1、- 1 -亲爱的朋友：真诚感谢您在繁忙的工作之余参与此次问卷调查。该问卷主要涉及近期情绪及健康状况调查。旨在通过该项调查，了解北京地区白领阶层综合压力应对情况。希望您能将真实的感受如实反映出来，以便我们能够为您提供科学、真实、客观的反馈信息。此次调查为不记名问卷，请您将除姓名以外的基本信息填写清楚，便于我们统计工作的有效开展。资料填写完毕后，请您于 5 日内将调查资料回发到我的邮箱。如果您希望获得有关自身综合情况的具体反馈信息，请完好保留原始数据，30 日之内可以通过邮件同我联系，届时我将帮助您解答相关数据信息。我的联系方式：再次向所有参与问卷调查的朋友们致以诚挚地感谢！愿你们的人生如似锦繁花
2、，时时绽放美好。心灵如清泉涌动，常常流淌幸福。您真诚的朋友2009 年 07 月 10 日- 2 -自我评定情绪量表（1）姓名（略） 性别 年龄 文化 职业 编号日期 第 次评定 填表注意事项：下面有 20 条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后根据您最近一星期的实际情况将右侧方格内相对应的数字涂成红色，数字数值分别表示：很少有；有时有；大部分时间有；绝大多数时间有。序号 题 目很少有有时有大 时部 间分 有时 间 有绝大多数1 我感到比往常更加神经过敏和焦虑 1 2 3 42 我无缘无故感到担心 1 2 3 43 我容易心烦意乱或感到恐慌 1 2 3 44 我感到我的身体好象被分成几块
3、,支离破碎 1 2 3 45 我感到事事都很顺利,不会有倒霉的事情发生 4 3 2 16 我的四肢抖动和震颤 1 2 3 47 我因头痛、颈痛和背痛而烦恼 1 2 3 48 我感到无力且容易疲劳 1 2 3 49 我感到很平静，能安静坐下来 4 3 2 110 我感到我的心跳较快 1 2 3 411 我因阵阵眩晕而不舒服 1 2 3 412 我有阵阵要昏倒的感觉 1 2 3 413 我呼吸时进气和出气都不费力 4 3 2 114 我的手指和脚趾感到麻木和刺痛 1 2 3 415 我因胃痛和消化不良所苦恼 1 2 3 416 我必须时常排尿 1 2 3 417 我的手总是温暖而干燥 4 3 2
4、118 我觉得脸发烧发红 1 2 3 419 我容易入睡、晚上休息很好 4 3 2 120 我做恶梦 1 2 3 4- 3 -备注： 总分：自我评定情绪量表（2）姓名（略） 性别 年龄 文化 职业 编号日期 第 次评定 填表注意事项：下面有 20 条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后根据您最近一星期的实际情况将右侧方格内相对应的数字涂成红色，数字数值分别表示：没有或很少时间；小部分时间；相当多时间；绝大多部分或全部时间。序号题 目没 很有 少或 时者 间小部分时间相当多时间绝 者大 全部 部分 时或 间1 我觉得闷闷不乐,情绪低沉 1 2 3 42 我觉得一天之中早晨最好 433 2
5、13 我一阵阵哭出来或觉得想哭 1 2 3 44 我晚上睡眠不好 1 2 3 45 我吃得跟平常一样多 4 3 2 16 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快 4 3 2 17 我发觉我的体重在下降 1 2 3 48 我有便秘的苦恼 1 2 3 49 我心跳比平时快 1 2 3 410 我无缘无故地感到疲乏 1 2 3 411 我的头脑跟平常一样清楚 4 3 2 112 我觉得经常做的事情并没有困难 4 3 2 113 我觉得不安而平静不下来 1 2 3 414 我对将来抱有希望 4 3 2 115 我比平常容易生气激动 1 2 3 416 我觉得作出决定是容易的 4 3 2 117 我觉得自
6、己是个有用的人,有人需要我 4 3 2 118 我的生活过得很有意思 4 3 2 119 我认为如果我死了别人会生活得好些 1 2 3 420 平常感兴趣的事我仍然感兴趣 4 3 2 1- 4 -备注： 总分：健康自评量表指导语：以下表格中列出了有些人可能有的病痛或问题,请仔细阅读每一条,根据最近一星期以内下列问题影响您或使您感到苦恼的程度,从右侧方格内选择一个您认为合适程度的数字,涂成红色。注意请不要漏掉问题。举例：下列问题对你影响如何？序号 题目 从无 轻度 中度 偏重 严重1 头痛 0 1 2 3 4序号 题目 从无 轻度 中度 偏重 严重1 头痛 0 1 2 3 42 神经过敏,心中不
