在病例对照研究中，可选用多个对照组，其中应有一个对照组属一般人群，将不同对照组的所得结果进行比较，以判断选择偏倚存在与否。 若各对照
42、组结果差异不大，则表明无选择偏倚的可能。反之，则提示选择偏倚可能存在。,(二)内在真实性的控制,2.信息偏倚的控制 在病例对照研究的调查中，为了避免两组人群对过去的回忆不一致而产生回忆偏倚： 在临床的病例对照研究中，对照组选自同一医院患其它类型疾病的患者，而不以健康人作为对照，以确保两组人员对过去的暴露经历有相同的回忆能力。 在职业卫生的病例对照研究中，常不以患其它疾病的人作对照，而以可比的健康工人作对照，可以减少信息偏倚。,(二)内在真实性的控制,信息偏倚的控制方法： (1)统一的测量方法、实验条件、应用仪器、资料的项目与收集方法。 (2)统一诊断标准与诊断水平。 (3)尽可能选择有完整历史
43、记录的资料作为研究的基本条件。 (4)采用“盲法”来收集资料。 (5)减少失访率，失访率最高不应超过10%。 (6)避免调查者的主观偏见。在调查提问时，应尽量选用固定式句型提问，以减少调查过程中的主观偏见。,(二)内在真实性的控制,3.混杂偏倚的控制 (1)随机分组在动物实验中常用，在职业流行病学研究中很少应用； (2)对潜在性混杂因素采用“限定”研究对象或范围的办法。如对职业性肺癌的研究只限定于50岁以上的人群； (3)对研究对象进行匹配； (4)分层分析法； (5)多变量分析法。,二、研究结果的外在真实性,当一个具有内在真实性的研究结果被外推到其他人群时，可能会是错误的，这是由于“外部偏倚
44、”所致。 外部偏倚是由于外推的特定人群不一致而产生的，它降低了研究结果的代表性。 职业流行病学是反映暴露人群与疾病之间的某种因果联系，以及病因、发病机理等问题。如果将研究结果外推时具有足够的科学依据，结论更有价值。,三、研究结果的真实性判断,1.假阳性结果产生假阳性结果的最常见原因是对比偏倚、信息偏倚和混杂因素。 对比偏倚所致的假阳性结果常是因为对照组太“健康”。 在调查中当病例组的回忆好于对照组时，就会由于回忆偏倚引起假阳性结果。,三、研究结果的真实性判断,混杂因素所引起的假阳性结果会受样本量大小的影响。 在大样本的研究中，一个具有弱小差异的因素很可能具有统计学意义； 在小样本的研究中，必须
45、是具有很大差异的因素，才可能具有统计学意义。,三、研究结果的真实性判断,在某个暴露和对照各为1000人的研究中，RR为1.5时便有统计学意义 (P0.01)，而在暴露和对照分别为50人的研究中，则RR为11时，才具有统计学意义。 大样本研究中注重RR值（或OR值）的大小比统计学意义更为重要。 小样本研究中，RR值（或OR值）的大小受机率的偶然变动影响较大，则以注重统计学意义更为重要。,三、研究结果的真实性判断,2.假阴性结果 在职业医学中，人们常需要确定某些有害暴露因素的无作用水平，所以阴性研究结果与阳性研究结果的评价都具有同等的重要性。这就需要对真正的阴性结果与假阴性结果进行区分。,三、研究
46、结果的真实性判断,一个有意义的阴性结果必须符合三个条件： 1.研究的样本量要大 因为从小样本得出的阴性结果是没有太大意义的。 2.研究方法和仪器应敏感 如应用不敏感的方法和仪器测定，可能有掩盖真正联系的倾向，所得到的研究结果是真的阴性还是被掩盖了的阳性难以确定。 3.研究的暴露资料应完善,三、研究结果的真实性判断,如果将那些暴露时间短、暴露强度低的工人选入非暴露组，以求得足够的样本量，这样会降低研究的敏感性而造成假阴性结果。校正办法是对暴露人群进行暴露剂量-反应关系的研究。 对潜伏期较长的职业性肿瘤，如果随访时间太短，也会出现假阴性结果。这种误差是不能通过统计学处理来解决的，也不能用增大样本数来克服。 假阴性研究结果也受随机误差的影响。随机误差可使暴露的效应被俺盖或削弱，可降低组间存在的差异。,职业危害因素病因联系的 现场调查中的几个问题,（一）发病年龄与死亡年龄 暴露于职业危害的工人发生特定肿瘤的年龄比一般人群提前510年。 （二）剂量-反应关系,职业危害因素病因联系的 现场调查中的几个问题,（三）吸烟与职业有害物质的联合作用,职业危害因素病因联系的 现场调查中的几个问题,（四）一种职业危害多种致病作用 自报道氯乙烯引起肝血管肉瘤以来，国内外做了大量的流行病学研究，发现氯乙烯还能引起其他消化系统的肿瘤，脑和中枢神经系统肿瘤以及呼吸系统肿瘤的发生。,