7、踏实 0 1 2 3 43 头脑中有不必要的想法或字句盘旋 0 1 2 3 44 头昏或昏倒 0 1 2 3 45 对异性的兴趣减退 0 1 2 3 46 对旁人责备求全 0 1 2 3 47 感到别人能控制您的思想 0 1 2 3 48 责怪别人制造麻烦 0 1 2 3 49 忘性大 0 1 2 3 410 担心自己的衣饰整齐或仪态的端正 0 1 2 3 411 容易烦恼和激动 0 1 2 3 412 胸痛 0 1 2 3 413 害怕空旷的场所或街道 0 1 2 3 414 感到自己的精力下降,活动减退 0 1 2 3 415 想结束自己的生命 0 1 2 3 416 听到旁人听不到的声音
8、 0 1 2 3 417 发抖 0 1 2 3 418 感到大多数人都不可信任 0 1 2 3 419 胃口不好 0 1 2 3 420 容易哭泣 0 1 2 3 421 同异性相处时感到害羞不自在 0 1 2 3 422 感到受骗,中了圈套或有人想抓住您 0 1 2 3 423 无缘无故地突然感到害怕 0 1 2 3 424 自己不能控制地大发脾气 0 1 2 3 425 怕单独出门 0 1 2 3 4- 5 -26 经常责备自己 0 1 2 3 427 腰痛 0 1 2 3 428 感到难以完成任务 0 1 2 3 429 感到孤独 0 1 2 3 430 感到苦闷 0 1 2 3 431
9、 过分担忧 0 1 2 3 432 对事物不感兴趣 0 1 2 3 433 感到害怕 0 1 2 3 434 您的感情容易受到伤害 0 1 2 3 435 旁人能知道您的私下想法 0 1 2 3 436 感到别人不理解您,不同情您 0 1 2 3 437 感到人们对您不友好,不喜欢您 0 1 2 3 438 做事必须做得很慢以保证做得正确 0 1 2 3 439 心跳得很厉害 0 1 2 3 440 恶心或胃部不舒服 0 1 2 3 441 感到比不上他人 0 1 2 3 442 肌肉酸痛 0 1 2 3 443 感到有人在监视您，谈论您 0 1 2 3 444 难以入睡 0 1 2 3 44
10、5 做事必须反复检查 0 1 2 3 446 难以作出决定 0 1 2 3 447 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车 0 1 2 3 448 呼吸有困难 0 1 2 3 449 一阵阵发冷或发热 0 1 2 3 450 因为害怕而避开某些东西、场合或活动 0 1 2 3 451 脑子变空了 0 1 2 3 452 身体发麻或刺痛 0 1 2 3 453 喉咙有梗塞感 0 1 2 3 454 感到前途没有希望 0 1 2 3 455 不能集中注意 0 1 2 3 456 感到身体的某一部分软弱无力 0 1 2 3 457 感到紧张或容易紧张 0 1 2 3 458 感到手或脚发重 0 1 2 3
11、459 想到死亡的事 0 1 2 3 460 吃得太多 0 1 2 3 461 当别人看您或谈论您时感到不自在 0 1 2 3 462 有一些不属于您自己的想法 0 1 2 3 463 有想打人或伤害他人的冲动 0 1 2 3 464 醒得太早 0 1 2 3 465 必须反复洗手、点数 0 1 2 3 466 睡得不稳、不深 0 1 2 3 467 有想摔坏或破坏东西的想法 0 1 2 3 468 有一些别人没有的想法 0 1 2 3 4- 6 -69 感到对别人神经过敏 0 1 2 3 470 在商店或电影院等人多的地方感到不自在 0 1 2 3 471 感到任何事情都很困难 0 1 2
12、3 472 一阵阵恐惧或惊恐 0 1 2 3 473 感到公共场合吃东西很不舒服 0 1 2 3 474 经常与人争论 0 1 2 3 475 单独一人时神经很紧张 0 1 2 3 476 别人对您的成绩没有作出恰当评价 0 1 2 3 477 即使和别人在一起时也感到孤单 0 1 2 3 478 感到坐立不安心神不定 0 1 2 3 479 感到自己没什么价值 0 1 2 3 480 感到熟悉的东西变成陌生或不象真的 0 1 2 3 481 大叫或摔东西 0 1 2 3 482 害怕会在公共场合昏倒 0 1 2 3 483 感到别人想占您的便宜 0 1 2 3 484 为一些有关性的想法而很苦恼 0 1 2 3 485 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚 0 1 2 3 486 感到要很快把事情做完 0 1 2 3 487 感到自己的身体有严重问题 0 1 2 3 488 从未感到和其他人很亲近 0 1 2 3 489 感到自己有罪 0 1 2 3 490 感到自己的脑子有毛病 0 1 2 3 4
